降脂藥知多少

王華光

在我國慢性疾病中，心腦血管疾病的發(fā)病率及相關死亡率一直高居首位，究其原因，往往離不開血脂異常這個誘因。為了預防和減少心腦血管疾病及其不良事件的發(fā)生，降脂治療是其中的重要一環(huán)。但現(xiàn)實中，有的患者服藥沒規(guī)律，有的患者服藥后效果不佳，因此醫(yī)學界一直在研究更有效的降血脂方法。近來，不少人詢問一種叫作Inclisiran的新型“降血脂疫苗”，據(jù)說“打一針頂半年”，真有這種方便有效的治療方式嗎？我們對降脂這件事還有哪些需要了解的知識？

打一針“疫苗”就能降血脂嗎？

事實上，Inclisiran并非大家理解的能預防疾病的“疫苗”，而是一種降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的靶向治療藥物，這個藥物已相繼進行了臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期試驗，獲得了降脂的安全性及療效數(shù)據(jù)，并于2020年在歐洲上市，但目前在我國仍未獲批上市。

在歐洲獲批上市的Inclisiran用于心血管疾病二級預防的降脂治療。2021年12月底，美國食品藥品監(jiān)督管理局也批準了Inclisiran上市應用于雜合子家族性高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性心血管病的治療。

前期研究證實，Inclisi？鄄 ran能使低密度脂蛋白膽固醇的水平降低50%左右。臨床治療時只需每3～6個月皮下注射一次，患者的用藥依從性預計會提高。

根據(jù)當前披露的信息，Inclisiran適用于原發(fā)性高膽固醇血癥患者，可在飲食和生活方式干預且服用最大耐受劑量他汀基礎上進行聯(lián)合治療，以及適用于對他汀類藥物不耐受的患者進行單藥治療。

不過，由于Inclisiran使用的安全性及有效性還需要擴大樣本的臨床試驗給予進一步證實，現(xiàn)在談論大范圍推廣為時尚早。

醫(yī)生為何青睞他汀類藥物？

眾所周知，低密度脂蛋白膽固醇是導致動脈粥樣硬化性心血管病的“罪魁禍首”，他汀類藥物是首選的降脂藥，它通過抑制HMG-

CoA還原酶，減少體內膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇的合成，從而發(fā)揮降脂作用。

臨床常用的他汀類藥物有很多，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等，根據(jù)患者的心血管病危險分層及血脂水平來選用。

如何避免肝損傷等不良反應？

門診中，患者最關心的是他汀類藥物導致肝損害或肌肉毒性的問題，因擔心不良反應而不愿服藥的患者不在少數(shù)。但是，血脂控制不好可能導致心腦血管疾病，甚至有生命危險。所以，正確的做法是遵醫(yī)囑服藥，并且定期監(jiān)測身體情況。比如，開始服藥后或調整方案后的4～6周，復查生化血脂、氨基轉移酶、肌酸激酶等指標;同時關注自身是否出現(xiàn)惡心、食欲減退、肝區(qū)不適、肌肉酸痛或乏力等癥狀，及時就診告知醫(yī)生。

哪些情況需另擇良藥？

由于個體差異，有一部分患者對他汀類降脂藥不耐受或出現(xiàn)嚴重不良反應，服藥后檢測氨基轉移酶和肌酸激酶等指標出現(xiàn)異常升高。對于這類患者，醫(yī)生會給予替代藥物，目前常用的替代藥物有3種，根據(jù)患者的情況來選用。

1.依折麥布 依折麥布是膽固醇吸收抑制劑，具有良好的降低低密度脂蛋白膽固醇的作用。對部分不耐受他汀類藥物，或者服用他汀類藥物出現(xiàn)嚴重藥物不良反應的患者，可以選擇依折麥布進行降脂治療。有些患者單獨使用他汀類藥物未達到降脂目標，也可考慮加用依折麥布協(xié)同降脂。

2.貝特類藥物 貝特類藥物可顯著減少血中甘油三酯的水平，其降低甘油三酯的作用強于低密度脂蛋白膽固醇。貝特類中常用的藥物是非諾貝特，根據(jù)患者血脂異常的情況，可以單用非諾貝特或與他汀類藥物聯(lián)合使用。

但需要注意的是，非諾貝特具有一定的肌肉毒性，因此，當它與他汀類藥物聯(lián)用時，最好分開時間服用，如早上服用非諾貝特，晚上服用他汀類藥物。

3.PCSK9抑制劑 其實，目前臨床中也有通過皮下注射的降脂藥物PCSK9抑制劑，降低血液中低密度脂蛋白膽固醇水平。近年來，一系列研究已證實，PCSK9抑制劑在動脈粥樣硬化性心血管病二級預防中的作用。對于使用傳統(tǒng)降脂藥物治療未能取得良好降脂效果或未達標（包括家族性高膽固醇血癥患者）、產生嚴重藥物不良反應需要停藥、對他汀類等藥物不耐受者，均可考慮加用或換用PCSK9抑制劑。常用的PCSK9抑制劑有依洛尤單抗和阿利西尤單抗，為皮下注射給藥，通常每2周或每個月注射一次，用法用量需個體化，由醫(yī)生評估決定。

最后，我們來梳理一下這3類藥物的使用：對動脈粥樣硬化性心血管病的二級預防來說，一般首選他汀類降脂藥;如患者不耐受任何種類和劑量的他汀類藥物，可考慮應用依折麥布，必要時聯(lián)合應用PCSK9抑制劑;對甘油三酯水平嚴重升高的患者（即TG≥5.6毫摩/升）可首選貝特類藥物，以降低急性胰腺炎風險，當TG<5.6毫摩/升后，再酌情加用他汀類藥物。

最后要提醒大家的是，無論是否服用降脂藥，都必須堅持控制飲食和改善生活方式，這兩點是治療血脂異常的基礎。

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