超聲造影在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的價(jià)值

趙 丹 何 寧 胡 君 邵亞勤 倪 土 蘇冬明 蔣天安

肺外結(jié)核以淋巴結(jié)結(jié)核最為常見，而頸部淋巴結(jié)結(jié)核病程長、表現(xiàn)復(fù)雜、易與其他淋巴結(jié)疾病混淆［1］。研究［2］發(fā)現(xiàn)，超聲造影能有效評(píng)價(jià)組織內(nèi)微灌注及微循環(huán)情況，結(jié)核性淋巴結(jié)炎通常表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)和周圍環(huán)形增強(qiáng)［3］。目前關(guān)于此超聲造影特征性表現(xiàn)的診斷價(jià)值鮮有報(bào)道。本研究通過回顧分析頸部淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)，探討其診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月我院收治的頸部淋巴結(jié)腫大患者226 例，男101 例，女125 例，年齡18～58 歲，平均（33.4±13.8）歲；均經(jīng)病理或?qū)嶒?yàn)室檢查確診，且行結(jié)核菌素試驗(yàn)，排除未行超聲造影檢查、資料不完整或最終診斷不明確的病例。其中淋巴結(jié)結(jié)核104 例（結(jié)核組）；非淋巴結(jié)結(jié)核122 例（非結(jié)核組），包括反應(yīng)性增生淋巴結(jié)44例，淋巴瘤31例，惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例，組織壞死性淋巴結(jié)炎9例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用Philips iU Elite 彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲檢查使用L12-5 線陣探頭，頻率5～12 MHz；超聲造影使用L9-3線陣探頭，頻率3～9 MHz；配備低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)0.06；造影劑使用聲諾維（意大利Bracco 公司），檢查前加入5.0 ml 生理鹽水稀釋并振蕩均勻備用?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，常規(guī)超聲觀察腫大淋巴結(jié)，選取病變最典型的一枚淋巴結(jié)行超聲造影檢查，經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注造影劑混懸液2.4 ml，隨即注入5.0 ml 生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面動(dòng)態(tài)觀察，造影劑注入同時(shí)計(jì)時(shí)并動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)，實(shí)時(shí)觀察整個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)造影劑灌注情況。連續(xù)觀察3 min，存儲(chǔ)整個(gè)成像過程，分析并記錄病變淋巴結(jié)超聲造影灌注模式。上述操作均由兩名高年資超聲醫(yī)師完成，如意見不一致，與第三位高年資醫(yī)師協(xié)商解決。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

結(jié)核組與非結(jié)核組性別比、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），年齡、肺結(jié)核病史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組超聲造影增強(qiáng)模式比較

兩組超聲造影增強(qiáng)模式中淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)、周圍環(huán)形增強(qiáng)、淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)合并周圍環(huán)形增強(qiáng)占比比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。兩組超聲造影圖與其病理對(duì)照?qǐng)D見圖1，2。

表2 兩組超聲造影增強(qiáng)模式比較 例

圖1 左頸部淋巴結(jié)結(jié)核（女，36 歲）超聲造影圖及病理對(duì)照?qǐng)D（HE 染色，×200）

三、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，以淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核的敏感性81.73%，特異性79.51%，曲線下面積0.806；周圍環(huán)形增強(qiáng)的診斷敏感性85.58%，特異性87.70%，曲線下面積0.866；淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)合并周圍環(huán)形增強(qiáng)的診斷敏感性73.08%，特異性93.44%，曲線下面積0.833。見圖3和表3。

表3 超聲造影不同增強(qiáng)模式對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷效能

圖3 超聲造影不同增強(qiáng)模式診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核的ROC曲線圖

圖2 右頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（女，37歲）超聲造影圖及病理對(duì)照?qǐng)D（HE染色，×40）

討 論

肺外結(jié)核中淋巴結(jié)結(jié)核最常見，約占30%～50%［4］，發(fā)生部位以頸部最多見，臨床工作中常因其表現(xiàn)多樣而誤診。超聲造影能有效評(píng)價(jià)病灶內(nèi)組織灌注及微循環(huán)情況，目前已成熟應(yīng)用于肝、腎等實(shí)質(zhì)性臟器的占位性病變?cè)\斷。淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影多表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部增強(qiáng)區(qū)域和不增強(qiáng)區(qū)域并存的不均勻增強(qiáng)模式［5］，而頸部淋巴結(jié)結(jié)核大多表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)和周圍環(huán)形增強(qiáng)［4］，目前關(guān)于該超聲造影特征性表現(xiàn)診斷效能的評(píng)價(jià)鮮有報(bào)道。本研究收集經(jīng)我院確診的頸部淋巴結(jié)腫大患者并行超聲造影檢查，旨在探討超聲造影在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，無論是淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)、周圍環(huán)形增強(qiáng)，還是二者兼有，結(jié)核組上述增強(qiáng)模式占比均高于非結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。分析淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影特征性表現(xiàn)可能與其病理改變有關(guān)。本研究將手術(shù)切除的頸部淋巴結(jié)結(jié)核病理結(jié)果與超聲造影表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)超聲造影中淋巴結(jié)內(nèi)部無增強(qiáng)區(qū)域?yàn)楦衫覙訅乃绤^(qū)，淋巴結(jié)內(nèi)部增強(qiáng)區(qū)域?yàn)榱馨图?xì)胞和肉芽組織增生，周圍環(huán)形增強(qiáng)為淋巴結(jié)邊緣炎性反應(yīng)和肉芽組織增生。但有6例頸部淋巴結(jié)結(jié)核病例并未表現(xiàn)為典型的內(nèi)部不均勻增強(qiáng)和周圍環(huán)形增強(qiáng)，分析原因可能與疾病所處病程有關(guān)。在淋巴結(jié)結(jié)核病變?cè)缙?，淋巴結(jié)內(nèi)增生明顯，但尚未形成明顯壞死或僅出現(xiàn)微灶性壞死，此時(shí)淋巴結(jié)周邊的炎性反應(yīng)尚未形成或不明顯，因此，超聲造影表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部均勻增強(qiáng)，淋巴結(jié)周邊也未出現(xiàn)明顯的環(huán)形增強(qiáng)。當(dāng)淋巴結(jié)結(jié)核病變處于病程晚期或回歸期，淋巴結(jié)內(nèi)徹底干酪樣壞死或出現(xiàn)營養(yǎng)不良性鈣化，超聲造影表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)無增強(qiáng)。

本研究非結(jié)核組中8例表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)合并周圍環(huán)形增強(qiáng)，可能與病變類型和程度有關(guān)。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生以淋巴組織增生為主，較少發(fā)生淋巴結(jié)內(nèi)壞死，且淋巴結(jié)周圍分界清晰，因此超聲造影多表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)均勻增強(qiáng)［6］。本研究非結(jié)核組中有5例反應(yīng)性增生淋巴結(jié)可能因擠壓導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)局部灌注缺損，從而出現(xiàn)片狀無增強(qiáng)區(qū)。淋巴瘤作為一組起源于發(fā)生突變的單個(gè)淋巴結(jié)細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤性疾病，瘤內(nèi)少見壞死，多發(fā)生于化療后［7］。本研究有6 例淋巴瘤患者出現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)，均有化療史。而淋巴瘤與周圍組織間較少出現(xiàn)炎性反應(yīng)，故超聲造影多未見周圍環(huán)形增強(qiáng)。本研究中僅2 例出現(xiàn)了周圍環(huán)形增強(qiáng)，可能與其合并非特異性感染有關(guān)。惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)結(jié)核具有相似之處，特別是鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)部的液化壞死，當(dāng)其合并感染時(shí)也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍的炎性反應(yīng)［8］；但大部分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲造影并未表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)合并周圍環(huán)形增強(qiáng)。研究［9］發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲造影表現(xiàn)為搏動(dòng)性增強(qiáng)、向心性灌注等特征性灌注模式，可以此進(jìn)行鑒別診斷。雖然組織壞死性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)內(nèi)部可出現(xiàn)壞死，但多為極小的點(diǎn)狀壞死區(qū)，而超聲造影因其分辨力有限和部分容積效應(yīng)等因素的影響，仍表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)均勻增強(qiáng)［10］。

本研究ROC 曲線分析也印證了淋巴結(jié)結(jié)核在超聲造影上具有特征性表現(xiàn)，應(yīng)用淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)和周圍環(huán)形增強(qiáng)均能較好地鑒別診斷，特別是淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)合并周圍環(huán)形增強(qiáng)診斷淋巴結(jié)結(jié)核的特異性高達(dá)93.44%，此時(shí)臨床需高度警惕淋巴結(jié)結(jié)核的可能。

本研究的局限性：①未比較各種淋巴結(jié)疾病間的超聲造影增強(qiáng)模式；②未對(duì)少見及罕見的頸部淋巴結(jié)腫大病例進(jìn)行分析，也未對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核合并其他疾病的病例進(jìn)行分析。今后需對(duì)上述不足進(jìn)一步研究，并對(duì)處于不同階段的淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影表現(xiàn)與穿刺病理進(jìn)行對(duì)比研究，以明確淋巴結(jié)結(jié)核病理改變對(duì)超聲造影表現(xiàn)的影響。

綜上所述，淋巴結(jié)內(nèi)部不均勻增強(qiáng)和周圍環(huán)形增強(qiáng)是頸部淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影特征性表現(xiàn)，可為其診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。