開腹和腹腔鏡肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的療效評(píng)價(jià)和策略分析

張志鴻 李炎陽(yáng) 李珂佳 邵國(guó)輝 翟廣 黨學(xué)淵 陳曉星 蘇紀(jì)烽 羅炯 李金澤 戈佳云

肝膽管結(jié)石的發(fā)生與飲食習(xí)慣、代謝疾病等因素有關(guān)。肝膽管結(jié)石在東方國(guó)家更常見，特別是東南亞地區(qū)國(guó)家，但是該病在西方國(guó)家的發(fā)病率也有增加趨勢(shì)[1-2]。肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有梗阻部位膽管狹窄、遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)萎縮，結(jié)石梗阻造成膽管炎反復(fù)發(fā)生，最終導(dǎo)致膽汁性淤積性肝硬化，甚至發(fā)生肝內(nèi)膽管癌。去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)是肝膽管結(jié)石治療的首要目標(biāo)[3]。肝切除術(shù)可以根治性切除病灶，作為肝膽管結(jié)石的主要治療方式已被廣泛應(yīng)用[4-5]。針對(duì)合并肝外膽管結(jié)石情況，通常在術(shù)中使用膽道探查方式取凈結(jié)石。隨著“微創(chuàng)”概念的提出和深入，肝部分切除術(shù)從開腹逐漸發(fā)展到腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，并且解剖性切除、手術(shù)入路、熒光顯像引導(dǎo)、術(shù)中顯露技術(shù)、膽道鏡探查等具體手術(shù)技巧也得到了豐富的發(fā)展[6-7]。復(fù)雜肝膽管結(jié)石通常在肝內(nèi)、外存在數(shù)量眾多的結(jié)石，同時(shí)伴有黃疸、膽管炎、肝膿腫、肝萎縮等，導(dǎo)致肝臟解剖結(jié)構(gòu)改變。這類病人術(shù)后結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率高。本研究探討復(fù)雜肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)的療效和策略。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2017年10月～2020年10月我院收治的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病人56例。復(fù)雜肝膽管結(jié)石病人定義：術(shù)前預(yù)計(jì)難以一次取凈結(jié)石，同時(shí)具有“術(shù)前情況”和“伴隨情況”特征的病人。所有病人術(shù)前均接受B超、增強(qiáng)CT、MRI和MRCP以明確診斷，并接受血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖及胸片等檢查。病人術(shù)前均接受吲哚菁綠15分鐘保留率實(shí)驗(yàn)(ICG-R15)，以評(píng)估肝部分切除術(shù)的安全性。部分病人的CT圖像用于合成3D模型，用于術(shù)前評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃。有選擇性地對(duì)梗阻性黃疸的病人行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)，待抗感染、保肝、減黃治療后再行手術(shù)。所有病人術(shù)前肝功能均達(dá)到Child A或B級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為復(fù)雜肝膽管結(jié)石；(2)接受肝切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)懷疑或術(shù)后病理學(xué)診斷為膽管癌； 一般情況差或肝功能Child C級(jí)，難以耐受手術(shù)；腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。病人基線資料見表1。病人可具備“術(shù)前情況”和(或)“伴隨情況”特征的其中一者或多者。開腹手術(shù)組16例、腹腔鏡手術(shù)組6例病人有上腹部手術(shù)史(手術(shù)次數(shù)范圍：1～2次)，包括肝切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽道探查或膽腸吻合術(shù)。兩組基線資料大體具備可比性，但兩組比較Ⅰ型、ⅡA型結(jié)石病人例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人特征比較

二、方法

1.手術(shù)方法：全麻下采用開腹或腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)組病人采用五孔法進(jìn)行。參照術(shù)前影像學(xué)圖像，使用術(shù)中超聲進(jìn)一步明確病灶和肝內(nèi)脈管具體情況。超聲刀游離腹腔內(nèi)粘連，游離肝臟，于肝十二指腸韌帶預(yù)置阻斷帶，常規(guī)解剖第一肝門，如肝門部存在變異或解剖困難時(shí)則采用經(jīng)肝實(shí)質(zhì)入路，暫不解剖第一肝門。阻斷第一肝門相應(yīng)血管分支尋找肝臟缺血線并標(biāo)記后，采用超聲刀鉗夾法，對(duì)病變的肝內(nèi)膽管以及萎縮的肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行解剖性切除，術(shù)中間斷阻斷第一肝門并降低中心靜脈壓至2～4 cm H2O以減少術(shù)中出血。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)肝臟缺血線不明顯，或解剖結(jié)構(gòu)已嚴(yán)重改變時(shí)，不強(qiáng)行做顯露肝靜脈的解剖性肝切除，但盡可能切除病變組織。循病變膽管切除肝實(shí)質(zhì)后，常規(guī)使用膽道鏡經(jīng)肝臟斷面膽管或膽總管進(jìn)行探查及沖洗，并使用網(wǎng)籃取石，必要時(shí)再次使用術(shù)中超聲確定結(jié)石是否根除。肝門部膽管狹窄的，行膽道整形和膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。于肝臟斷面、winslow孔等處放置引流管，經(jīng)膽總管探查取石的病人置入T管。

2.隨訪方法：通過(guò)電話或門診隨訪，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查超聲、肝功能，其后每3個(gè)月復(fù)查1次，滿1年后每6個(gè)月隨訪1次。觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明，開腹手術(shù)組手術(shù)時(shí)間為(367.81±113.46)分鐘，術(shù)中出血量534(300,1 000)毫升，住院時(shí)間(25.16±7.51)天。腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間為(320.46±110.89)分鐘，術(shù)中出血量200.(200,600)毫升，住院時(shí)間(19.71±6.55)天。兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較或M(P25，P75)

2.兩組術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)結(jié)果比較見表3。開腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組均未出現(xiàn)術(shù)后肝衰竭。兩組其余各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開腹手術(shù)組2例出現(xiàn)術(shù)后膽漏，均經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)T管及引流管放置時(shí)間后痊愈；腹腔鏡手術(shù)組無(wú)膽漏病例。開腹手術(shù)組10例病人術(shù)后經(jīng)CT或T管造影明確存在術(shù)后殘余結(jié)石，其中5例術(shù)后2個(gè)月采用經(jīng)T管竇道取石術(shù)取凈結(jié)石；3例病人采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管取石術(shù)(PTCS)取出結(jié)石；2例病人因?yàn)闊o(wú)臨床癥狀，結(jié)石小、數(shù)量少且位于肝臟邊緣膽管，采取保守治療并隨訪觀察，隨訪期內(nèi)仍無(wú)臨床癥狀。腹腔鏡手術(shù)組3例病人存在殘余結(jié)石，其中1例采用PTCS取石，1例經(jīng)T管竇道取石。另1例左半肝切除術(shù)的病人術(shù)后1周總膽紅素?cái)?shù)值仍高，復(fù)查CT提示右肝管狹窄，伴右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，一次住院周期內(nèi)再次手術(shù)，行開腹右肝管切開探查取石、膽管整形和右肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)結(jié)果比較(例,%)

開腹手術(shù)組隨訪時(shí)間中位數(shù)為24個(gè)月(2～36個(gè)月)，腹腔鏡手術(shù)組隨訪時(shí)間中位數(shù)為18個(gè)月(6～42個(gè)月)。隨訪發(fā)現(xiàn)，開腹手術(shù)組3例出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，1例行開腹膽道探查術(shù)取石，另2例病人為無(wú)癥狀結(jié)石，并且存在多次手術(shù)史，難以再次手術(shù)，采取保守治療并繼續(xù)隨訪觀察。腹腔鏡手術(shù)組2例病人結(jié)石復(fù)發(fā)，分別采用PTCS和ERCP取凈結(jié)石。

3.結(jié)石位置及肝切除節(jié)段數(shù)比較見表4。結(jié)果表明，結(jié)石分布在左肝時(shí)，主要行左外葉或左半肝切除；結(jié)石分布于右肝時(shí)，主要行局部肝段、右后葉或右半肝切除；結(jié)石分布于雙側(cè)肝時(shí)，多數(shù)病人行大肝切除術(shù)(3個(gè)或以上肝段)，部分病人行雙側(cè)肝段切除。結(jié)石殘余主要出現(xiàn)在雙側(cè)肝膽管結(jié)石的病人中。

表4 兩組病人結(jié)石位置及肝切除節(jié)段比較

討論

肝膽管結(jié)石病人的手術(shù)治療期望已逐漸向精準(zhǔn)肝切除靠近。解剖性肝切除能夠完整切除病變肝段或肝葉，其根治性更強(qiáng)、結(jié)石復(fù)發(fā)率更低[8]。對(duì)于復(fù)雜性的肝膽管結(jié)石，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)征和禁忌證、基于MDT團(tuán)隊(duì)的圍術(shù)期處理已被廣泛接受[9-10]。由于復(fù)雜病例大多需要個(gè)性化處理，導(dǎo)致針對(duì)于復(fù)雜肝膽管結(jié)石手術(shù)治療的研究較少。本研究均為復(fù)雜肝膽管結(jié)石病人，術(shù)前PTCD或ERCP膽道引流適用于絕大部分肝膽管擴(kuò)張的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病人，即使部分病人沒(méi)有嚴(yán)重的梗阻性黃疸，膽道引流仍對(duì)減輕感染、控制炎癥有較大幫助。

腹腔鏡手術(shù)局部視野良好、操作精細(xì)及腹部切口小，有利于完成解剖性肝切除。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、住院時(shí)間有明顯優(yōu)勢(shì)。通過(guò)術(shù)前膽道引流預(yù)處理的病人，使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，更能夠靠近“精準(zhǔn)”肝切除的目標(biāo)。當(dāng)然，對(duì)于雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，考慮到殘肝體積，如無(wú)法一次性根除結(jié)石，則術(shù)中盡量切除病變膽管和萎縮肝實(shí)質(zhì)，術(shù)后適時(shí)再次采用PTCS等微創(chuàng)技術(shù)取出殘余結(jié)石。本研究中部分殘余結(jié)石及復(fù)發(fā)結(jié)石的病人采用PTCS、ERCP等取出結(jié)石，避免再次經(jīng)腹手術(shù)。

對(duì)于復(fù)雜病情，應(yīng)注意肝臟解剖結(jié)構(gòu)的改變，部分病人發(fā)生“萎縮-肥大綜合征”，肝臟解剖結(jié)構(gòu)已廣泛改變，術(shù)中做顯露肝靜脈的解剖性肝切除難度過(guò)大。本研究腹腔鏡手術(shù)組中1例行左半肝切除時(shí)，損傷右肝管導(dǎo)致右肝管狹窄并殘余結(jié)石，術(shù)后1周再次行開腹膽道探查和膽道整形，并行右肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。實(shí)際上，在保證手術(shù)安全的前提下盡可能根除病變膽管樹和萎縮肝實(shí)質(zhì)，也能起到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的目的。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分病人由于瘀膽性肝硬化、門靜脈高壓等引發(fā)大量血管側(cè)枝循環(huán)開放，術(shù)中阻斷相應(yīng)門靜脈、肝動(dòng)脈分支后肝臟無(wú)明顯缺血線，伴隨著術(shù)中較多的出血，解剖性肝切除的難度明顯增加。本研究中開腹手術(shù)組1例病人行右半肝切除時(shí)，由于肝臟病變情況嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)難以辨識(shí)，術(shù)中出血量達(dá)3 000 ml。從既往研究的數(shù)據(jù)上看，無(wú)論是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，還是結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率，復(fù)雜結(jié)石病人的療效較普通結(jié)石病人明顯更差[4，10]。

一些技巧可提高腹腔鏡下肝切除術(shù)的精準(zhǔn)性，如已經(jīng)廣泛用于肝切除術(shù)中引導(dǎo)的吲哚菁綠顯像技術(shù)。吲哚箐綠經(jīng)肝細(xì)胞代謝后淤積在梗阻擴(kuò)張的病變膽管中，術(shù)前使用吲哚箐綠可在術(shù)中得到對(duì)病變膽管引導(dǎo)的效果[11]。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，難以行循肝靜脈解剖性肝切除的病人，術(shù)中循擴(kuò)張膽管進(jìn)行肝切除也可行，而術(shù)前使用吲哚箐綠這一技巧可能會(huì)使病變膽管切除更為徹底，手術(shù)也更安全，其余顯像技術(shù)也能提高手術(shù)安全性[12]。較好的精準(zhǔn)肝切除引導(dǎo)方式還包括術(shù)前3D融合術(shù)中吲哚箐綠的實(shí)時(shí)導(dǎo)航、混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)導(dǎo)航等[13]。

目前，復(fù)雜肝膽管結(jié)石病人仍采取以肝切除術(shù)為主的綜合治療，腹腔鏡手術(shù)視野更好，便于精細(xì)操作，配合術(shù)前三維重建、術(shù)中引導(dǎo)等技術(shù)，更易達(dá)到解剖性肝切除。對(duì)于肝切除術(shù)后結(jié)石殘余、復(fù)發(fā)的病人，聯(lián)合PTCS、ERCP等內(nèi)鏡技術(shù)有好的療效，特別是部分多次膽道手術(shù)史、難以耐受肝切除術(shù)的病人，可采用PTCS這一微創(chuàng)技術(shù)[14-15]。通過(guò)MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，采用腹腔鏡、膽道鏡、術(shù)中超聲等多鏡聯(lián)合的方式，更能使復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、微創(chuàng)化。

綜上，復(fù)雜肝膽管結(jié)石肝切除術(shù)前先進(jìn)行膽道引流，術(shù)中無(wú)法行解剖性肝切除的應(yīng)盡量切除病灶、通暢引流。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，聯(lián)合其他內(nèi)鏡技術(shù)可以使復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化。