重組人腦利鈉肽聯(lián)合尼可地爾治療急性心肌梗死合并心力衰竭的療效

董 榮，王志華，陳龍錦

鹽城市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，鹽城 224000

急性心肌梗死（AMI）主要是因冠狀動(dòng)脈急性閉塞阻礙血液循環(huán)，引起血流中斷，造成心肌局部缺血性壞死，破壞心肌結(jié)構(gòu)功能，導(dǎo)致急性病理性損傷發(fā)生所致。AMI患者由于心肌部分有缺血壞死現(xiàn)象，使得血流動(dòng)力學(xué)表達(dá)異常，心肌收縮力下降，機(jī)體代謝無(wú)法得到足夠的心輸出量支持，使得肺循環(huán)和體循環(huán)受阻，導(dǎo)致交感神經(jīng)和腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，從而加重心力衰竭表現(xiàn)［1］。臨床對(duì)AMI合并心力衰竭常進(jìn)行利尿、抗凝和擴(kuò)血管及吸氧等治療，可起到緩解癥狀的效果。重組人腦利鈉肽（rh BNP）具有阻礙或延緩心力衰竭病情發(fā)展、調(diào)節(jié)心功能等作用［2］。尼克地爾可使體內(nèi)鈣離子水平下降，避免心室重構(gòu)發(fā)生［3］。本研究探討rhBNP聯(lián)合尼克地爾治療AMI合并心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇112例AMI合并心力衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 抬高≥0.2 m V；③缺血性持續(xù)性胸痛≥30 min；④心功能基利普（Killip）分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)之間；⑤知情同意且自愿參與本研究；⑥研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期（1個(gè)月內(nèi)）有嚴(yán)重外傷或手術(shù)治療史；②肝、腎及肺等伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③患有全身系統(tǒng)性及代謝性疾??；④伴出血性腦卒中及消化道出血表現(xiàn)者；⑤嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知障礙者；⑥臨床資料不完整者；⑦中途退出者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組與對(duì)照組，2組患者性別、年齡、合并癥及心功能分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較（n＝56，±s）Tab.1 Comparison of general information between the 2 groups of patients（n＝56，±s）

表1 2組患者一般資料比較（n＝56，±s）Tab.1 Comparison of general information between the 2 groups of patients（n＝56，±s）

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 χ2／t P男∶女29∶27 30∶26 0.063 0.800年齡／歲 65.16±4.59 65.32±4.18 0.207 0.835體質(zhì)量指數(shù)（BMI）／kg·cm－2 24.46±2.75 24.17±2.82 0.593 0.553心功能Killip分級(jí) 0.053 0.973 Ⅱ級(jí)／例 17 17 Ⅲ級(jí)／例 15 16 Ⅳ級(jí)／例 24 23合并癥 0.392 0.821 高血壓／例 21 20 糖尿?。?19 17 高血脂／例16 19

1.2 治療方法

2組患者入院后均予以β受體阻滯劑、抗凝、擴(kuò)血管、強(qiáng)心利尿、吸氧及維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理，并根據(jù)情況給予介入或溶栓治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予尼可地爾（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：5 mg）治療：每次口服10 mg，每日服用3次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上靜脈注射rh BNP（成都諾迪康生物制藥有限公司，規(guī)格：0.5 mg）治療：首次劑量維持在1.5μg·kg－1，勻速靜脈注射80 s，并以0.007 5μg·kg－1·min－1維持靜脈注射3 h，按患者血流動(dòng)力學(xué)及血壓表現(xiàn)，若收縮壓（SBP）超過(guò)85 mm Hg及平均壓超過(guò)65～80 mm Hg將劑量維持在0.015～0.030μg·kg－1·min－1，行靜脈泵入維持20 h。2組患者均維持治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效評(píng)價(jià)：參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》［4］評(píng)價(jià)患者的治療效果。經(jīng)治療1個(gè)月后患者臨床癥狀得到明顯改善或消除，心功能Killip分級(jí)改善＞2級(jí)為顯效；經(jīng)治療1個(gè)月后患者臨床癥狀得到好轉(zhuǎn)，心功能Killip 分級(jí)改善＞1 級(jí)為有效；經(jīng)治療1個(gè)月后患者臨床癥狀未得到改善或有惡化傾向?yàn)闊o(wú)效。總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。（2）心功能變化：分別在治療前與治療后1個(gè)月采用Philips Sonos型超聲心動(dòng)儀測(cè)定患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：于治療前后分別使用免疫熒光法測(cè)定患者N 端前腦鈉肽（NT-ProBNP），使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平，使用放射免疫法測(cè)定血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），使用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定高敏肌鈣蛋白T（hs-c Tn T）水平。（4）隨訪預(yù)后：隨訪并記錄患者半年內(nèi)出現(xiàn)的再發(fā)心力衰竭、心室纖顫、心源性死亡及心動(dòng)過(guò)速等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較（n＝56）Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the 2 groups of patients（n＝56）

2.2 心功能變化

治療前2組患者LVEF、LVESV 和LVEDV 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組以上指標(biāo)均改善，治療后觀察組LVEF 水平高于對(duì)照組，LVESV 和LVEDV 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后心功能變化比較（±s，n＝56）Tab.3 Comparison of changes in cardiac function between the 2 groups of patients before and after treatment（±s，n＝56）

表3 2組患者治療前后心功能變化比較（±s，n＝56）Tab.3 Comparison of changes in cardiac function between the 2 groups of patients before and after treatment（±s，n＝56）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P ＜0.05。

項(xiàng)目 時(shí)間 LVEF LVESV／m L LVEDV／m L觀察組 治療前43.25%±4.56% 97.26±6.32 154.56±6.16治療后 52.26%±3.79%*＃ 66.40±5.64*＃ 117.69±7.02*＃對(duì)照組 治療前 44.01%±4.15% 96.92±6.77 155.03±6.57治療后 48.22%±4.12%* 71.06±5.78* 130.63±6.98*

2.3 NT-ProBNP、hs-c Tn T、Lp-PLA 2 及AngⅡ水平變化

治療前2 組 患 者NT-ProBNP、hs-c Tn T、Lp-PLA2及AngⅡ水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組以上指標(biāo)均有所下降，且觀察組各指標(biāo)下降比對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后NT-ProBNP、hs-cTnT、Lp-PLA2 及AngⅡ水平變化比較（±s）Tab.4 Comparison of changes in NT-ProBNP，hs-c Tn T，Lp-PLA2 and AngⅡlevels before and after treatment between the 2 groups of patients（±s）

表4 2組患者治療前后NT-ProBNP、hs-cTnT、Lp-PLA2 及AngⅡ水平變化比較（±s）Tab.4 Comparison of changes in NT-ProBNP，hs-c Tn T，Lp-PLA2 and AngⅡlevels before and after treatment between the 2 groups of patients（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P ＜0.05。

項(xiàng)目 例數(shù) 時(shí)間 NT-ProBNP／（pg·m L－1） hs-c Tn T／（μg·L－1） Lp-PLA2／（μg·m L－1） AngⅡ／（pg·m L－1）觀察組 56 治療前 2 682.12±320.92 15.43±4.20 235.82±12.34 84.92±20.41治療后 752.41±106.32*＃ 0.79±0.06*＃ 173.05±9.22*＃ 36.08±17.32*＃對(duì)照組 56 治療前 2 691.05±322.67 15.60±4.13 235.12±12.67 85.01±19.89治療后 1 056.08±123.93* 1.83±0.67* 189.47±10.63* 50.33±18.39*

2.4 隨訪半年后不良事件發(fā)生情況

觀察組隨訪半年后不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2組患者隨訪半年后不良事件發(fā)生情況比較（n＝56）Tab.5 Comparison of adverse events between the 2 groups of patients after half a year follow-up（n＝56）

3 討論

心力衰竭主要誘發(fā)因素為AMI，僅次于心律失常，致死率較高，相關(guān)調(diào)查顯示，心力衰竭在心血管疾病中住院率達(dá)到20%以上，致死率高達(dá)30%［5］。AMI合并心力衰竭會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌及心臟結(jié)構(gòu)異常，并伴有惡性循環(huán)表現(xiàn)。周娟等［6］研究發(fā)現(xiàn)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活會(huì)促使心臟負(fù)荷增加，誘導(dǎo)非梗死區(qū)域心肌代償性上升，而醛固酮會(huì)加快心肌膠原蛋白合成，造成AMI患者發(fā)生心室重構(gòu)，增加心肌損傷程度，從而導(dǎo)致更易發(fā)生心律失常。同時(shí)，AMI患者交感神經(jīng)系統(tǒng)呈興奮狀態(tài)，會(huì)引起心臟β1腎上腺受體密度下降，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮性減弱，降低心肌功能，進(jìn)而加重患者心功能不全癥狀［7］。

現(xiàn)階段臨床治療AMI合并心力衰竭多應(yīng)用藥物治療，尼可地爾具有增加冠狀動(dòng)脈血流、促心臟負(fù)荷下降及心肌能量上升等作用，但經(jīng)臨床大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用尼可地爾治療難以達(dá)到最佳療效［8-9］。rh BNP屬于治療心力衰竭的新型藥物，作為一種基因重組B 型鈉尿肽，其生物活性、氨基酸排序及空間結(jié)構(gòu)類(lèi)似于內(nèi)源性B 型鈉尿肽，可對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性發(fā)揮拮抗作用，促血管平滑肌細(xì)胞松弛，發(fā)揮擴(kuò)血管、促排鈉、減輕心臟負(fù)荷等作用［10］。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明rhBNP 聯(lián)合尼可地爾治療可達(dá)到理想效果，在最大程度上發(fā)揮藥物效果，這與王莉麗等［11］的研究結(jié)論相符合。鮮文［12］研究證實(shí)，rhBNP 可有效改善患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)異常，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后LVEF、LVESV 和LVEDV 改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，這表明rhBNP 聯(lián)合尼可地爾治療能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，降低肺循環(huán)及心臟負(fù)荷壓力，促進(jìn)心肌保護(hù)彈性及心臟血流灌注增加，改善心室功能，并發(fā)揮預(yù)防心室重構(gòu)發(fā)生的作用。

相關(guān)研究表明，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)持續(xù)被激活會(huì)引起hs-c Tn T、Lp-PLA2及AngⅡ異常改變，促使心血管及靶器官出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，加快心室重構(gòu)，導(dǎo)致心功能惡化加?。?3］。hs-c Tn T 在心肌損傷時(shí)在血液中常表現(xiàn)為高表達(dá)，臨床常用于診斷缺血或非缺血性心力衰竭；Lp-PLA2會(huì)隨著心功能損傷加重而上升，對(duì)預(yù)測(cè)心力衰竭發(fā)病程度具有一定的應(yīng)用價(jià)值；AngⅡ主要因機(jī)體炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生高表達(dá)現(xiàn)象［14-15］。陳良川等［16］研究證實(shí)，AngⅡ水平上升，會(huì)引起冠狀動(dòng)脈功能受阻，促使游離脂肪酸水平上升，加重AMI患者心肌損傷程度。NT-ProBNP 主要由心肌細(xì)胞與多肽合成引起心臟超負(fù)荷生成，不具備生物活性，會(huì)促使心室細(xì)胞proBNP基因轉(zhuǎn)錄與mR-NA 合成，在血液循環(huán)時(shí)產(chǎn)生NT-ProBNP［17-18］。本次研究中通過(guò)rh BNP 聯(lián)合尼可地爾治療后觀察組NT-ProBNP、hs-c Tn T、Lp-PLA2和AngⅡ水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），與熊三軍等［19］的研究結(jié)論一致，表明rh BNP可快速清除氧自由基，糾正機(jī)體低鈉與高鉀血癥表現(xiàn)，抑制心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)的過(guò)氧化表現(xiàn)，促進(jìn)心功能得到改善，并恢復(fù)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)。同時(shí)聯(lián)合尼可地爾可促使鈣離子外流，抑制金屬蛋白酶與一氧化氮合成酶，降低交感神經(jīng)活性，進(jìn)而達(dá)到改善心室重構(gòu)及心功能的目的［20］。本研究通過(guò)隨訪半年心血管不良事件發(fā)生情況，觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），這表明該治療方案具有較高的安全性，rhBNP聯(lián)合尼可地爾可有效緩解心室負(fù)荷，降低致死風(fēng)險(xiǎn)，繼而最大化改善患者預(yù)后。

綜上所述，rhBNP聯(lián)合尼可地爾治療AMI合并心力衰竭患者療效確切，值得臨床推廣及應(yīng)用。