超聲心動(dòng)圖聯(lián)合血清β2-微球蛋白、同型半胱氨酸評(píng)估擴(kuò)張型心肌病患者心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值

宋勢(shì)波 歐陽(yáng)斯華 李藝玲

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段或嚴(yán)重表現(xiàn)。擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是以左室或雙室進(jìn)行性擴(kuò)大，伴收縮功能減低的心肌病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚無(wú)有效的預(yù)防措施和特異性治療方法［1］。DCM 診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖結(jié)合血清生物標(biāo)志物評(píng)估，早期診斷對(duì)患者及時(shí)干預(yù)和預(yù)后極為重要。目前，超聲心動(dòng)圖形態(tài)學(xué)參數(shù)對(duì)DCM 伴心力衰竭患者診斷價(jià)值的報(bào)道較少。血清標(biāo)志物的釋放可能來(lái)自心室重構(gòu)、心肌細(xì)胞損傷和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減少，有助于心力衰竭的早期診斷、嚴(yán)重程度的評(píng)估、預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)程與不良結(jié)局，以及優(yōu)化治療策略等。血清β2-微球蛋白（β2-MG）和同型半胱氨酸（Hcy）在心力衰竭診療中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究旨在探討超聲心動(dòng)圖聯(lián)合血清β2-MG、Hcy對(duì)DCM患者心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017 年5 月至2020 年11 月于我院就診的86 例DCM伴心力衰竭患者，其中男52 例，女34 例，年齡54～82 歲，平均（68.5±5.3）歲；根據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)將其分為NYHA Ⅱ級(jí)組（n=31）、NYHA Ⅲ級(jí)組（n=26）、NYHA Ⅳ級(jí)組（n=29）。DCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%和左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞5.0 cm（女性）或5.5 cm（男性）［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和心力衰竭學(xué)組制定的DCM 伴心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②有心臟疾病體征和癥狀；③入院后經(jīng)心肌酶譜、心電圖、冠狀動(dòng)脈血管成像檢查排除缺血性心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并繼發(fā)性心肌?。ㄈ缇凭孕募〔?、中毒性心肌病等）；②合并器質(zhì)性疾?。ㄈ缧呐K瓣膜病、先天性心臟病等）；③近期有藥物或手術(shù)治療史；④具有惡性腫瘤病史或嚴(yán)重肝、腎功能障礙。另選同期健康體檢者30例為對(duì)照組，其中男17 例，女13 例，年齡55～79 歲，平均（67.1±5.3）歲。各組年齡、性別、體表面積、糖尿病、高血壓病、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲心動(dòng)圖檢查：使用Philips EPIQ 5、EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位及仰臥位，平靜呼吸，于胸骨旁左室長(zhǎng)軸、心尖二腔及心尖四腔切面測(cè)量左室舒張末期容積（LVEDV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）。所有參數(shù)均取3 個(gè)心動(dòng)周期測(cè)值的平均值；均由同一具有5年以上超聲心動(dòng)圖檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。

2.血清β2-MG、Hcy 檢測(cè)：所有受試者均抽取空腹肘靜脈血，使用日本奧林巴斯AU 2700 全自動(dòng)生化分析儀，以膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清β2-MG 水平，以酶循環(huán)法檢測(cè)血清Hcy水平；試劑盒均購(gòu)于寧波瑞源生物科技有限公司。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用行χ2檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析。超聲心動(dòng)圖參數(shù)和血清β2-MG、Hcy 水平與DCM 伴心力衰竭患者心功能分級(jí)嚴(yán)重程度的相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)分析法；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析超聲心動(dòng)圖聯(lián)合血清β2-MG、Hcy對(duì)DCM患者心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

NYHA Ⅱ級(jí)組、NYHA Ⅲ級(jí) 組、NYHA Ⅳ級(jí)組LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；NYHA Ⅲ級(jí) 組、NYHA Ⅳ級(jí)組LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 均高于NYHA Ⅱ級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；NYHA Ⅳ級(jí)組LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 均高于NYHA Ⅲ級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)圖1～3和表1。

表1 各組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

表1 各組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與NYHA Ⅱ級(jí)組比較，#P＜0.05；與NYHAⅢ級(jí)組比較，&P＜0.05。LVEDV：左室舒張末期容積；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESV：左室收縮末期容積；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LAD：左房?jī)?nèi)徑

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圖1 NYHA Ⅳ級(jí)組患者（男，62 歲），LVEDV 為291.34 ml，LVEDD 為74.20 mm，LVESV為61.59 ml，LVESD為53.16 mm，LAD為46.31 mm

二、各組血清β2-MG、Hcy水平比較

NYHA Ⅱ級(jí)組、NYHA Ⅲ級(jí)組、NYHA Ⅳ級(jí)組血清β2-MG、Hcy 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；NYHA Ⅲ級(jí)組、NYHA Ⅳ級(jí)組血清β2-MG、Hcy 水平均高于NYHA Ⅱ級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；NYHA Ⅳ級(jí)組血清β2-MG、Hcy 水平均高于NYHA Ⅲ級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

圖2 NYHAⅢ級(jí)組患者（男，59 歲），LVEDV 為283.60 ml，LVEDD 為69.14 mm，LVESV為54.36 ml，LVESD為48.39 mm，LAD為43.20 mm

圖3 NYHA Ⅱ級(jí)組患者（女，55歲），LVEDV為221.56 ml，LVEDD為62.03 mm，LVESV為44.33 ml，LVESD為37.96 mm，LAD為43.28 mm

表2 各組血清β2-MG、Hcy水平比較（±s）

表2 各組血清β2-MG、Hcy水平比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與NYHA Ⅱ級(jí)組比較，#P＜0.05；與NYHAⅢ級(jí)組比較，&P＜0.05。β2-MG：β2-微球蛋白；Hcy：同型半胱氨酸

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三、相關(guān)性分析

Spearman 秩 相 關(guān) 分 析 顯 示，LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 與DCM 伴心力衰竭患者心功能分級(jí)嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)（r=0.524、0.607、0.536、0.462、0.650，均P=0.000）。血清β2-MG、Hcy水平與DCM伴心力衰竭患者心功能分級(jí)嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)（r=0.637、0.720，均P=0.000）。

四、ROC曲線分析

以超聲心動(dòng)圖檢查中最敏感參數(shù)LVEDV 進(jìn)行診斷效能分析，聯(lián)合評(píng)估采用基于Logistic 回歸模型，聯(lián)合評(píng)估=0.101+0.752×LVEDV+0.373×血清β2-MG 水平+0.517×血清Hcy 水平，超聲心動(dòng)圖聯(lián)合血清β2-MG、Hcy 水平評(píng)估DCM 患者心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積為0.89，敏感性、特異性分別為0.81、0.90。見(jiàn)圖4。

圖4 超聲心動(dòng)圖參數(shù)聯(lián)合血清β2-MG、Hcy 水平評(píng)估DCM 患者心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線圖

討 論

心臟重構(gòu)是DCM 伴心力衰竭發(fā)展中的一個(gè)關(guān)鍵過(guò)程，可發(fā)生心腔幾何結(jié)構(gòu)和功能的改變。臨床工作中若能根據(jù)超聲表現(xiàn)及血清標(biāo)志物水平早期預(yù)測(cè)DCM 伴心力衰竭患者心功能分級(jí)，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，及時(shí)干預(yù)治療，可有助于患者改善預(yù)后，降低死亡率。超聲心動(dòng)圖作為無(wú)創(chuàng)評(píng)估心臟形態(tài)和功能的常用方法，其不僅可以明確心排血量不足和/或充血的存在，還可確定潛在原因，提高心臟形態(tài)學(xué)參數(shù)的測(cè)量準(zhǔn)確性，為心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供信息［3］。既往研究［4］顯示，LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 與DCM 伴心力衰竭患者心功能分級(jí)均呈正相關(guān)，NYHAⅢ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者上述超聲心動(dòng)圖參數(shù)均明顯高于NYHAⅡ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；本研究結(jié)果與其基本一致。表明LVEDV、LAD 可用于評(píng)估心室重構(gòu)嚴(yán)重程度和心肌重構(gòu)整體情況［5］，LVEDD 可較好地評(píng)估左室舒張功能［6］，LVESV 則整合了幾何和功能信息，LVESD 可反映心力衰竭患者左室收縮功能［7］。本研究結(jié)果顯示，LVEDV、LVEDD、LVESV、LVESD、LAD 與DCM 伴心力衰竭患者心功能分級(jí)嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)（r=0.524、0.607、0.536、0.462、0.650，均P=0.000），提示DCM 伴心力衰竭患者心功能損傷越嚴(yán)重，心室形態(tài)構(gòu)型改變?cè)矫黠@，超聲心動(dòng)圖參數(shù)越高。分析原因?yàn)镈CM 伴心力衰竭患者抑制心肌細(xì)胞，使心肌細(xì)胞收縮能力減低，同時(shí)刺激去甲腎上腺素分泌也會(huì)抑制心肌細(xì)胞收縮，最終導(dǎo)致患者心功能損傷更加嚴(yán)重，心室重構(gòu)改變加重。

β2-MG 是一種低分子量蛋白，其可輕松通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，但大部分?jǐn)z取是通過(guò)腎近端小管的胞飲作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的。健康成人體內(nèi)β2-MG 的合成和釋放非常穩(wěn)定，但當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心臟或腎臟異常時(shí)，血清β2-MG 水平會(huì)發(fā)生變化［8］。心力衰竭患者β2-MG 水平升高，且與不同心功能水平呈正相關(guān)，隨著疾病的進(jìn)展，血清β2-MG 水平逐漸升高，表明血清β2-MG 在疾病的治療和預(yù)后方面均有重要意義，可作為心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。本研究結(jié)果顯示，血清β2-MG 水平與DCM 伴心力衰竭患者心功能分級(jí)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.637，P=0.000），提示血清β2-MG 參與了DCM 伴心力衰竭患者心臟構(gòu)型的改變。分析原因可能為DCM 伴心力衰竭患者心功能損傷越嚴(yán)重，心臟輸出量會(huì)逐漸降低，使腎血流量減少，誘發(fā)腎功能障礙，導(dǎo)致β2-MG濾過(guò)和重吸收障礙，最終血清β2-MG水平逐漸升高［5］。此外，血清β2-MG水平的升高可激活免疫系統(tǒng)，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，誘發(fā)心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。

心力衰竭患者血清Hcy 水平升高與疾病的發(fā)病率和嚴(yán)重程度均相關(guān)，對(duì)其有良好的預(yù)后價(jià)值。研究［10］顯示Hcy 是心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在判斷心肌細(xì)胞損傷程度方面具有一定價(jià)值，但在DCM 中報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，血清Hcy水平與DCM伴心力衰竭患者心功能分級(jí)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.720，P=0.000），提示血清Hcy 可能參與DCM 伴心力衰竭患者心功能障礙程度和心室重構(gòu)的過(guò)程。血清Hcy 水平越高，其介導(dǎo)心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑、鈣超載、氧化應(yīng)激、心肌細(xì)胞凋亡和自噬等多個(gè)途徑的能力越強(qiáng)，導(dǎo)致心功能收縮異常，最終加重DCM伴心力衰竭患者心功能損傷［11］。

本研究ROC 曲線分析顯示，超聲心動(dòng)圖聯(lián)合血清β2-MG、Hcy 水平評(píng)估DCM 患者心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積、敏感性、特異性分別為0.89、0.81、0.90，提示超聲心動(dòng)圖參數(shù)LVEDV 聯(lián)合血清β2-MG、Hcy水平能為DCM伴心力衰竭患者的臨床治療提供參考，為預(yù)防DCM 進(jìn)展至心力衰竭和心臟重構(gòu)加重提供新的思路。

本研究的局限性：①血清β2-MG、Hcy 水平易受年齡、肝腎功能等影響，可能對(duì)DCM 患者心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)分層不完全準(zhǔn)確；②樣本量相對(duì)較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；③超聲心動(dòng)圖參數(shù)的測(cè)量受操作者水平影響較大，需經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行操作才能保證測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖聯(lián)合血清β2-MG、Hcy 可評(píng)估DCM患者心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療提供參考依據(jù)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。