原發(fā)性小腸腺癌一例

劉明啟 張家墉 曹忠強 袁虎豹

病人，男性，34歲。間斷餐后腹脹10個月，伴嘔吐宿食6個月，加重1周，于2020年12月23日入院 。病人10個月前開始出現(xiàn)餐后腹脹不適，偶有惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無便秘、便血，進食量減少或勞動后癥狀可緩解，未治療；近6個月來嘔吐較前頻發(fā)，有嘔吐宿食現(xiàn)象。多次查胃鏡、腸鏡、腹部B超，結(jié)果均提示糜爛性胃炎，余未見明顯異常。1周前，病人餐后腹脹、嘔吐較前加重。自患病以來體重下降約10 kg。乙型病毒性肝炎病史8年余，未系統(tǒng)治療；無手術(shù)史；否認(rèn)消化性潰瘍病史。吸煙十余年，平均15根/天，否認(rèn)飲酒、藥物等嗜好。體格檢查：T 36.6 ℃，R 20次/分，P 84次/分，Bp 110/80 mmHg，神志清，精神可，頭頸部、心臟、肺部體格檢查未見明顯異常；腹平軟，未見明顯胃、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，未捫及明顯包塊，全腹輕壓痛，無反跳痛和肌緊張。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功等基本正常，HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)，腫瘤標(biāo)志物未查。腹部CT示：考慮腸梗阻，腹內(nèi)疝所致可能，建議CT增強掃描(圖1)。診斷為不全性腸梗阻，于12月28日行腹腔鏡腹腔探查術(shù)。術(shù)中所見：遠端腸管未擴張，沿回盲部向近端探查，回腸段未見異常，逐步探查至空腸段，見一縮窄環(huán)。取縮窄環(huán)附近2枚腸系膜淋巴結(jié)送術(shù)中冰凍切片病理檢查，結(jié)果提示：(小腸系膜淋巴結(jié)2枚)反應(yīng)性增生。結(jié)合術(shù)中所見及病檢結(jié)果決定行小腸部分切除術(shù)，術(shù)后切開病變小腸見一隆起腫物；術(shù)后病理學(xué)檢查：小腸隆起型腺癌Ⅱ級浸潤全層，脈管內(nèi)查見癌栓，上下切緣及環(huán)周切緣未見癌組織侵及，腸系膜淋巴結(jié)未查見轉(zhuǎn)移癌(0/2)；免疫組化結(jié)果：EGFR(膜+)，Her-2(+)，TOPOII(約30%+)，MLH1(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，Ki-67(約60%)(圖2)。根據(jù)病檢結(jié)果，確診為原發(fā)性小腸腺癌，病人術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，出院后建議后續(xù)治療，定期門診復(fù)查。

圖1 腹部CT平掃

圖2 術(shù)后病理學(xué)檢查(HE×100) (小腸隆起型腺癌)

討論小腸腫瘤的發(fā)病率遠較胃腸道其他部位低，約占胃腸道腫瘤的5%，其中惡性腫瘤占3/4[1]。布小玲等[2]分析211例小腸腫瘤病人臨床資料，發(fā)現(xiàn)男性多于女性,男女比例1.54∶1,發(fā)病平均年齡為57歲，其中以腺癌、惡性間質(zhì)瘤及淋巴瘤最為常見。原發(fā)性小腸腺癌(primary small bowel adenocarcinoma,PSBA)是消化道惡性腫瘤中的少見病,多發(fā)生于十二指腸,其次為空腸、回腸[3]，其發(fā)病較為隱匿，早期缺乏特異性癥狀，確診時多為中晚期，其5年生存率僅為14%～33%。

本例病人術(shù)前未明確診斷，考慮有以下原因：(1)PSBA發(fā)病率低，缺乏相關(guān)輔助檢查時易誤診、漏診；(2)PSBA的臨床表現(xiàn)不典型，易與消化道常見疾病混淆，當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)腸梗阻、消化道出血、腸穿孔、黃疸、腹部包塊時較易發(fā)現(xiàn)；(3)腹腔內(nèi)容物多、小腸與腹腔臟器重疊，臨床常用的彩超、胃十二指腸鏡、CT平掃、腸鏡均不易發(fā)現(xiàn)早期病變。故PSBA早期診斷較困難，需要相應(yīng)的影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查來協(xié)助診斷。CT 增強、MRI、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、腹腔鏡等均有良好的診斷效果[4]。

對于反復(fù)腸梗阻卻無手術(shù)史的病人，要謹(jǐn)慎小腸腫瘤的可能，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。術(shù)中若懷疑PSBA可能，其治療首選根治性手術(shù)切除，切除選擇距腫瘤邊緣10～15 cm的腸段，并對所屬的腸系膜、淋巴結(jié)一并清掃切除，并輔助術(shù)后化療，可延長生存期。