幾種常見兒童孤獨(dú)癥譜系障礙篩查及診斷量表的比較研究

蔡鄭婷，胡連信，王澤峰，謝廣東，林賢偉

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorders，AsD）是一種廣泛性發(fā)育障礙疾病，又稱為孤獨(dú)癥或自閉癥，其主要癥狀為社會(huì)人際交往障礙、言語(yǔ)溝通表達(dá)障礙、刻板動(dòng)作、興趣活動(dòng)局限以及智力障礙[1]。近年來(lái)，AsD患病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球兒童（14歲以下）AsD患病率為0.67%。2018年美國(guó)8歲兒童AsD患病率為2.27%，2011年韓國(guó)7～12歲兒童AsD患病率為2.63%，2019年我國(guó)6～10歲兒童AsD患病率不到1%[2-6]。AsD病因復(fù)雜多樣，至今尚不完全清楚其發(fā)病機(jī)制，遺傳因素、環(huán)境因素、圍產(chǎn)期因素均是誘發(fā)AsD的主要原因，其中遺傳因素包括家族遺傳、父本基因突變遺傳、染色體異常等，環(huán)境因素包括兒童家庭周圍環(huán)境（空氣污染程度）、母親職業(yè)毒物接觸史、孕期疾病史、孕期生活地點(diǎn)與兒童出生地點(diǎn)等，圍產(chǎn)期因素包括胎兒早產(chǎn)、窒息和母親服用藥物等。AsD患兒一般起病于出生后36個(gè)月內(nèi)，3～5歲時(shí)會(huì)呈現(xiàn)部分明顯病癥[7]。

AsD的發(fā)現(xiàn)和治療不及時(shí)會(huì)影響患兒終生，給其家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和沉重的精神壓力，因此科學(xué)有效的AsD量表對(duì)AsD患兒的前期篩查與診斷尤為重要。研究表明，AsD量表有利于家長(zhǎng)早期發(fā)現(xiàn)AsD，使患兒盡早接受專業(yè)人士的診斷和干預(yù)[8]。目前美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DsM-5）[9]和《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本》（ICD-11）[10]是應(yīng)用最為廣泛的兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文基于專業(yè)使用與家庭使用的雙視角對(duì)幾種常見兒童AsD量表進(jìn)行深層次地解析與重構(gòu)，探索可用于兒童AsD篩查和診斷的新方法，旨在緩解專業(yè)人員資源短缺的問(wèn)題，提高篩查與診斷的準(zhǔn)確性，并降低誤診率和假陽(yáng)性率，為兒童AsD早期干預(yù)數(shù)據(jù)的收集以及后期治療提供可靠的科學(xué)依據(jù)。

1 ASD篩查與診斷測(cè)評(píng)工具

AsD的早期篩查分為兩級(jí)，一級(jí)篩查是在普通兒童里篩查出疑似AsD患兒，篩查量表有幼兒孤獨(dú)癥篩查量表（CHAT）、修訂版幼兒孤獨(dú)癥篩查量表（M-CHAT）、幼兒孤獨(dú)癥篩查量表-23（CHAT-23）、社交反應(yīng)量表（sRs）等。若一級(jí)篩查結(jié)果為陽(yáng)性則進(jìn)行二級(jí)篩查，進(jìn)一步篩查出疑似AsD患兒，篩查量表有兒童孤獨(dú)癥行為量表（ABC）、克氏孤獨(dú)癥篩查量表（CABs）、兩歲兒童孤獨(dú)癥篩查量表（sTAT）、孤獨(dú)癥譜系商數(shù)量表（AQ）等。若二級(jí)篩查結(jié)果為陽(yáng)性，則需要進(jìn)行早期診斷，診斷量表有孤獨(dú)癥診斷訪談問(wèn)卷修訂版（ADI-R）、孤獨(dú)癥診斷觀察量表（ADOs）、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARs）等，一旦確診則需要盡早進(jìn)行干預(yù)和治療。

量表的準(zhǔn)確性主要體現(xiàn)在其靈敏度和特異度。靈敏度反映量表正確診斷出陽(yáng)性患者的能力，特異度反映量表正確診斷出陰性患者的能力。相同量表篩查和診斷AsD的靈敏度和特異度不一致的原因有以下3個(gè)方面：（1）現(xiàn)在最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)是DsM-5，而目前的量表均是基于DsM-4及之前的標(biāo)準(zhǔn)編制的，與最新的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法對(duì)接。例如DsM-5將DsM-4中的“社會(huì)互動(dòng)”和“語(yǔ)言溝通”合并為“社會(huì)交往”，且加入了對(duì)AsD的描述，將AsD程度劃分為三個(gè)等級(jí)：需要支持（Ⅰ級(jí)）、需要較多支持（Ⅱ級(jí)），需要極大支持（Ⅲ級(jí)）[11]。這可能會(huì)影響量表的靈敏度和特異度。（2）量表中的一些項(xiàng)目不適用于所有的研究對(duì)象。如ABC中的一些項(xiàng)目（不會(huì)穿衣服、不會(huì)控制大小便、不能發(fā)展任何友誼等）對(duì)于12～24個(gè)月的正常兒童不能獨(dú)自完成。（3）量表的界值會(huì)影響靈敏度和特異度，國(guó)外的篩查界值不一定適用于中國(guó)的AsD篩查，原因包括人種差異、文化差異、生活習(xí)慣差異（例如中國(guó)家長(zhǎng)哄抱孩子的頻率遠(yuǎn)高于西方國(guó)家）、對(duì)孩子教育方式差異等。ABC經(jīng)過(guò)漢化后將篩查分?jǐn)?shù)線由原來(lái)的53分調(diào)整到31分時(shí)，信效度最高；CARs漢化后診斷界值為30分時(shí)，信效度、靈敏度、特異度均良好，使用價(jià)值最高；中文版CABs將診斷界值改為14分時(shí)，具有較好的信效度。

1.1 一級(jí)篩查量表

1.1.1 CHAT的演變 1992年BARON-COHEN等[12]編制了CHAT，該量表由兩部分共14個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成。第一部分由專業(yè)人士詢問(wèn)兒童撫養(yǎng)人，完成9個(gè)是非判別問(wèn)題，涉及象征性游戲、社交興趣、運(yùn)動(dòng)發(fā)展、指向性行為和共同注意力等方面；第二部分有5個(gè)項(xiàng)目，需要專業(yè)人士觀察兒童的行為，根據(jù)目光接觸、注意力、假裝游戲、原始指向和搭積木等表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)定。完成該量表大約需要5 min，耗時(shí)短、易操作。但是＞24個(gè)月的患兒就診時(shí)，需要撫養(yǎng)人回憶或調(diào)用患兒18個(gè)月時(shí)的表現(xiàn)和活動(dòng)錄像來(lái)判斷。2000年BAIRD等[13]以ICD-10和ADI-R為標(biāo)準(zhǔn)，采用CHAT篩查AsD患兒的靈敏度和特異度分別為0.38和0.98。

2001年ROBINs等[14]將CHAT修改成M-CHAT，在CHAT的第一部分增加了14個(gè)項(xiàng)目，即一共23個(gè)是非判定問(wèn)題。增加的項(xiàng)目涉及眼神交流、聲音敏感性、模仿能力、共同注意力、社交回應(yīng)，以及指令性行為等方面。2016年KIM等[15]以ADOs-2和ADI-R為標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)M-CHAT篩查AsD患兒的靈敏度和特異度分別為0.52和0.84。2016年黃春等[16]以DsM-5和ABC為標(biāo)準(zhǔn)，采用M-CHAT篩查AsD患兒的特異度為0.95。

CHAT-23是將M-CHAT的第一部分與CHAT的第二部分結(jié)合起來(lái)的一種新的中文篩查量表[17]。CHAT-23分為兩部分，A部分是家長(zhǎng)自填問(wèn)卷，有23個(gè)是非判定問(wèn)題；B部分由專業(yè)人士直接觀察，有4個(gè)項(xiàng)目，包括眼神交流、原始指向、假裝游戲和無(wú)陳述指向。CHAT-23的創(chuàng)新點(diǎn)是將篩查分兩步，先通過(guò)A部分確定可能為陽(yáng)性病例，然后再經(jīng)過(guò)專業(yè)人士進(jìn)行B部分的觀察。2016年龔俊等[18]以DsM-5和CARs為標(biāo)準(zhǔn)，采用CHAT-23篩查AsD患兒的靈敏度和特異度分別為0.85和 0.98。2018年龔俊等[19]以DsM-5和 CARs為標(biāo)準(zhǔn)，再一次采用CHAT-23篩查AsD患兒，結(jié)果表明CHAT-23的靈敏度和特異度均為0.97。

1.1.2 sRs 2005年 CONsTANTINO 等[20]編 制 了sRs，該量表主要強(qiáng)調(diào)兒童的社交行為能力，將社交能力進(jìn)行量化從而評(píng)估兒童的社交情況。sRs由社交知覺(jué)、社交認(rèn)知、社交溝通、社交動(dòng)機(jī)和AsD行為方式[21]5個(gè)子量表構(gòu)成，共包含65個(gè)項(xiàng)目。2018年LI等[22]以DsM-4和ABC為標(biāo)準(zhǔn)，采用sRs篩查AsD兒童的靈敏度和特異度分別為0.60和0.78。自2010年以來(lái)，彭新賢等[23]以DsM-5、ABC和CARs為標(biāo)準(zhǔn)，采用sRs篩查AsD患兒的原始切點(diǎn)、靈敏度和特異度分別為59.80、0.95和0.90。

1.2 二級(jí)篩查量表

1.2.1 ABC 1978年KRUG等[24]編制了ABC，該量表主要強(qiáng)調(diào)AsD患者的感覺(jué)、行為、情緒及語(yǔ)言，共包含57個(gè)條目，涉及5個(gè)方面：感覺(jué)能力、溝通能力、語(yǔ)言能力、運(yùn)動(dòng)能力和社會(huì)生活自理能力。楊曉玲等[25]在1993年對(duì)ABC進(jìn)行漢化，與原版相比，雖然內(nèi)容沒(méi)有改變，但是建議篩查的分?jǐn)?shù)由原來(lái)的53分調(diào)整為31分，使ABC更適用于中國(guó)AsD患兒的篩查。2005年李建華等[26]以DsM-4為標(biāo)準(zhǔn)，采用ABC篩查AsD患兒，結(jié)果表明ABC以31分為篩查界值最好，靈敏度和特異度分別為0.89和0.97。2013年王冰等[27]以DsM-4為標(biāo)準(zhǔn)，采用ABC篩查AsD患兒的靈敏度為0.5，特異度高達(dá)1.0。

1.2.2 CABs 1969年 CLANCY 等編制了 CABs[28]，該量表共包含14個(gè)項(xiàng)目，由撫養(yǎng)人根據(jù)孩子最近1個(gè)月的情況填寫。2005年李建華等[26]以DsM-4為標(biāo)準(zhǔn)，采用CABs篩查AsD患兒，結(jié)果表明CABs以6分為篩查界值最好，靈敏度和特異度分別為0.82和0.91。2006年張琴[29]把65例已確診AsD的患兒和65例非AsD患兒混合在一起，采用CABs來(lái)篩查AsD患兒，結(jié)果表明CABs的靈敏度和特異度分別為0.82和0.88。

1.2.3 sTAT 1997年 sTONE等[30]編制了 sTAT，該量表共12個(gè)項(xiàng)目，涉及4個(gè)方面：游戲能力、共同注意能力、模仿能力和要求能力，主要用于篩查24～36個(gè)月的 AsD患兒。2008年 sTONE等[31]以DsM-4-TR（DsM-4修訂版）和ADOs為標(biāo)準(zhǔn)，采用sTAT篩查24個(gè)月齡以下的AsD患兒，結(jié)果表明sTAT以2.75分為篩查界值最好，靈敏度和特異度分別為0.95和0.73。

1.2.4 AQ 2001年 BARON-COHEN等[32]編 制 了AQ，該量表包括兒童版（AQ-Child）、青少年版（AQ-Adol）和成人版（AQ-Adult）。AQ由社交技巧、注意轉(zhuǎn)移、細(xì)節(jié)關(guān)注、言語(yǔ)交流和想象力5個(gè)子量表構(gòu)成，共50個(gè)項(xiàng)目。AQ-Child包含的項(xiàng)目與AQ-Child和AQ-Adult基本是一致的，分?jǐn)?shù)越高表明AsD的可能性就越大。BARON-COHEN等[33]研究表明，AQ-Child以76分為篩查界值最好，靈敏度和特異度均為0.95。2018年李洪成等[34]以DsM-4為標(biāo)準(zhǔn)，采用AQ-Child篩查AsD兒童發(fā)現(xiàn)37分為篩查界值最好，靈敏度和特異度分別為0.96和0.90。

1.3 診斷量表

1.3.1 ADI-R 1994年LORD等[35]在孤獨(dú)癥診斷訪談問(wèn)卷（ADL）的基礎(chǔ)上修訂成ADI-R，該量表被歐美國(guó)家認(rèn)定為診斷AsD的金標(biāo)準(zhǔn)之一，該量表共有56個(gè)項(xiàng)目，其中有3個(gè)核心部分，分別為社會(huì)交往（16項(xiàng)）、語(yǔ)言和溝通（13項(xiàng)）、刻板重復(fù)行為（8項(xiàng)），另外還有判斷起病的年齡（5項(xiàng)）、非診斷項(xiàng)目（8項(xiàng)）以及特殊天賦（6項(xiàng)）。目前，ADI-R在國(guó)外被廣泛使用，但因ADI-R的診斷需要具有較高的專業(yè)知識(shí)和從業(yè)技能的專業(yè)人士評(píng)測(cè)，所以該量表在國(guó)內(nèi)還未被廣泛使用。2006年 RIsI等[36]以 Best Estimate臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，采用ADI-R診斷3歲以上美國(guó)AsD患兒的靈敏度和特異度分別為0.89和0.59。

1.3.2 ADOs 1989年LORD等[37]在其本人前期編制的ADOs基礎(chǔ)之上，通過(guò)觀察兒童在游戲中的行為、語(yǔ)言交流、交往和想象力進(jìn)行診斷。ADOs分為4個(gè)模塊（M1、M2、M3和M4），使用模塊取決于兒童的發(fā)育狀況和表達(dá)能力。M1主要針對(duì)的是沒(méi)有短語(yǔ)能力，但是能交流的兒童；M2針對(duì)的是有短語(yǔ)能力，但語(yǔ)言不流暢的兒童；M3針對(duì)的是語(yǔ)言流暢，且能用玩具進(jìn)行游戲的兒童；M4針對(duì)的是有社交和情感感受的青少年和成人。目前，2006年修訂的ADOs最新版本在全世界被廣泛使用[38]。2004年 B?LTE 等[39]以 ICD-10和DsM-5為標(biāo)準(zhǔn)，采用ADOs篩查AsD患者，結(jié)果表明其對(duì)AsD和非典型AsD的靈敏度和特異度分別為0.90和0.48。

1.3.3 CARs 1980年sCHOLER編制了CARs，該量表共有15個(gè)項(xiàng)目，涉及與他人關(guān)系、模仿、情緒、肢體動(dòng)作、適應(yīng)能力、視覺(jué)反應(yīng)、聽覺(jué)反應(yīng)、嗅覺(jué)反應(yīng)、語(yǔ)言交流、智力等方面。評(píng)估者通過(guò)觀察、詢問(wèn)，以及從病史中收集數(shù)據(jù)，根據(jù)行為的古怪、頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間進(jìn)行打分，CARs具有高靈敏度（0.98）和高特異度（0.85）[40]。2003年李建華等[41]以DsM-4為標(biāo)準(zhǔn)，引進(jìn)漢化CARs并診斷AsD兒童，結(jié)果表明CARs以30分為診斷界值的靈敏度和特異度均為1。目前，該量表也是我國(guó)常用的AsD診斷工具。

2 ASD篩查與診斷測(cè)評(píng)工具分析

綜合前期各類AsD篩查和診斷量表的功能性與差異性，可從相應(yīng)量表的適用年齡、評(píng)估方式、計(jì)分方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行綜合考量。

2.1 基于適用年齡的量表分類 目前AsD兒童的發(fā)病年齡逐漸提前，甚至在24個(gè)月之前就會(huì)出現(xiàn)AsD的相關(guān)癥狀。研究表明≤24個(gè)月的兒童神經(jīng)塑性強(qiáng)，行動(dòng)問(wèn)題還不突出。早期行為干預(yù)能夠明顯改善AsD患兒的認(rèn)知、語(yǔ)言和適應(yīng)能力。因此表1以24個(gè)月為界點(diǎn)分類，適用于≤24個(gè)月的兒童篩查量表有CHAT、M-CHAT、CHAT-23、sTAT和 ABC，這些量表均可以在早期篩查出AsD患兒，從而盡早地進(jìn)行診斷和干預(yù)，得到有效治療；適用于＞24個(gè)月的兒童篩查量表有M-CHAT、sRs、ABC、CABs、sTAT、AQ，其中M-CHAT、ABC和sTAT使用的范圍廣，不僅適用于≤24個(gè)月兒童，還適用于＞24個(gè)月的兒童，ABC、sRs、CABs和AQ更加針對(duì)的是＞24個(gè)月的兒童。

表1 基于評(píng)估方式的AsD篩查量表分類Table 1 Classification of childhood autism screening scales based on assessment method

這些量表均涉及兒童的三大類核心癥狀，即社會(huì)溝通、社會(huì)交往和重復(fù)的行為及興趣。由于適用年齡的不同，量表的內(nèi)容上也有部分不同?！?4個(gè)月的兒童語(yǔ)言表達(dá)不夠流利，行動(dòng)不夠自如，所以CHAT系列量表和sTAT中的內(nèi)容更加適用。例如M-CHAT中第6項(xiàng)，“孩子曾用手指指著東西，要求要某樣?xùn)|西嗎？”；CHAT-23中第14項(xiàng)，“當(dāng)你叫孩子的名字時(shí)，孩子會(huì)回應(yīng)你嗎？”；sTAT中點(diǎn)心時(shí)間和泡泡活動(dòng)均只需要兒童有目光的伴隨及發(fā)聲即可。＞24個(gè)月的兒童語(yǔ)言表達(dá)、理解能力和行動(dòng)能力均較好，所以ABC、sRs、CABs、AQ中的內(nèi)容更加適用。例如ABC中第56項(xiàng)，“在日常生活中至少會(huì)用15個(gè)但又不超過(guò)30個(gè)短句來(lái)進(jìn)行交往?！?；CABs中第6項(xiàng)，“以手勢(shì)表達(dá)需求”（正常的兒童是可以用語(yǔ)言清楚的表達(dá)）；sRs中第44項(xiàng)，“不能理解事件的相互關(guān)系”和第48項(xiàng)“有幽默感，能理解笑話”。

適用于≤24個(gè)月兒童的診斷量表只有ADOs，所以≤24個(gè)月兒童的診斷還不夠完善。適用于＞24個(gè)月兒童的診斷量表有ADI-R、ADOs和CARs，其中ADOs使用的范圍更廣。眾所周知，幼兒期女童的生理發(fā)育與心理發(fā)育速度均普遍快于男童，尤其表現(xiàn)在語(yǔ)言能力和小動(dòng)作行為能力上[42]。例如女童比男童開始說(shuō)話早，說(shuō)話的流利程度比男童好。男童和女童在大腦發(fā)育上存在很大的差異，女童常更容易立體分析和處理信息，男童的精力更加旺盛，在大動(dòng)作的發(fā)育中遠(yuǎn)超過(guò)女童。因此在24個(gè)月以內(nèi)，男童和女童是否能夠用同一個(gè)量表，還有待研究。

2.2 基于評(píng)估方式的量表分類 目前，常用的AsD篩查量表和診斷量表可以分成三類，第一類是由撫養(yǎng)人填寫問(wèn)卷，第二類是由專業(yè)人士觀察評(píng)估，第三類是將撫養(yǎng)人填寫問(wèn)卷和專業(yè)人士觀察結(jié)合起來(lái)評(píng)估。

如表1所示，M-CHAT、sRs、ABC、CABs、AQ是由撫養(yǎng)人根據(jù)患兒平時(shí)的行為和語(yǔ)言溝通及撫養(yǎng)人的回憶填寫的，這樣更加便捷，在家里就可以完成。sTAT由專業(yè)人士通過(guò)游戲互動(dòng)的方式觀察患兒在評(píng)估中的表現(xiàn)，例如sTAT中的娃娃游戲，即給患兒娃娃或布偶，再加上家具、飲食器皿，觀察患兒能否做出一些功能性的游戲（過(guò)家家）；氣球活動(dòng)，即在患兒面前吹氣球后放氣，使氣球在室內(nèi)飛，觀察患兒是否伴隨目光移動(dòng)和發(fā)聲；以及汽車模仿，即在桌子上來(lái)回滑動(dòng)汽車，鼓勵(lì)患兒模仿動(dòng)作，這樣會(huì)使篩查更具有專業(yè)性。CHAT和CHAT-23將撫養(yǎng)人填寫問(wèn)卷和專業(yè)人士觀察結(jié)合起來(lái)進(jìn)行評(píng)估，如CHAT中的A部分是詢問(wèn)撫養(yǎng)人，如“孩子喜歡玩躲貓貓嗎？”“孩子喜歡爬樓梯嗎？”和“孩子能拿件東西走到你面前給你看嗎？”；B部分是專業(yè)人士通過(guò)游戲和指令性行為觀察患兒的情況，如“見面時(shí)，孩子與你有眼神接觸嗎？”，給孩子一個(gè)茶杯和茶壺，說(shuō)“你能給洋娃娃喝茶嗎？”觀察孩子是否假裝倒茶給洋娃娃喝和孩子是否可以用積木搭建城堡。雖然這樣花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，但是更具有準(zhǔn)確性、全面性和專業(yè)性。

每個(gè)家庭的生活環(huán)境和每個(gè)診療室的環(huán)境不盡相同，即使同一個(gè)兒童在不同的環(huán)境下進(jìn)行同樣的量表篩查，其分?jǐn)?shù)亦會(huì)有所差異，這會(huì)影響AsD篩查的準(zhǔn)確性。因此場(chǎng)景標(biāo)準(zhǔn)化是必要的，即制訂標(biāo)準(zhǔn)化的氛圍場(chǎng)景以及交談劇本，讓患兒在相同的氛圍下進(jìn)行量表篩查，以減少外部環(huán)境的特異化影響，降低篩查與診斷中的主觀性，提高量表的準(zhǔn)確性。目前所用的AsD診斷量表均需要醫(yī)院專業(yè)人士觀察、評(píng)估才能進(jìn)行診斷，可能使專業(yè)人士在短期內(nèi)不能全面了解患兒。因此撫養(yǎng)人填寫問(wèn)卷、專業(yè)人士觀察和兩者結(jié)合的評(píng)估對(duì)篩查與診斷效能有所影響。

2.3 量表的計(jì)分方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 AsD篩查量表的計(jì)分方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 目前，常用的AsD篩查量表的計(jì)分方法主要包括兩種：2點(diǎn)計(jì)分法和4點(diǎn)計(jì)分法。如表2所示，CHAT、M-CHAT和CABs屬于2點(diǎn)計(jì)分法，分為兩個(gè)方面“是”或“否”。其中CHAT和M-CHAT設(shè)置了關(guān)鍵項(xiàng)目，即判定是否患AsD的決定性項(xiàng)目。如M-CHAT，6個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目（2、7、9、13、14、15）中有2項(xiàng)及以上為“是”時(shí)，即為高度疑似AsD患者；若第11、18、20、22個(gè)項(xiàng)目為“是”，其余項(xiàng)目為“否”，即為疑似AsD患者。

表2 AsD篩查量表的計(jì)分方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Table 2 scoring methods and evaluation criteria of several primary and secondary childhood autism screening scales

CHAT-23、sRs和AQ屬于4點(diǎn)計(jì)分法，分為4個(gè)方面“沒(méi)有”“偶爾”“有時(shí)”和“經(jīng)?！?。如CHAT-23中第16項(xiàng)為2點(diǎn)計(jì)分法，其余各項(xiàng)為4點(diǎn)計(jì)分法。CHAT-23中的4點(diǎn)計(jì)分法有所不同，將“沒(méi)有”和“偶爾”算作“否”，將“有時(shí)”和“經(jīng)?！彼阕鳌笆恰?。而且CHAT-23有3種評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，第一種是A部分23個(gè)項(xiàng)目中有6項(xiàng)及以上項(xiàng)目為“是”；第二種是A部分中的7個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目（2、5、7、9、13、15、23）中有2項(xiàng)及以上為“是”；第三種是B部分4個(gè)項(xiàng)目中有2項(xiàng)及以上為是，就可以判定為高度疑似AsD患者。

ABC量的計(jì)分方法是每項(xiàng)的評(píng)分根據(jù)其在量表中的負(fù)荷大小給予1、2、3、4級(jí)評(píng)分。國(guó)外版的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是總分＞53分為疑似AsD患者，總分＞67分為高度疑似AsD患者；中文版的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是總分＞31分為疑似AsD患者，總分＞67分為高度疑似AsD患者。

2.3.2 AsD診斷量表的計(jì)分方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 常用的AsD診斷量表的計(jì)分方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如表3所示，其中CARs共有15個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)使用者異常行為表現(xiàn)的嚴(yán)重程度進(jìn)行7點(diǎn)計(jì)分，即1、1.5、2、2.5、3、3.5、4分制；總分＜30分無(wú)AsD，總分為30～35分為中度AsD，總分≥36分為重度AsD。雖然這些計(jì)分方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)很靈活，但存在較大的主觀性，其有效性有待大規(guī)模臨床證據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

表3 AsD診斷量表的計(jì)分方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Table 3 scoring methods and evaluation criteria of three childhood autism diagnostic scales

2點(diǎn)計(jì)分法是從正面和負(fù)面2個(gè)點(diǎn)展開，如“是”或“否”和“通過(guò)”或“未通過(guò)”，有利于計(jì)分者便捷地計(jì)分，不需要考慮程度，但同時(shí)也模糊了是與否的邊界。4點(diǎn)計(jì)分法同樣是從正面和負(fù)面兩個(gè)點(diǎn)展開，但是分別在正面和負(fù)面中再展開2個(gè)點(diǎn)，一共4個(gè)點(diǎn)，如“沒(méi)有”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”。這樣可以使計(jì)分者根據(jù)患者的表現(xiàn)程度更加具體、準(zhǔn)確地進(jìn)行計(jì)分，但同時(shí)也提高了計(jì)分者對(duì)患兒的了解程度和對(duì)這4個(gè)點(diǎn)的判斷能力，從而使量表更具主觀性。因此可以對(duì)“偶爾”“有時(shí)”和“經(jīng)?！边M(jìn)行一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量化，例如CHAT-23中第14項(xiàng)，“當(dāng)你叫孩子的名字時(shí)，他會(huì)回應(yīng)你嗎？”可以將“偶爾”標(biāo)準(zhǔn)化為一周1～3次，“有時(shí)”標(biāo)準(zhǔn)化為一周4～8次，“經(jīng)?！睒?biāo)準(zhǔn)化為一周8～15次，但對(duì)于具體標(biāo)準(zhǔn)化的量值還有待研究。

3 討論

目前大部分的量表可以大致分為兩類：一類是家庭用的量表，在家里就可以填寫問(wèn)卷，同時(shí)可以根據(jù)兒童的年齡選擇相應(yīng)的量表，例如M-CHAT、sRs、ABC、CABs、AQ等量表。這些量表的缺點(diǎn)在于家長(zhǎng)沒(méi)有相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，對(duì)量表的把握程度不高。另一類是專業(yè)人士使用的量表，需要在醫(yī)院或機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查，如CHAT、CHAT-23、sTAT、ADI-R、ADOs、CARs， 其中ADI-R和ADOs的檢測(cè)人員是需要考取相關(guān)資格證后才能進(jìn)行評(píng)估，所以這類量表在我國(guó)應(yīng)用的范圍比較小。

在醫(yī)院或機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查，患兒會(huì)因?yàn)榄h(huán)境和與人交流產(chǎn)生恐懼和退縮等情緒，從而影響量表的準(zhǔn)確性。為此可以設(shè)想將量表與人工智能結(jié)合起來(lái)，分別應(yīng)用于家庭場(chǎng)景、學(xué)校和機(jī)構(gòu)場(chǎng)景、醫(yī)院場(chǎng)景。在這三個(gè)場(chǎng)景中分別安裝云臺(tái)系統(tǒng)，用攝像頭識(shí)別和記錄患兒在三種環(huán)境下的行為和面部情緒，通過(guò)深度學(xué)習(xí)算法進(jìn)行診斷，做到對(duì)AsD患兒的動(dòng)態(tài)評(píng)估，也為后續(xù)的干預(yù)治療提供數(shù)據(jù)支持。

人工智能診斷可以對(duì)患兒每一刻的行為和表情進(jìn)行記錄，若超出預(yù)警線，則先做出標(biāo)記，通過(guò)多次記錄進(jìn)行機(jī)器學(xué)習(xí)等算法計(jì)算，將得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理可以及時(shí)做出診斷使診斷并的時(shí)間減少，提高了診斷速度，具有更好的穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性和精確度。同時(shí)避免了專業(yè)人士的主觀性和偏向性，提高了專業(yè)人士的工作效率，降低了成本、誤診率和假陽(yáng)性率。雖然人工智能應(yīng)用于AsD的篩查、診斷和治療干預(yù)對(duì)目前很多AsD患兒的家庭來(lái)說(shuō)還處于猶豫狀態(tài)，需要很長(zhǎng)的過(guò)程才能被醫(yī)生和家長(zhǎng)認(rèn)可，但是這種交叉技術(shù)必將正面影響AsD早期篩查的發(fā)展方向。

作者貢獻(xiàn)：蔡鄭婷提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料的整理，撰寫論文，論文的修訂；謝廣東負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集、整理；林賢偉負(fù)責(zé)論文的修訂，英文的修訂；胡連信負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王澤峰對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。