無創(chuàng)肝纖維化評估在兒童肝豆狀核變性進展期肝纖維化診斷價值

姜 濤 歐陽文獻 譚艷芳 唐 蓮 張 慧 李雙杰

湖南省兒童醫(yī)院肝病中心（湖南長沙 410007）

肝豆狀核變性（Wilson’s disease，WD）是由ATP7B基因變異致銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶缺乏所致的常染色體隱性遺傳病[1]。臨床上可見銅藍蛋白降低，銅離子沉積于肝、腦、角膜、腎及骨關(guān)節(jié)等臟器組織，繼而引起相應臨床癥狀。我國是WD 高發(fā)地區(qū)，其中約50%患者以肝病為主要表現(xiàn)[2]，是兒童期肝損害常見病因之一[3]。早期診斷、長期綜合臨床治療和定期監(jiān)測可以顯著改善WD 患兒的預后，但若疾病進展為肝硬化，部分患兒仍需要肝移植。因此，臨床上加強對WD 患兒肝纖維化和肝硬化的評估尤為重要。肝組織病理檢查仍是判斷肝纖維化程度的金標準[4]，但因其為有創(chuàng)性操作、重復性低、費用高等因素，從而限制了其在臨床上的應用。目前，瞬時彈性成像和肝纖維化無創(chuàng)診斷模型已廣泛應用于肝纖維化和肝硬化的臨床評估中[5]，而其在兒童WD 肝纖維化評估中的作用少有報道。本文以WD 患兒為研究對象，探討臨床生化指標、瞬時彈性成像和無創(chuàng)肝纖維化評分在兒童WD 進展期肝纖維化診斷中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10 月至2021年7 月湖南省兒童醫(yī)院肝病科住院的22例WD 患兒為研究對象，納入標準：①年齡3～14 歲；②符合《中國肝豆狀核變性診治指南2021》WD 診斷標準[1]；③行基因檢查；④行瞬時彈性成像和肝臟穿刺術(shù)。排除標準：患有病毒性、酒精性、藥物性和自身免疫性肝病等其他肝臟疾病者。

本研究通過湖南省兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核同意（No.HCHLL-2021-48），且患兒父母簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括年齡、性別、總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）。

1.2.2 儀器和方法 采用瞬時彈性成像檢測儀（型號：ET-CD-II；執(zhí)行標準：YZB/國 4724-2012；制造商：深圳市一體醫(yī)療科技股份有限公司），通過掃描右側(cè)腋前線和腋中線間第7～9肋間隙，避開大血管區(qū)域，檢測患兒的肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM），測量10 次有效值后取中位數(shù)得出LSM 值。成功率（成功檢測次數(shù)/總檢測次數(shù)）＞70%，且所有測量值的四分位數(shù)間距與中位數(shù)的比值＜30%為有效結(jié)果，同時排除食物攝入、腹水、肥胖者和肋間隙狹窄者的影響。

1.2.3 肝臟病理學檢查和無創(chuàng)肝纖維化評分 所有患兒于瞬時彈性成像測定一周內(nèi)在B 超引導下行肝穿刺活檢。肝組織石蠟包埋后連續(xù)切片，按國際上常用的Scheuer系統(tǒng)標準[6]（纖維化程度分期為S0～S4期），由兩位病理學專家進行評估。根據(jù)肝纖維化分期分為進展期肝纖維化（S3期、S4期）和非進展期肝纖維化（S0期、S1期、S2期）。提取臨床數(shù)據(jù)，按照相應公式計算無創(chuàng)肝纖維化評分：Sheth指數(shù)＝AST/ALT；APRI 指數(shù)＝[AST(U/L)/AST 正常值上限]/PLT計數(shù)(×109/L)×100[7]；FIB-4指數(shù)＝[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT計數(shù)(×109/L)×ALT(U/L)1/2][7]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布以中位數(shù)（M）和四分位范圍（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。兩變量之間相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。采用受試者工作特征曲線（ROC）和曲線下面積（AUC）分析各種無創(chuàng)肝纖維化評分對進展期肝纖維化的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

22例WD 患兒中，男12例、女10例，年齡3.4～13.1歲，平均年齡（8.6±2.7）歲；非進展期肝纖維化13例（59.1%），進展期肝纖維化9例（40.9%）。與非進展期肝纖維化組相比，進展期肝纖維化組中白蛋白、AST 和PLT 水平明顯降低，PT 和INR 水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表1。

2.2 進展期和非進展期肝纖維化組間LSM 和無創(chuàng)肝纖維化評分比較

與非進展期肝纖維化組相比，進展期肝纖維化組患兒LSM、Sheth 指數(shù)和FIB-4 指數(shù)較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組間APRI 指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 臨床生化指標、LSM、Sheth指數(shù)和FIB-4指數(shù)與肝纖維化程度間相關(guān)性分析

PT（rs=0.62，P=0.002）、INR（rs=0.600，P=0.003）、LSM（rs=0.85，P＜0.001）、Sheth 指數(shù)（rs=0.47，P=0.026）和FIB-4 指數(shù)（rs=0.55，P=0.008）與肝纖維化程度呈正相關(guān)；AST（rs=-0.68，P=0.001）和PLT（rs=-0.68，P=0.001）與肝纖維化程度呈顯著負相關(guān)。而白蛋白（rs=-0.40，P=0.064）與肝纖維化程度無相關(guān)性。

2.4 臨床生化指標、LSM、FIB-4指數(shù)和Sheth指數(shù)對進展期肝纖維化的診斷價值

以肝臟病理檢測診斷為進展期肝纖維化金標準，繪制ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)LSM 對進展期肝纖維化的診斷效能最大，其次為AST、PLT、PT、INR、FIB-4指數(shù)和Sheth指數(shù)。見表3。

3 討論

肝纖維化是肝臟受到各種損害，星狀細胞激活后導致細胞外基質(zhì)過度沉積與異常分布的修復反應，是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展過程中的重要步驟。WD 患兒中，由于銅在體內(nèi)的沉積，肝臟早期表現(xiàn)為脂肪變性、局灶性肝細胞壞死等，隨著病情的進展，后期可出現(xiàn)進展性肝纖維化甚至肝硬化。有研究對164例WD 患兒進行了肝臟病理學檢查發(fā)現(xiàn)，所有患兒均存在不同程度的肝纖維化，其中嚴重肝纖維化（≥S 3）和活動性肝硬化患兒分別占35.4%和14.0%[8]。國外相關(guān)報道亦顯示W(wǎng)D 患兒肝硬化發(fā)病率高達34.0%[9]。本研究中，22例WD 患兒均存在一定程度的肝纖維化，其中進展期肝纖維化為40.9%，與文獻報道一致。由此可見，WD 兒童肝纖維化發(fā)生率較高，有些患兒甚至以肝硬化為首發(fā)表現(xiàn)，臨床上隨著患兒肝纖維化不斷進展，肝細胞亦逐漸減少，可影響肝臟的代謝、解毒、合成功能和脂溶性維生素的吸收等，從而出現(xiàn)低蛋白血癥，轉(zhuǎn)氨酶和凝血功能異常等，嚴重者甚至出現(xiàn)脾臟功能亢進，進而導致血細胞的減少。而本研究亦發(fā)現(xiàn)與非進展期肝纖維化組相比，進展期肝纖維化組中白蛋白、AST和PLT水平明顯降低，PT和INR水平明顯升高，其中PT、INR 與肝纖維化程度呈顯著正相關(guān)，AST 和PLT與肝纖維化程度呈顯著負相關(guān)。目前WD 患者肝移植術(shù)后效果顯著[10]，但因肝移植費用高、術(shù)后需長期使用免疫抑制劑、易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥等限制了其在臨床上的應用。因此，加強對WD 肝纖維化和肝硬化的早期識別，并予以低銅飲食、驅(qū)銅和抗肝纖維化等治療，對改善WD 預后尤為重要。因WD 進展期肝纖維化的早期識別存在一定困難，本研究對臨床常用生化指標進行分析后發(fā)現(xiàn)，PT、INR、AST 和PLT 在進展期肝纖維化的診斷中有一定價值，但由于單一臨床指標的診斷價值有限，且由于本研究樣本量有限，新的無創(chuàng)肝纖維化診斷指標有待于進一步研究。

表1 進展期和非進展期肝纖維化組臨床生化指標比較

表2 進展期和非進展期肝纖維化組LSM和無創(chuàng)肝纖維化評分比較

表3 臨床生化指標、LSM和無創(chuàng)肝纖維化評分對進展期肝纖維化的診斷效能

瞬時彈性成像技術(shù)是目前被廣泛應用的一種無創(chuàng)性肝纖維化診斷技術(shù)，快速簡便、可重復性高，檢測失敗率低。因其通過監(jiān)測LSM 能較好的判斷肝纖維化狀態(tài)而廣泛應用于臨床，并有望于減少患者肝穿刺率。瞬時彈性成像可測定肝纖維化含量，但并不能反映肝組織結(jié)構(gòu)變化，因此，不同病因及不同年齡階段，肝臟炎癥水平和肝纖維化結(jié)構(gòu)存在差異，相應診斷界值亦不同[11-13]。本研究對22例WD肝穿刺患兒進行分析，發(fā)現(xiàn)進展期和非進展期肝纖維化患兒的LSM 差異有統(tǒng)計學意義；LSM 與患兒肝纖維化程度呈正相關(guān)，其對S3及以上肝纖維化分期的最佳預測值為9.95 kPa。因此，臨床上對LSM＞9.95 kPa的WD 患兒，應盡早行肝臟穿刺明確肝臟纖維化程度，并盡早予以積極藥物治療和定期監(jiān)測肝纖維化進展情況，從而減少后期肝移植率。相關(guān)研究顯示慢性乙型病毒性肝炎診斷肝纖維化S 4 級的LSM 最佳預測值為9.8 kPa[11]，也有研究表明LSM診斷慢性丙型肝炎進展期肝纖維化的最佳預測值為9.85 kPa[12]，與本研究差異不大。由于本研究中進展期肝纖維化病例數(shù)偏少，很難確定不同肝纖維化分級的具體LSM預測數(shù)值，有待于大樣本研究進一步明確。

肝纖維化無創(chuàng)診斷模型能在一定程度上代替肝活檢，其中應用最多的為APRI 和FIB-4 指數(shù)，主要應用于慢性乙型和丙型病毒性肝炎肝纖維化的診斷[4]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)其在非酒精性脂肪性肝炎和自身免疫性肝炎肝纖維化診斷中亦有意義[14-16]。相關(guān)研究通過對26例行肝臟穿刺WD 患者的分析發(fā)現(xiàn)，APRI 和FIB-4 指數(shù)與肝纖維化程度不相關(guān)，Sheth指數(shù)與肝纖維化程度呈正相關(guān)，能較好地鑒別進展期肝纖維化[17]。而國外的研究則顯示APRI 和FIB-4 指數(shù)鑒別患者是否處于進展期肝纖維化的能力較高，在肝硬化的診斷中具有重要作用[18-19]。本研究對22例WD 患兒進行分析發(fā)現(xiàn)，Sheth、FIB-4指數(shù)與肝纖維化程度呈正相關(guān)，以病理檢查診斷的進展期肝纖維化為標準，繪制ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)Sheth指數(shù)和FIB-4指數(shù)（AUC分別為0.778，0.821）達到了中度診斷水平，具有良好的臨床應用價值，最佳臨界值分布為1.16和0.51。其中Sheth指數(shù)在肝纖維化中的診斷效能與文獻報道[17]一致，而APRI和FIB-4指數(shù)的診斷效能在不同文獻報道中不一致，這可能與不同種群、不同年齡間存在差異有關(guān)。

綜上所述，兒童WD 肝纖維化發(fā)生率高，PT、INR、AST、PLT、LSM、Sheth 和FIB-4 指數(shù)在兒童WD 進展期肝纖維化診斷中具有一定參考價值，但因納入研究樣本量小，后期仍需要大樣本、多中心的研究驗證。