經(jīng)腹腔鏡大腸癌完整系膜切除術(shù)的臨床療效分析

姜根炳

【關(guān)鍵詞】完整系膜切除術(shù);傳統(tǒng)根治術(shù);腹腔鏡

現(xiàn)代人高熱量的飲食結(jié)構(gòu)、生活壓力大、睡眠不規(guī)律、缺乏運動，以及不重視體檢等，造成大腸癌發(fā)病率逐年增高。一般來說，直腸癌會出現(xiàn)便血等癥狀，而結(jié)腸癌的癥狀更加隱蔽，確診時往往分期較晚。如果出現(xiàn)長期腹痛腹瀉、貧血等癥狀，一定要及時到醫(yī)院排查。從疾病預防方面來說，使用腸鏡對結(jié)腸癌患者進行早期篩查價值比較高，若通過腸鏡發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)的良性腫物，那么檢查的同時為患者行及時的干預。針對40歲以上和高危人群，應(yīng)該定期做個腸鏡檢查。一旦經(jīng)腸鏡確診為腸癌，需手術(shù)治療，目前結(jié)腸癌患者只能通過手術(shù)這種方式治療。目前，腸癌手術(shù)方式有多種，基于腹腔鏡結(jié)直腸完整系膜切除術(shù)的合理化手術(shù)入路，對多數(shù)低位直腸癌的患者來說，最大的痛苦是在切除腫瘤的同時，還要切掉肛門，在腹部留下永久的人工肛門！在保證療效的基礎(chǔ)上，提高腫瘤切除標本質(zhì)量，改善保護術(shù)后患者功能，提高患者生活質(zhì)量。選取本院2018年9月至2020年9月期間收治的38例大腸癌手術(shù)患者作為研究對象，分析腹腔鏡完整系膜切除術(shù)的效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院收治的38例大腸癌患者（2018年9月至2020年9月），將其隨機分為參照組和研究組，每組各19例。研究組給予腹腔鏡完整系膜切除組，參照組給予腹腔鏡傳統(tǒng)根治術(shù)。研究組，男性患者15例、女性患者4例，年齡41～72（51.27±1.25）歲。參照組，男性患者14例、女性患者5例，年齡42～73（52.09±1.36）歲。兩組一般資料基本相同（P>0.05），可比較。

1.2方法

研究組大腸癌患者接受腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。首先，手術(shù)前為患者行全身麻醉，腹腔鏡初步探查腹腔有無腫瘤擴散、轉(zhuǎn)移。其次，分離患者的系膜壁層和臟成，若患者的患處在右側(cè)，那么需要為患者實施科式干預，先將患者十二指腸和胰腺頭位置掀起，直至游離至患者系膜上部，充分將患者血管暴露，對患者結(jié)腸表面的系膜進行游離，充分暴露患者結(jié)腸系膜的靜脈。若患者患處在左側(cè)，那么先游離患者脾區(qū)，鈍性分離患者腹膜表面的乙狀結(jié)腸，保留患者腎臟周邊脂肪，之后清掃患者淋巴結(jié)，最后切除并清洗縫合。

參照組大腸癌患者接受腹腔鏡傳統(tǒng)根治術(shù)。手術(shù)前為患者行麻醉干預，腹腔鏡初步探查腹腔有無腫瘤擴散、轉(zhuǎn)移。通過合理的手術(shù)入路，將患者結(jié)腸切除后，清掃患者淋巴結(jié)，對于距離患者腸管10cm的部分進行切除處理，清掃患者結(jié)腸周圍的淋巴結(jié)。清掃后為患者沖洗，手術(shù)后為患者行消毒處理，縫合手術(shù)創(chuàng)口。

1.3觀察指標

對兩組患者并發(fā)癥（吻合口漏、腫瘤殘余、腹腔出血、感染、腸梗阻）發(fā)生率、術(shù)后指標（排氣、進食、住院、拔管時間及出血量）、生活質(zhì)量（軀體、社會、物質(zhì)及心理）及滿意度展開統(tǒng)計比較。

1.4統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計分析利用SPSS 25.0，計量（術(shù)后指標、生活質(zhì)量、滿意率）、計數(shù)（并發(fā)癥發(fā)生率）資料的表示方式分別為平均數(shù)±標準差（x±s）、數(shù)（n）和率（%），t、x2檢驗，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者并發(fā)癥控制情況對比

研究組大腸癌患者并發(fā)癥控制情況，顯著優(yōu)于參照組（P<0.05），詳見表1。

2.2術(shù)后指標

干預后，相較于參照組，研究組手術(shù)指標更優(yōu)（P<0.05），詳見表2。

2.3生活質(zhì)量評分

干預后，與參照組患者生活質(zhì)量評分對比，研究組患者評分更高（P<0.05），詳見表3。

2.4患者滿意

干預后，與參照組患者滿意率比較，研究組更高（P<0.05），詳見表4。

3討論

大腸癌是常見的發(fā)生于大腸部位的消化道惡性腫瘤，大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高。近年來，大腸癌的發(fā)病率逐漸增加。結(jié)直腸癌位居我國惡性腫瘤發(fā)病的第三位，平均每100人中就有10人發(fā)生結(jié)腸癌，且男性占比遠高于女性，是發(fā)生幾率和惡劣程度僅次于胃癌的惡性腫瘤疾病。研究數(shù)據(jù)表明，結(jié)腸癌的發(fā)生幾率已經(jīng)超過胃癌，盡管對于結(jié)腸癌有了很多種全新的治療方法，但是，結(jié)直腸癌的致死幾率仍然較高。由于結(jié)直腸癌死亡的患者人數(shù)占所有死亡人數(shù)的8%左右，且城鄉(xiāng)差距較大，城市結(jié)腸癌患者的生存幾率顯著更高，農(nóng)村結(jié)腸癌患者的生存幾率顯著更低。但是研究數(shù)據(jù)表明，結(jié)腸癌早期生存幾率顯著更高，早期結(jié)直腸癌患者的癌組織僅僅處于黏膜部位，但是還未侵入患者淺肌層，早期結(jié)腸癌不容易從遠處轉(zhuǎn)移，此時大多數(shù)患者還可以接受內(nèi)鏡手術(shù)治療，從而根治。探究深入的原因，這與國內(nèi)結(jié)直腸癌篩查工作開始較晚存在聯(lián)系，患者在早期會出現(xiàn)消化道出血、血便等情況，部分患者此時還不重視，許多患者直至出現(xiàn)腸梗阻才來到醫(yī)院診治，但是患者在此時已經(jīng)達到了結(jié)直腸癌的中期甚至晚期，手術(shù)治療成功幾率不大，且患者生活質(zhì)量低?；颊咴诖_診后需要盡快接受手術(shù)治療，以往臨床對患者實施傳統(tǒng)根治術(shù)，患者術(shù)后恢復慢，術(shù)后并發(fā)癥較多，男性的骨盆較狹窄，不管是傳統(tǒng)的開腹術(shù)，還是腹腔鏡手術(shù)都很難有空間放置閉合器。手術(shù)難度較高，勉強置入器械后，操作者往往也要運用更多釘倉切斷腸管，遠端切除距離難以控制，存在較高的直腸破裂風險。腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)始于1991年。與傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有更快的恢復速度，更少的術(shù)后腸麻痹，更少的疼痛，更短的住院時間，更快的恢復速度，更早的活動能力。美容效果在復發(fā)或生存方面不那么重要。Poke轉(zhuǎn)移和缺乏長期生存數(shù)據(jù)是腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的適宜性的主要爭議。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)是否能滿足根治性腫瘤的要求尚存爭議，因為在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，使用Bablock鉗抓取腸牽引，用超聲刀將腹壁粘連分離。

據(jù)相關(guān)經(jīng)驗表明，直腸可以與系膜完全分離并切除盆底。腹腔鏡下深盆腔放大有助于準確隔離盆底，保護植物神經(jīng)。對于晚期直腸癌，無論是低位前切除術(shù)還是腹部會陰切除術(shù)，均可圓滿完成直腸系膜全切除術(shù)。在臨床實踐中，常用切除標本長度、切除緣、切除淋巴結(jié)數(shù)目、復發(fā)率等指標來評價腫瘤切除是否合適。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下手術(shù)切除與開放切除標本相同，在前低位可保證遠端切除至少2cm。標本長度及腫瘤到切除邊緣的距離相同。大多數(shù)學者認為，在有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)生的支持下，腫瘤的根治性切除是可行的。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)極大程度上改進了結(jié)腸癌患者的手術(shù)體驗。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲刀的臨床應(yīng)用，盆腔的結(jié)構(gòu)可以充分顯露，切除更加精確、止血更加妥善，腹腔鏡下完整系膜切除術(shù)解決了很多傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)無法保肛的問題，使患者的生活質(zhì)量得到了提升。但仍有部分低位直腸癌的病人不是由于腫瘤位置，而是因為肥胖、骨盆狹窄等無奈選擇了造瘺手術(shù)。

隨著腔鏡技術(shù)的進一步發(fā)展，經(jīng)肛腔鏡的應(yīng)用，完整腸系膜切除術(shù)為以上傳統(tǒng)開腹、經(jīng)腹腔鏡保肛困難的患者提供了解決方案，是利用經(jīng)肛手術(shù)操作平臺，經(jīng)肛門入路，從直腸腔內(nèi)精確地離斷遠端結(jié)腸，直接進入低位直腸系膜的周圍間隙，完整切除直腸腫瘤及系膜，達到根治目的。完整腸系膜切除術(shù)為低位直腸癌患者特別是男性、肥胖、骨盆狹窄、直腸系膜肥厚、放化療后的困難骨盆導致手術(shù)困難的患者提供了保肛機會，規(guī)范切除的手術(shù)方式，能提升患者生存期及生活質(zhì)量。術(shù)中顯露更充分，減少了手術(shù)中出血及盆腔血管神經(jīng)的損傷風險，同時減少了術(shù)中術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。CME手術(shù)概念給予人類胚胎發(fā)育過程，內(nèi)胚層原腸及其系膜產(chǎn)生復雜旋轉(zhuǎn)后與腹后壁融合，二者間會產(chǎn)生融合筋膜間隙，原腸系膜腹側(cè)形成腹腔可見的腸系膜，背側(cè)退化為Toldt筋膜。在筋膜后方融合完成后，存在覆蓋后腹壁的壁層筋膜，其后方多包繞著來自中胚層的多種結(jié)構(gòu)（腎臟、腹主動脈、輸尿管、腹腔神經(jīng)干、下腔靜脈等）。沿Toldt、Gerota筋膜間隙展開銳性解剖才可將病變區(qū)結(jié)腸、結(jié)腸系膜完整予以顯露，隨后完整切除。此操作方式不僅可對結(jié)腸系膜完整行予以保障，降低腫瘤細胞脫落風險，還可實現(xiàn)完整切除病變區(qū)淋巴回流系統(tǒng)，可獲得被臟層筋膜完整包被的整個結(jié)腸系膜以及最大限度的區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)目，從而降低患者局部復發(fā)風險，延長患者生存時間，提升患者生存率。結(jié)腸癌完整系膜切除CME手術(shù)概念，已逐漸得到我國外科醫(yī)生的認可和重視。目前國內(nèi)的手術(shù)方式中右半結(jié)腸系膜的內(nèi)側(cè)切緣均為腸系膜上靜脈，我們基于淋巴結(jié)是沿系膜動脈分布的理論依據(jù)，提出以腸系膜上動脈為導向進行淋巴結(jié)的清掃，右半結(jié)腸系膜的內(nèi)側(cè)切緣是腸系膜上動脈左緣，可以達到更徹底的淋巴結(jié)清掃，保證手術(shù)的根治性和療效，并且采用尾側(cè)中間入路的方法，利于腹腔鏡手術(shù)的操作，首先處理系膜血管根部符合腫瘤的無瘤原則，從而提高患者的5年生存率。術(shù)后患者恢復良好，病理報告顯示清掃淋巴結(jié)數(shù)目增加。長期的隨訪結(jié)果表明，患者的無瘤生存期延長，局部復發(fā)率降低，生存率提高。

研究顯示：手術(shù)指標方面，研究組術(shù)后排氣時間為（3.26±0.81）h、進食時間為（3.15±0.37）h、出血量為（56.53±4.66）mL、住院時間為（8.49±2.51）d、拔管時間為（8.59±0.66），參照組術(shù)后排氣時間為（4.57±1.29）h、進食時間為（4.58±1.48）h、出血量為（157.76±19.08）mL、住院時間為（13.61±3.43）d、拔管時間為（13.46±1.23），研究組手術(shù)指標顯著較優(yōu)。并發(fā)癥發(fā)生方面，研究組1例患者發(fā)生腸梗阻，參照組1例患者發(fā)生吻合口漏，1例患者發(fā)生腫瘤殘余，2例患者發(fā)生腹腔出血，1例患者發(fā)生感染，1例患者發(fā)生腸梗阻。研究組和參照組的并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。生活質(zhì)量方面，干預前，研究組軀體功能評分為（73.28±1.29）、社會功能評分為（73.27±1.32）、物質(zhì)生活評分為（73.43±1.45）、心理功能評分為（73.94±1.46），參照組軀體功能評分為（73.09±1，37）、社會功能評分為（73.29±1.89）、物質(zhì)生活評分為（73.42±1.47）、心理功能評分為（73.87±1.54）;干預后，研究組軀體功能評分為（90.87±3.42）、社會功能評分為（90.88±3.41、）、物質(zhì)生活評分為（90.38±3.56）、心理功能評分為（90.45±3.44），參照組軀體功能評分為（75.48±2.23）、社會功能評分為（76.34±2.45）、物質(zhì)生活評分為（75.42±2.65）、心理功能評分為（75.46±2.17），干預后研究組生活質(zhì)量顯著優(yōu)于參照組。研究組94.74%的滿意度，顯著優(yōu)于參照組78.95%的滿意度（P<0.05）。表明腹腔鏡完整系膜切除干預效果顯著。

綜上所述，針對大腸癌患者采取完整腸系膜切除術(shù)干預，患者手術(shù)指標和并發(fā)癥情況顯著改善，適于推廣與應(yīng)用。