慢病管理模式下痛風(fēng)患者血尿酸水平及痛風(fēng)發(fā)作情況分析

晏蔚田 劉念 劉亞麗 張昊喆 孟凡雨 彭江云

摘要：目的觀察慢病管理模式干預(yù)對(duì)痛風(fēng)患者血尿酸水平及痛風(fēng)發(fā)作的影響。方法采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，痛風(fēng)患者242例隨機(jī)分為管理組和對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)治療及一般護(hù)理，管理組在此基礎(chǔ)上施行慢病管理。對(duì)比2組患者干預(yù)前后的血尿酸水平變化以及干預(yù)后急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)情況，并分析不同行為方式與血尿酸水平及痛風(fēng)發(fā)作的相關(guān)性。結(jié)果經(jīng)過(guò)6個(gè)月干預(yù)，管理組的血尿酸值下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;相比對(duì)照組，管理組近6個(gè)月痛風(fēng)發(fā)作頻率較低，受累關(guān)節(jié)數(shù)目較少，疼痛程度較輕（P<0.05）;Logistic回歸分析及多因素回歸分析結(jié)果提示，增加飲水量和嚴(yán)格低嘌呤飲食可顯著改善血尿酸水平（P<0.001），減少急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)次數(shù)（P<0.05）。結(jié)論痛風(fēng)慢病管理模式可有效緩解痛風(fēng)發(fā)作情況，控制血尿酸水平;增加飲水量和嚴(yán)格低嘌呤飲食在慢病管理中具有重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：痛風(fēng);慢病管理;尿酸;痛風(fēng)發(fā)作;生活方式

中圖分類號(hào)：R589.7? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）06-0039-04

痛風(fēng)是一種由嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸單鈉晶體沉積所引起的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，臨床以急性關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)石形成和結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)損傷為特征性表現(xiàn)，常累及腎臟，引發(fā)痛風(fēng)性腎病甚至慢性腎功能不全[1]，對(duì)患者的社會(huì)功能甚至生命安全造成嚴(yán)重影響。當(dāng)下，痛風(fēng)的發(fā)病率在逐年上升，并呈現(xiàn)出明顯年輕化趨勢(shì)[2]。面對(duì)痛風(fēng)流行及其慢病管理工作起步較晚的現(xiàn)狀[3]，亟需尋找到有效的管理模式以控制痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，減輕患者痛苦。本研究旨在通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察慢病管理模式下痛風(fēng)患者癥狀及尿酸水平的改善情況，分析不同行為方式對(duì)痛風(fēng)發(fā)作及尿酸的影響，為痛風(fēng)慢病管理模式的引入及優(yōu)化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年9月云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病中心病房收治出院的痛風(fēng)患者242例。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和管理組，每組各121例。對(duì)照組中男119例，女2例;年齡范圍18～67歲，平均年齡（43.88±11.06）歲;平均體重指數(shù)（BMI）為（25.87±2.84）kg/m2。管理組中男119例，女2例;年齡范圍21～65歲，平均年齡（43.31±11.63）歲;平均BMI為（25.89±3.16）kg/m2。2組患者的性別、年齡、體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示研究分組均衡，基線資料具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制訂的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（2）簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他自身免疫性疾病者。（2）伴有嚴(yán)重肝腎功能損害者。（3）合并惡性腫瘤者。（4）患有神經(jīng)精神疾病者。

1.4 研究方法 采用隨機(jī)對(duì)照的方法進(jìn)行研究。對(duì)兩組患者均實(shí)施痛風(fēng)常規(guī)治療及一般護(hù)理，管理組在此基礎(chǔ)上施行慢病管理干預(yù)。

1.4.1 常規(guī)治療及一般護(hù)理措施 常規(guī)治療包括在痛風(fēng)急性炎癥期采取積極抗炎鎮(zhèn)痛治療，炎癥緩解后予規(guī)范降尿酸治療[5]。一般護(hù)理指在患者出院時(shí)囑咐其規(guī)律作息、控制飲食、適度運(yùn)動(dòng)及定期復(fù)查等注意事項(xiàng)。

1.4.2 慢病管理方案 成立痛風(fēng)慢病管理小組，包括2名風(fēng)濕科醫(yī)師，2名護(hù)理人員和1名科研助理。小組成員通過(guò)本院“中醫(yī)藥慢病管理系統(tǒng)”對(duì)管理組患者開展管理，具體內(nèi)容包括：（1）管理啟動(dòng)時(shí)告知患者痛風(fēng)的危害以及治療目標(biāo)，建議無(wú)合并癥的痛風(fēng)患者血尿酸控制在360 umol/L以內(nèi)，伴合并癥者控制在300 umol/L以內(nèi)。（2）為患者提供個(gè)性化生活方式指導(dǎo)，如低嘌呤飲食搭配、每日飲水量、建議有不良煙酒嗜好的患者戒斷等。（3）定期隨訪患者的血尿酸檢測(cè)結(jié)果。（4）指導(dǎo)患者合理用藥，避免毒副作用的產(chǎn)生。（5）對(duì)患者的咨詢進(jìn)行耐心細(xì)致的解答。

1.4.3 隨訪周期 在患者出院后每月進(jìn)行1次隨訪，期限為6個(gè)月。

1.5 觀察內(nèi)容及工具

1.5.1 問(wèn)卷調(diào)查 患者入組后，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式記錄其姓名、性別、年齡、身高、體重等一般資料。記錄兩組患者每日飲水量、嘌呤攝入情況、煙酒嗜好等生活方式以及近6個(gè)月發(fā)作頻率、受累關(guān)節(jié)數(shù)目、疼痛程度等情況。（1）飲水量級(jí)別：參考2013年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)發(fā)布的專家共識(shí)對(duì)患者每日飲水量進(jìn)行分級(jí)[6]，以每日飲水量小于500 mL為少量，500～1500 mL/d為一般量，1500～2000 mL/d為多量，超過(guò)2000 mL/d為大量。（2）疼痛程度：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]量化疼痛嚴(yán)重程度，見圖1。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 2組患者在納入研究前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月的空腹血尿酸水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料表示為例數(shù)和百分比（%），組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);通過(guò)回歸分析的方法對(duì)不同行為方式與痛風(fēng)發(fā)作及血尿酸水平的相關(guān)性進(jìn)行分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血尿酸水平比較 干預(yù)前，2組患者的血尿酸總體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)第3個(gè)月及6個(gè)月后血尿酸水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05和<0.001），見表1。經(jīng)過(guò)6個(gè)月干預(yù)，管理組的血尿酸水平下降幅度明顯大于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.2 痛風(fēng)發(fā)作情況比較 分別統(tǒng)計(jì)2組患者最近4周痛風(fēng)發(fā)作及關(guān)節(jié)受累情況，隨訪6個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)和既往每年痛風(fēng)平均發(fā)作次數(shù)以評(píng)價(jià)慢病管理模式的近期及遠(yuǎn)期療效。結(jié)果顯示，2組患者近4周痛風(fēng)發(fā)作差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在受累關(guān)節(jié)數(shù)方面，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。疼痛程度調(diào)查顯示，2組患者總體關(guān)節(jié)疼痛程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)2組患者6個(gè)月內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)管理組明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。既往每年痛風(fēng)平均發(fā)作次數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 行為方式對(duì)痛風(fēng)發(fā)作及血尿酸水平的影響 以近4周痛風(fēng)發(fā)作為因變量，納入2組患者的飲水量、嘌呤攝入情況、吸煙情況、飲酒情況為自變量構(gòu)建多因素Logistic回歸分析模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格低嘌呤飲食對(duì)近4周痛風(fēng)發(fā)作具有顯著的負(fù)向調(diào)控（P<0.05），其余變量對(duì)近4周痛風(fēng)發(fā)作的影響均不顯著（P>0.05），見表4。

以干預(yù)6個(gè)月后的尿酸值為因變量，納入每日飲水量、低嘌呤飲食情況、吸煙情況、飲酒情況為自變量建立多因素回歸方程。結(jié)果顯示，飲水量對(duì)血尿酸水平的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），飲水量與血尿酸水平呈負(fù)相關(guān);嘌呤攝入對(duì)血尿酸水平的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），嚴(yán)格低嘌呤飲食與低水平的血尿酸相關(guān)，見表5。

3 討論

痛風(fēng)是全球最常見的炎性關(guān)節(jié)病[8]。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，居民生活水平日益提高，生活方式的改變帶來(lái)了痛風(fēng)患病人數(shù)的不斷攀升。據(jù)Meta分析研究顯示，我國(guó)的痛風(fēng)患病率達(dá)1.1%[9]，已成為繼糖尿病后的又一常見代謝性疾病[2]。大量研究已證實(shí)，痛風(fēng)在男性、老年人及肥胖人群中的發(fā)病率極高[10-11]。年齡和BMI的增加會(huì)升高痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本次研究納入的242名受試者中，男女比例差異明顯，并且總體年齡在40歲以上，平均BMI也屬于超重范圍，與既往研究結(jié)論相一致。

作為一種常見多發(fā)疾病，長(zhǎng)期積極的健康管理對(duì)痛風(fēng)病情控制具有重要意義。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)給予患者生活方式上的指導(dǎo)和藥物治療，從而避免尿酸水平升高，是預(yù)防高尿酸血癥及痛風(fēng)發(fā)作的核心策略[6]。通過(guò)對(duì)管理組和對(duì)照組患者干預(yù)前后的血尿酸水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)干預(yù)前兩組患者的尿酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過(guò)3個(gè)月和6個(gè)月干預(yù)，管理組的血尿酸水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05和P<0.001）;2組患者干預(yù)6個(gè)月后尿酸水平均較干預(yù)前下降，其中管理組的下降幅度更大（P<0.05）。結(jié)果表明長(zhǎng)期慢病管理模式能有效控制痛風(fēng)患者的尿酸水平。

反復(fù)發(fā)作的疼痛是痛風(fēng)典型癥狀之一。無(wú)論是急性期炎癥刺激下產(chǎn)生的劇烈疼痛，還是慢性關(guān)節(jié)炎階段骨質(zhì)侵蝕或變形造成的長(zhǎng)期疼痛，都會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[14]。本研究對(duì)患者痛風(fēng)發(fā)作情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，兩組間在近4周是否發(fā)作及既往每年發(fā)作次數(shù)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但管理組患者近6個(gè)月發(fā)作次數(shù)明顯少于對(duì)照組（P<0.05），這一結(jié)果提示管理組較對(duì)照組在遠(yuǎn)期痛風(fēng)發(fā)作頻率方面存在更明顯的下降的趨勢(shì)。兩組患者的受累關(guān)節(jié)數(shù)目比較顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組中接近67%的患者表示超過(guò)3個(gè)關(guān)節(jié)受累，管理組中這部分患者所占比例不超過(guò)50%。痛風(fēng)急性期多為單關(guān)節(jié)發(fā)病，然而隨著時(shí)間推移，大約10%的患者會(huì)逐漸進(jìn)展為慢性期，此階段痛風(fēng)的發(fā)作呈多關(guān)節(jié)性、頻繁性特征[15]。本研究納入的受試者均為出院后患者，往往病程較長(zhǎng)，因此有相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為頻繁發(fā)作以及多關(guān)節(jié)受累。另外，管理組的總體疼痛程度也明顯低于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果表明慢病管理干預(yù)模式對(duì)痛風(fēng)發(fā)作具有明顯改善作用。

對(duì)不同行為方式與痛風(fēng)發(fā)作及血尿酸水平相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示嚴(yán)格低嘌呤飲食對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)具有顯著抑制作用，并有助于降低尿酸水平。嘌呤是構(gòu)成DNA和RNA前體的一種成分，同時(shí)參與調(diào)節(jié)機(jī)體的能量代謝以及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，對(duì)正常生命活動(dòng)的維持至關(guān)重要[16]。嘌呤可由機(jī)體自身合成，也可經(jīng)食物補(bǔ)充，其在人體中的代謝終產(chǎn)物為尿酸。痛風(fēng)患者本身的嘌呤代謝已處于失衡狀態(tài)，若再有外源性嘌呤攝入增加并分解產(chǎn)生大量尿酸，過(guò)多的尿酸無(wú)法通過(guò)腎臟排出從而導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，痛風(fēng)患者需要嚴(yán)格限制飲食中的嘌呤含量。另外，本次研究中，飲水量的增加對(duì)尿酸水平的控制作用也同樣顯著，通過(guò)大量飲水促進(jìn)尿酸排泄對(duì)于痛風(fēng)患者病情的緩解至關(guān)重要。

綜上所述，痛風(fēng)慢病管理模式能有效降低血尿酸水平，改善病情。在行為方式中，飲水量增加以及嚴(yán)格低嘌呤飲食的影響最為顯著，提示臨床醫(yī)生在管理患者過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注重對(duì)其不健康的飲水及飲食習(xí)慣進(jìn)行積極的引導(dǎo)。

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（收稿日期：2022-01-05）