老年腎癌病人全麻行腹腔鏡下根治性腎切除術后高活動型譫妄的危險因素分析

周鴻業(yè) 王偉 張洪波

腹腔鏡下根治性腎切除術操作精確、視野良好、出血少、創(chuàng)傷小[1]。研究表明，約10%～37%的老年病人在重大手術全身麻醉蘇醒期出現(xiàn)譫妄癥狀，是全麻老年病人術后常見的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一[2-3]。術后譫妄(postoperative delirium,POD)屬于急性暫時性神經功能紊亂狀態(tài)，嚴重者可出現(xiàn)精神極度興奮、高度警惕、顯著的認知功能障礙、意識水平降低或術后高活動型譫妄(postoperative hyperactive-type delirium，PHTD)[4-5]。PHTD是明顯激動狀態(tài)的譫妄，可致全麻老年病人術后康復時間延長，圍術期死亡風險增高，術后預后不良。列線圖又被稱為Nomogram，可通過對Cox或Logistic回歸模型中的各項影響因素對應變量的貢獻度進行評分，以預測個體臨床事件的發(fā)生概率。以往研究多采用Logistic回歸分析進行蘇醒期譫妄發(fā)生風險的評估[6]，無法達到對風險因素的可視化和圖形化評估，且計算較為復雜。本研究采取前瞻性隊列研究方式，以腹腔鏡下根治性腎切除術的老年腎癌伴腔靜脈瘤栓病人為觀察對象，建立能夠評估腹腔鏡下根治性腎切除術老年病人蘇醒期PHTD發(fā)生的列線圖。

對象和方法

一、對象

采取前瞻性隊列研究方式選取本院泌尿外科于2019年1月～2021年1月收治的行腹腔鏡下根治性腎切除術老年腎癌病人115例，納入標準：(1)性別不限，年齡≥60歲；(2)經臨床查體、病理檢查和腹部增強CT和腹部MRI確診為腎癌；(3)根據美國Mayo醫(yī)學中心分級方法進行分類，屬于Mayo 0～Ⅱ靜脈癌栓；(4)所有病人麻醉方案相同，術后轉入PACU進行觀察。排除標準：病例資料不完整，且無法補回；伴有腦梗死或腦出血等影響神經功能的疾??；有既往認知功能障礙和精神系統(tǒng)疾病；術后死亡?；诿绹窦膊f(xié)會精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第4版制訂的標準(DSM-Ⅳ)進行譫妄的評估診斷，同時結合神經內科副主任以上醫(yī)師的會診意見篩選PHTD病人。根據蘇醒后是否發(fā)生PHTD將老年腎癌病人分為兩組：N組(沒有發(fā)生PHTD)和PHTD組(發(fā)生PHTD)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(20190618)，病人及其家屬簽署知情同意書。

二、方法

1.手術方法：老年腎癌病人術前1小時常規(guī)禁食禁水，不給予任何術前用藥，在進入手術室后，連接心電監(jiān)測裝置，應用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測儀動態(tài)監(jiān)測病人的BIS值，連接麻醉機，給予右美托咪定，靜脈注射后利用靜脈輸注泵輸入，麻醉誘導為舒芬太尼，按照0.4 μg/kg靜脈注射，維庫溴銨0.1 mg/kg，靜脈注射，依托咪酯0.1 mg/kg，靜脈注射，靶腔吸入七氟醚。麻醉維持為持續(xù)靶腔吸入1.5%～3.0%七氟醚，持續(xù)給予舒芬太尼和維庫溴銨。病人取健側臥位，將腰橋升高，第1操作孔作于腋中線髂嵴上2 cm，將腰背筋膜和肌層鈍性分離，注入CO2建立腹膜后氣腹，將腹腔鏡置入。第2和第3操作孔分別作在12肋下緣和腋后線、腋前線交界處1～2 cm，將操作器械置入，將輸尿管分離，輸尿管遠近端夾閉，并用超聲刀將輸尿管切斷。對腎靜脈和腎動脈、腎蒂進行游離，用超聲刀切斷，將切口擴大5～6 cm，從第1操作孔將腎臟取出，留置腹膜后引流管，放出腹腔后氣體，術中維持BIS值在40～55，縫皮前停止麻醉給藥。

2.資料收集：采用自制的臨床調查病例報告表(case report form,CRF)采集病人的基本信息。(1)一般資料，包括性別、年齡、BMI值、ASA分級、腫瘤位置等。(2)病人術前實驗室指標、手術及麻醉情況，包括術前血漿白蛋白、術中下腔靜脈阻斷時間、出血量、手術時間、麻醉藥物用量、術中低血壓(術后首次測定血壓：收縮壓<90 mmHg,舒張壓<60 mmHg)。(3)病人術后情況，包括睜眼時間，拔管時間，PACU停留時間，睡眠干擾(采用BIS-Vista檢測儀進行睡眠監(jiān)測，若術后當晚睡眠時間<2.5小時可視為睡眠干擾)，麻醉鎮(zhèn)靜過深，術后哌替啶使用量，術后體溫，術后并發(fā)癥，視覺模擬評分法(VAS)評估老年腎癌病人靜止狀態(tài)下疼痛情況和Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)對病人的鎮(zhèn)靜深度進行評估。

3.術后蘇醒期譫妄評估 ：參照美國精神疾病協(xié)會《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第4版制訂的標準(DSM-Ⅳ)[7]，用意識錯亂評估方法(CAM)進行評估麻醉蘇醒期病人是否發(fā)生譫妄。CAM量表包括以下4個病情特征：(1)起病急驟或病情波動；(2)注意力不集中；(3)思維混亂；(4)意識水平改變。若病人特征(1)、(2)為陽性表現(xiàn)，再加上(3)或(4)中的任意1條為陽性，即可診斷為譫妄。POD根據臨床表現(xiàn)分為高活動型、低活動型和混合型。PHTD主要表現(xiàn)為高度警覺、煩躁不安、易激惹，可以幻覺或妄想。由經過為期2周專業(yè)培訓的3名護師組成評估小組，參照以上量表內容進行POD臨床癥狀和量表的評估，并結合神經內科醫(yī)師的會診意見進行診斷，評估小組在老年腎癌病人符合PACU轉出標準時，對其進行評分、記錄。

三、統(tǒng)計分析

結果

1.兩組病人一般情況的比較見表1。本研究結果顯示，PHTD組和N組年齡、ASA分級、Mayo分級、術前血漿白蛋白、術中下腔靜脈阻斷時間、出血量、是否低血壓、麻醉時間、麻醉藥物用量、術后哌替啶使用量、體溫、是否發(fā)生并發(fā)癥、睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間、蘇醒后靜止VAS疼痛評分、是否睡眠干擾和是否麻醉鎮(zhèn)靜過深差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人一般情況比較(例)

2.病人蘇醒后PHTD發(fā)生的影響因素Logistic回歸分析見表2。以是否發(fā)生蘇醒后PHTD為因變量(否=0，是=1)，選擇一般資料比較有統(tǒng)計學意義指標為自變量，引入Logistic多因素回歸分析，結果顯示，年齡、ASA分級、麻醉時間、麻醉藥物用量、拔管時間、PACU停留時間、睡眠干擾、術中低血壓、術后哌替啶使用量、術后體溫均是老年腎癌病人蘇醒后PHTD發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。

表2 老年腎癌病人蘇醒后PHTD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

圖1 術后老年腎癌病人蘇醒后發(fā)生PHTD風險的列線圖

3.列線圖預測模型的建立 ：根據多因素Logistic回歸分析結果，繪制列線圖(圖1)，總分66～115，風險率1%～99.9%，總評分越高，病人蘇醒后發(fā)生PHTD的風險越高，列線圖分析預測模型顯示，各因素的風險總分為123～182，風險率為0.001～0.999，總分越高，病人術后蘇醒期發(fā)生譫妄的風險越高。使用方法為：某病人，77歲(30分)，ASA分級2級(13分)，麻醉平均時間320分鐘(8分)，麻醉藥物用量350 mg(12分)，拔管時間12分鐘(10分)，PACU停留時間18小時(20分)，有睡眠干擾(10分)，有術后低血壓(10分)，術后哌替啶使用量150 mg(12分)，術后體溫37.5 ℃(14分)，其總評分=30+13+8+12+10+20+10+0+12+14=139，其蘇醒后發(fā)生PHTD概率>99.9%。經過ROC曲線分析，列線圖預測模型的預測效能的曲線下面積(AUC)為0.911(95%CI：0.847～0.975)(P<0.01)(圖2)。

圖2 術后病人蘇醒后發(fā)生PHTD預測模型預測效能的ROC曲線

討論

老年腎癌病人合并基礎病和全麻醉等原因，容易發(fā)生譫妄及其他并發(fā)癥，有效預防全麻老年腎癌病人術后PHTD發(fā)生符合加速康復外科理念[8]。PHTD在全麻老年腎癌病人手術后較常發(fā)生，約25%的老年病人全麻蘇醒后可發(fā)生PHTD[9]，術后精神處于興奮狀態(tài)，不利于術后康復，增加了圍手術期致死率和術后早期死亡率。本研究結果顯示，行腹腔鏡下根治性腎切除術病人中蘇醒期發(fā)生PHTD比例達到25.2%，顯著高于朱純純等[10]研究中骨科手術老年病人蘇醒后PHTD發(fā)生率(1.38%)，提示行腹腔鏡下根治性腎切除術病人蘇醒期發(fā)生PHTD的風險較高，這可能與本研究所選的手術術中需要對病人腎靜脈和腎動脈、腎蒂進行游離，導致病人血流動學的波動較大有關，且本研究研究對象均為老年病人，其神經系統(tǒng)因全麻而出現(xiàn)幻覺、妄想等認知功能障礙風險較高[11-12]，導致老年腎癌病人術后PHTD發(fā)生率較高。列線圖模型分析將 Logistic 回歸結果直觀化，能夠對危險因素進行個體化的評估，被廣泛應于多種臨床疾病的風險評估中[13-16]。

本研究結果顯示，高齡腎癌病人發(fā)生蘇醒期PHTD的風險更高，可能與高齡病人睡眠質量差、機體對手術切口疼痛等刺激的耐受性差、代謝水平降低有關。麻醉時間越長，麻醉藥物用量越高，術后病人發(fā)生蘇醒期PHTD的風險也越高，提示麻醉時間和藥物使用量能直接影響病人蘇醒期PHTD的發(fā)生，考慮可能與全身麻醉病人蘇醒期意識受體內殘余麻醉藥物影響有關。老年腎癌病人入PACU后蘇醒期拔管時間和PACU停留時間越長，發(fā)生PHTD的風險也越高，提示術后外部刺激可導致蘇醒期PHTD的發(fā)生，這是因為老年病人在PACU蘇醒期觀察時間內，氣管導管、尿管及其他引流管等對老年病人機體的不適刺激，PACU環(huán)境較為封閉，可使病人產生焦慮、恐懼等情緒，導致其出現(xiàn)情緒激動、叫喊、呻吟等反應，導致PHTD的發(fā)生[17]。同時，老年腎癌病人術前ASA分級越高，蘇醒期發(fā)生PHTD的風險越高，這可能與ASA分級Ⅰ級和Ⅱ級病人一般狀況較好，麻醉和手術耐受性良好，而Ⅲ級病人麻醉危險性較高，故更易發(fā)生PHTD[18]。術后出現(xiàn)睡眠干擾、術中低血壓、術后哌替啶使用及術后低體溫均會影響病人，導致術后發(fā)生PHTD的風險增高。邵先紅等[19]研究表明，對全麻老年病人術后麻醉管理不到位、哌替啶用量過多，能增加其術后認知功能障，從而發(fā)生術后譫妄。因此，術后應加強麻醉管理，避免術中低血壓的發(fā)生，減少哌替啶用量，注意圍術期體溫的管理[20]。

本研究在Logistic多因素回歸分析結果基礎上，構建列線圖預測模型，方法簡單，并可達到可視化預測，可根據預測模型進行各影響因素評分的計算，并匹配風險預測，進行風險預測，簡單方便。同時，ROC曲線分析結果顯示，列線圖預測模型的曲線下面積(AUC)具有較好的預測效能。

綜上所述，高齡、ASA分級、麻醉時間、麻醉藥物用量、拔管時間和PACU停留時間、睡眠干擾、術中低血壓、術后哌替啶使用、術后體溫均是老年腎癌病人全麻術后蘇醒期PHTD發(fā)生的獨立危險因素，通過列線圖預測模型分析，實現(xiàn)了全身麻醉下腹腔鏡下根治性腎切除術后病人發(fā)生PHTD危險因素的預測。本研究樣本量較小，未對更多的老年腎癌病人全麻蘇醒期譫妄發(fā)生的獨立影響因素進行分析。