麻醉中困難氣道的判斷與處理評(píng)價(jià)

任雄飛 周志勇

（成都八大處醫(yī)療美容醫(yī)院 麻醉科 四川 成都 610000）

在對(duì)手術(shù)患者實(shí)施麻醉的時(shí)候，由于患者的氣道結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了異常情況，操作中產(chǎn)生不良反應(yīng)或受到以往疾病的影響，而導(dǎo)致氣管很難插管，氣道受到較大的阻礙，不能順暢呼吸等，這些均屬于麻醉中的困難氣道。對(duì)于這一病癥的干預(yù)，是麻醉醫(yī)生需要應(yīng)對(duì)的必修課程，也是最具挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)臨床任務(wù)。在麻醉患者的過(guò)程中，發(fā)生困難氣道的情況并不少，這樣的狀況會(huì)造成人工通氣難以實(shí)施，可使患者短時(shí)間出現(xiàn)缺氧的問(wèn)題，造成心跳、呼吸的驟停，嚴(yán)重?fù)p傷腦部，嚴(yán)重的情況下，會(huì)發(fā)生難以挽回的結(jié)果。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]，在病亡患者中，與麻醉出現(xiàn)氣道困難且難以處理的，大概能夠占到30%，由于插管困難，暴露喉鏡超過(guò)2 次的患者，其發(fā)生缺氧的概率大概為70%，與沒(méi)有插管困難者相比要顯著更高。在麻醉病死中，由于呼吸道問(wèn)題造成這一情況的大概70%，引起的原因，主要包括插管困難、呼吸道梗阻、誤入食管，而大部分氣道困難者，可借助預(yù)先的評(píng)估來(lái)進(jìn)行科學(xué)的判斷，從而實(shí)施合理的處置[2]。本次研究對(duì)麻醉中困難氣道的患者，重點(diǎn)探討了預(yù)先判斷與有效處理的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

抽取本院2020 年8 月～2021 年11 月接收的68 例麻醉中困難氣道者進(jìn)行研究。納入的患者無(wú)精神疾?。粚?duì)本實(shí)驗(yàn)內(nèi)容了解，能配合完成本次實(shí)驗(yàn)。排除臨床資料存在缺失者；認(rèn)知存在嚴(yán)重障礙者；難以溝通者；隨訪研究依從性比較差者。本組男37 例，女31 例；最大年齡58 歲，最小32 歲。資料比較無(wú)差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 比較一般資料[n（%），（）]

表1 比較一般資料[n（%），（）]

基礎(chǔ)資料 對(duì)照組（n=34） 觀察組（n=34） t/X2 P男18 19性別0.059 0.808女16 15年齡（歲） 43.27±5.43 45.35±5.61 1.553 0.125體重（kg） 65.92±6.84 66.03±6.92 0.066 0.948受教育年限（年） 15.91±3.28 15.94±3.31 0.038 0.970 BMI（kg/m2） 26.14±4.03 25.97±4.11 0.172 0.864平均身高（cm） 164.76±4.32 164.81±4.38 0.047 0.962

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)處理，而觀察組實(shí)施針對(duì)性干預(yù)。

（1）在麻醉實(shí)施前，科學(xué)評(píng)估氣道。首先，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者的病史進(jìn)行全面了解，對(duì)一些引起氣道處理困難的因素進(jìn)行探查和分析。如患者有沒(méi)有實(shí)施手術(shù)的歷史，氣道管理有沒(méi)有存在困難史。對(duì)一些病理原因進(jìn)行分析，如患者有沒(méi)有會(huì)厭、舌太過(guò)肥大，是否伴有呼吸暫停疾病，有沒(méi)有小頜畸形等先天性異常病癥等。其次，需要對(duì)體格進(jìn)行檢查。對(duì)于面部來(lái)說(shuō)，需要查看患者張口可否大幅度進(jìn)行，門(mén)齒有無(wú)外突，舌頭是否巨，頸椎的活動(dòng)有沒(méi)有受到限制，有沒(méi)有存在病態(tài)肥胖等。對(duì)于鼻腔情況，需要檢查通氣的順暢，有沒(méi)有時(shí)常受阻，鼻中隔有無(wú)較大偏移。存在這些癥狀者，行氣管插管，若是經(jīng)鼻，需要特別慎重。對(duì)患者需測(cè)量張口度，張口最大的時(shí)候，上下門(mén)齒正常的距離為3.5cm～5.6cm，小于3cm 需要予以重視。在檢查頸部的時(shí)候，頸部后仰難以大幅度進(jìn)行，取仰臥，盡可能進(jìn)行仰頸。對(duì)頸部疾病史進(jìn)行了解，如骨折、脫位等，且手術(shù)之后，頸前存在很大的腫瘤，頸背太多的脂肪，頸部比較短、粗等。在檢查氣管、呼吸道之前，需要對(duì)患者的相應(yīng)疾病史進(jìn)行細(xì)致的了解，對(duì)于有沒(méi)有發(fā)生氣道困難進(jìn)行詢問(wèn)，對(duì)呼吸道氣管結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查，看是否存在異常，如果頸部有腫瘤（大型或血腫縱隔）會(huì)明顯壓迫氣管。

（2）麻醉前做好準(zhǔn)備。要檢查和準(zhǔn)備好相關(guān)設(shè)備，如型號(hào)不同的喉鏡片、氣管導(dǎo)管（超過(guò)兩種型號(hào)）、纖維光導(dǎo)、逆行插管器材、監(jiān)測(cè)儀等。對(duì)可疑氣道處理困難的情況，需要提前告知可能出現(xiàn)的狀況和處理方式。在進(jìn)行操作的過(guò)程中，需要有助手。在處理這一過(guò)程的時(shí)候，考慮給氧的問(wèn)題。在進(jìn)行吸氧時(shí)，開(kāi)始麻醉前，給氧采取面罩方式，在進(jìn)行插管準(zhǔn)備時(shí)，吸入氧氣，撥管后，氧可經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)行。

（3）處理措施。在術(shù)前，經(jīng)檢查明確存在氣道困難，需要將情況告知患者及家屬，醫(yī)生也需要做好應(yīng)對(duì)的措施，盡可能地防范術(shù)中發(fā)生意外。將麻醉的具體事項(xiàng)向患者詳細(xì)講解，若發(fā)生異常，醫(yī)生需要及時(shí)進(jìn)行處理，患者需要與醫(yī)生做好配合。在進(jìn)行氣管插管時(shí)，需要助理人員一起協(xié)作進(jìn)行，且需要注意插管前，要實(shí)施面罩供氧，插管拔出后，及時(shí)予以供氧。插管的時(shí)候，要注意患者的自主呼吸，維持其清醒，依據(jù)實(shí)際情況，來(lái)針對(duì)性處理，如果發(fā)生異常的狀況，患者的呼吸出現(xiàn)困難，或者意識(shí)發(fā)生不清，相關(guān)操作需要停止，用面罩為患者馬上進(jìn)行供氧。

1.3 指標(biāo)觀察

觀察兩組有效通氣情況、病死情況[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組的有效通氣情況要更高（P＜0.05），而病死情況，要比對(duì)照組優(yōu)，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組有效通氣及死亡情況[n（%）]

3 討論

在臨床麻醉當(dāng)中，發(fā)生困難氣道管理，會(huì)造成較為嚴(yán)重的后果，是麻醉學(xué)一直重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。這項(xiàng)任務(wù)對(duì)麻醉醫(yī)師來(lái)說(shuō)，有著較大的挑戰(zhàn)性，但必須予以攻克[4]。引發(fā)困難氣道的因素比較多，其中氣道結(jié)構(gòu)異常是最為多見(jiàn)的，若是患者存在張口困難、聲門(mén)隱蔽病態(tài)肥胖等情況，也可能會(huì)發(fā)生氣道困難的問(wèn)題。在進(jìn)行麻醉前，麻醉醫(yī)師必須對(duì)全麻插管的患者實(shí)施科學(xué)、系統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估。這樣能夠借助評(píng)估，來(lái)對(duì)各種因素造成的聲門(mén)偏離中線或者張口受限的患者進(jìn)行掌握，從而對(duì)這些可能存在氣管插管困難的患者實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)，可在纖維支氣管鏡下引導(dǎo)進(jìn)行插管操作。這一過(guò)程中，可對(duì)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生損傷缺氧的情況。同時(shí)在術(shù)前，需要注意用藥的合理性，予以最佳的干預(yù)方案，借助纖維支氣管鏡的熟練操作，能夠?qū)Ω鹘馄什课贿M(jìn)行正確的識(shí)別，在進(jìn)行插管的時(shí)候，需要患者保持相對(duì)清醒的狀態(tài)來(lái)維持呼吸道的通暢。在麻醉誘導(dǎo)實(shí)施之前，已對(duì)患者進(jìn)行了評(píng)估，明確了困難插管的情況，并且提前準(zhǔn)備了相關(guān)的器械材料，對(duì)應(yīng)對(duì)方案進(jìn)行了完善，予以合理的人力支持，來(lái)對(duì)意外情況進(jìn)行積極的應(yīng)對(duì)[5]。在進(jìn)行氣道困難處理的過(guò)程中，遵循的主要原則為，不輕易進(jìn)行全麻誘導(dǎo)插管。分析原因，患者處于清醒的狀態(tài)，可使氣道能較好地保持自然通暢，還有助于維持相應(yīng)的肌張力，這樣方便對(duì)呼吸道組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行識(shí)別。誘導(dǎo)之后，向前移喉頭，會(huì)加重常規(guī)插管的難度。

對(duì)于氣道困難者，大多數(shù)經(jīng)過(guò)術(shù)前檢查均能夠發(fā)現(xiàn)，但也有極少數(shù)患者，在進(jìn)行檢查的時(shí)候處于正常的狀態(tài)，但是在進(jìn)行手術(shù)麻醉插管的過(guò)程中卻發(fā)生了異常的情況。因此在術(shù)前實(shí)施的檢查，并不能保障術(shù)中會(huì)完全順利，這就需要在開(kāi)展手術(shù)治療前提前進(jìn)行應(yīng)急方案的制定，來(lái)應(yīng)對(duì)臨床的突發(fā)情況。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)沒(méi)有預(yù)測(cè)到的困難氣道時(shí)，若是患者有著尚可的氧飽和度，可以再次進(jìn)行插管，如果不能實(shí)施插管，或者在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有把握完成插管，需要馬上改為面罩通氣。對(duì)出現(xiàn)的原因進(jìn)行正確的分析，選擇更為合理的方法，對(duì)現(xiàn)有的人員、設(shè)備等要進(jìn)行充分的利用，盡快予以有效的通氣。在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，人工通氣的及時(shí)性是非常重要的，緊急狀況下，能夠?qū)Σ∪说纳M(jìn)行挽救。調(diào)查統(tǒng)計(jì)指出，在總手術(shù)的實(shí)施中，由于供氧的延遲，引起嚴(yán)重后果的病例能夠占到占1%～4%[6]。因此，在實(shí)施手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員需要充分了解患者的病史，科學(xué)評(píng)估其氣道結(jié)構(gòu)，特別需要加強(qiáng)評(píng)估異常的部位，制定更有針對(duì)性的預(yù)案。

在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的過(guò)程中，發(fā)生插管困難的概率大約為1%～4%，而沒(méi)有預(yù)料的這一情況僅為0.5%。在實(shí)施插管的過(guò)程中，需要避免同一方法反復(fù)的嘗試，一種方法失敗后，需要快速開(kāi)展另一種技術(shù)，避免患者出現(xiàn)缺氧的情況。因此，對(duì)氣管插管方法的合理選擇，有助于氣道暢通的維持，保持通氣和氧飽合度，這是非常關(guān)鍵的。

綜上所述，對(duì)氣道困難者，若在術(shù)前發(fā)現(xiàn)，需要提前進(jìn)行預(yù)案，在術(shù)中盡可能避免發(fā)生。若是術(shù)中出現(xiàn)這一情況，需要借助預(yù)案，及時(shí)予以有效的干預(yù)，依據(jù)實(shí)際情況，實(shí)施面罩供氧，緩解癥狀后，再實(shí)施操作。對(duì)困難氣道提前的評(píng)估、判斷，能更有效地進(jìn)行處理，最大限度地減少麻醉意外。