婦科相關(guān)腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫合并會陰部水腫的綜合治療初探

陳佳佳 高敏哲 汪立 韓凌華 吳順軍 劉寧飛

淋巴水腫是由淋巴系統(tǒng)異?；驌p傷引起的一種慢性進展性疾病，以組織蛋白異常增加、水腫、慢性炎癥和纖維化為特征。繼發(fā)性淋巴水腫是由多種與淋巴淤滯有關(guān)的因素引起的，如腫瘤淋巴結(jié)浸潤、淋巴結(jié)清掃、放療、創(chuàng)傷和感染等[1]，常見于醫(yī)源性并發(fā)癥，病情嚴重者還會出現(xiàn)頻繁的丹毒感染癥狀。最常見的治療方法之一是手法淋巴引流綜合消腫治療（Complex decongestive therapy，CDT）[2]。CDT 涉及一系列技術(shù)，如嚴格的皮膚護理、人工淋巴管手法引流、低彈性加壓、訓練有素的治療師進行的改善淋巴管運動的鍛煉以及強化患者教育等。研究表明，CDT可有效改善淋巴水腫[3]。CDT 的療效也取決于患者自身，良好的依從性與淋巴水腫的改善密切相關(guān)[4]。然而，與單純的下肢淋巴水腫相比，會陰部位特殊，容易發(fā)生多種并發(fā)癥，比如會陰水腫破潰滲出、心理抑郁、行動不便等，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。單純CDT 治療對會陰水腫的療效不理想。間歇充氣加壓儀（Intermittent pneumatic compression，IPC），俗稱空氣壓力波，是基于充氣加壓的物理原理，對人體的不同部位施加不同模式、不同大小的外部間歇性壓力，起到改善淋巴循環(huán)障礙、促進靜脈回流、改善下肢動脈血流等臨床作用，尤其可以對會陰部起到加壓消腫作用。本研究通過比較分析婦科腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫合并會陰部水腫患者采用不同方案治療的臨床效果，初步探索婦科相關(guān)腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫合并會陰部水腫的綜合治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年11 月至2021 年6 月，接受治療的婦科腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫合并會陰部水腫的患者32例，進行4 周治療?；颊呔鶠榻邮軏D科腫瘤根治術(shù)及淋巴清掃、輔助化療和/或放療的女性。隨機分成A、B、C、D 組，每組8 例。A 組年齡47～73 歲，平均（59.88±3.94）歲；淋巴水腫發(fā)病時間0.5～6 年，平均（2.56±0.68）年。B 組年齡33～66 歲，平均（51.13±4.11）歲；發(fā)病時間0.5～9 年，平均（3.5±1.18）年。C 組年齡41～68 歲，平均（57.38±3.14）歲；發(fā)病時間1～6年，平均（2.56±0.69）年。D 組年齡40～66 歲，平均（51.25 ± 3.48）歲；發(fā)病時間2～10 年，平均（4.86±1.09）年。4 組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經(jīng)MRI 淋巴造影確診為下肢淋巴水腫和會陰水腫；②神志清楚、無認知功能障礙及溝通障礙；③均知情同意，自愿參與研究。排除標準：①惡性腫瘤攜帶、轉(zhuǎn)移者；②嚴重高血壓、心臟病者；③血栓者；④有急性感染灶者。

1.2 方法

治療分院內(nèi)、院外同步進行。院內(nèi)A 組采用CDT 后加壓力短褲的方式進行治療，CDT 治療每天1 次60 min，持續(xù)4 周；B 組采用IPC（PCD-52，Lympha Press，以色列）加壓力短褲的方式進行治療，IPC 每天1 次60 min，持續(xù)4 周；C 組采用CDT加IPC 加壓力短褲方式的方式進行治療，CDT 治療每天1 次20 min，IPC 治療每天1 次40 min，持續(xù)4周；D 組采用CDT 加IPC 加壓力短褲及會陰部繃帶包扎的方式進行治療，CDT 治療每天1 次20 min，IPC 治療每天1 次40 min，持續(xù)4 周。其中CDT 療法包括皮膚護理、手法淋巴管引流激活軀干和肢體淋巴系統(tǒng)、肢體加壓包扎及治療后的活動鍛煉；IPC會根據(jù)患者的耐受性在治療部位給予壓力調(diào)節(jié)（30～50 mmHg）。院外治療，A、B、C 組均在治療后使用壓力短褲，白天持續(xù)6～10 h，且不可過夜；D 組在此基礎(chǔ)上于會陰部使用彈力繃帶，白天持續(xù)6～10 h，不過夜（圖1-2）。

圖1 肢體壓力繃帶加壓力短褲Fig.1 Body pressure bandage plus pressure shorts

1.3 觀察指標

①肢體變化指標：節(jié)段水分、患肢周徑；②會陰變化指標：腰圍、會陰局部水腫程度、陰唇寬度、會陰水腫分級；③患者主觀感覺。

1.3.1 肢體變化指標

圖2 肢體壓力繃帶加壓力短褲及會陰部繃帶包扎Fig.2 Body pressure bandage plus pressure shorts and perineum bandage

采用多頻生物電阻人體成分分析儀（Inboby 720，Biospace 公司，韓國）測量患者各肢體的節(jié)段水分，單位L[5]。

下肢周徑變化使用刻度卷尺測量，采用5 點法，即在健側(cè)和患側(cè)肢體取5 個點測量周徑，分別為第二趾根后5 cm、外踝最高點上5 cm、髕骨下緣下10 cm、髕骨上緣上10 cm、髕骨上緣上20 cm，計算患肢與健肢差值代表水腫程度[4]。

1.3.2 會陰部變化

腰圍：使用刻度卷尺測量左右兩側(cè)髂前上棘的圍度變化。

會陰局部水腫程度采用LymphScanner 儀器（Delfin 公司，芬蘭）測量，用百分比含水率（PWC）顯示。取患者兩側(cè)腹股溝中點及其連線的中點共3 個點進行測量，每個點分別測試3 次，取平均值代表該測量點數(shù)值，作為腹部水腫程度，對治療前后數(shù)值變化進行統(tǒng)計，分析會陰局部水腫程度。

陰唇的寬度：使用刻度卷尺對患者兩側(cè)大陰唇中點進行寬度測量。

會陰水腫分級采用四度法（0～4 分）進行分級評估：0 分代表會陰部無水腫現(xiàn)象，陰唇厚度、外觀正常；1 分代表會陰部有輕度水腫，陰唇顏色變深，陰唇亮度提高，但無疼痛癥狀；2 分代表會陰部有中度水腫，陰唇有一定腫脹，陰唇顏色變深，陰唇亮度提高，偶爾會有疼痛感；3 分代表陰部有明顯水腫，陰唇有明顯腫脹，陰唇顏色變深，陰唇亮度提高，觸碰有疼痛感；4 分代表陰部有嚴重水腫，陰唇有一定腫脹并有破潰、流液現(xiàn)象，伴有疼痛感。

1.3.3 主觀感覺變化

采用自制淋巴水腫量表，分三部分記錄患者主觀感覺。第一部分治療評價：包括治療的手法力度、IPC 力度、低彈繃帶壓力、壓力短褲的壓力、皮膚的舒適度；第二部分療效評價：下肢的活動改善、會陰部的感覺變化、生活質(zhì)量、自信的恢復；第三部分對整體治療的接受度。共計10 個評價點，計算總分判斷治療主觀感覺變化程度。評價標準：每個評價點0～10分，共100 分。分四個等級：臨床治愈，76～100 分；顯效，51～75 分；有效，26～50 分；無效，0～25 分。主觀總體滿意率＝（臨床治愈+顯效）/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 各組患者肢體變化比較

4 組患者經(jīng)治療后，節(jié)段水分和周徑均顯著減?。≒＜0.05）。組間比較顯示，D 組節(jié)段水分改善情況優(yōu)于其他3 組，與A、B 組有明顯差異（P＜0.05）。肢體周徑的改善各組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），組內(nèi)比較治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 各組患者會陰水腫情況變化比較

治療后，A、B、C、D 組腰圍分別減少（1.16±0.27）cm、（1.17±0.37）cm、（2.21±0.49）cm、（3.89±0.99）cm。D 組腰圍改善優(yōu)于其他3 組，與A、B 組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

治療后，A、B、C、D 組會陰局部水腫程度分別下降（5.34±0.34）%、（3.89±0.73）%、（6.51±0.79）%、（7.03±0.58）%。D 組會陰局部水腫程度改善優(yōu)于其余3 組，但各組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

治療后，A、B、C、D 組陰唇寬度分別減少（0.20±0.02）cm、（0.16±0.06）cm、（1.6±0.33）cm、（1.83±0.34）cm。D 組陰唇寬度改善優(yōu)于其他3 組，與A、B組的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

會陰水腫分級變化，D 組治療前后會陰水腫分級改善幅度大于A 組、B 組和C 組，與A 組、B 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 四組患者主觀感覺變化情況比較

四組患者主觀感覺評價結(jié)果顯示：A 組臨床治愈2 例、顯效5 例、有效1 例、無效0 例，滿意率87.5%；B 組臨床治愈2 例、顯效4 例、有效2 例、無效0 例，滿意率75.0%；C 組臨床治愈4 例、顯效4 例、有效0 例、無效0 例，滿意率100.0%；D 組臨床治愈5例、顯效3 例、有效0 例、無效0 例，滿意率100.0%。

主觀滿意率比較，C 組、D 組滿意率高于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 典型病例

患者（D 組），女性，63 歲，宮頸癌術(shù)后繼發(fā)性右下肢淋巴水腫7 年，進行性增大，合并下腹部及會陰部水腫。采用CDT 加IPC 加壓力短褲及會陰部繃帶包扎的方式進行治療。治療后皮膚改善，水腫減輕，可正常活動。治療前后變化：右下肢水分下降1.25 L，5 點周徑平均減少3 cm，腰圍減少6 cm，陰唇厚度減少1 cm，會陰分級從3 分降到1 分，患者主觀感覺治愈。（圖3）

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

4 討論

繼發(fā)性下肢淋巴水腫是由于淋巴功能、結(jié)構(gòu)受損后組織液中積聚的富含蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的淋巴液所形成的。又因為長時間的淋巴淤滯，刺激了皮膚中成纖維細胞、脂肪細胞和角質(zhì)的形成，導致這些細胞的數(shù)量增加，肢體腫脹進行性加重[6]。會陰水腫往往是患者長時間的控腿，抬高下肢使淋巴液在會陰這個最低點大量沉積，加之術(shù)后的積液引流不盡，造成了陰唇、陰阜、小腹水腫。然而下肢淋巴水腫可以通過CDT 療法等有效改善[7]，但會陰水腫現(xiàn)在的大多數(shù)醫(yī)療手段都很難有效改善。

本研究對婦科腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫合并會陰部水腫的患者采用不同治療方案，通過CDT、IPC、壓力短褲、會陰繃帶包扎等治療技術(shù)，觀察治療前后下肢節(jié)段水分、周徑、會陰局部水腫程度、陰唇的寬度等臨床指標的變化。結(jié)果顯示：D 組患者治療后肢體節(jié)段水分、腰圍、陰唇的寬度、會陰水腫分級改善程度優(yōu)于A 組、B 組和C 組，與A 組、B 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），D 組各項指標優(yōu)于C 組。肢體周徑、會陰局部水腫程度變化4 組組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。C 組、D 組患者主觀感受優(yōu)于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。四種治療手段同時應用效果最佳。

CDT 針對各期肢體淋巴水腫均有顯著療效[8]，并可以改善皮膚狀況，增加內(nèi)皮祖細胞和循環(huán)內(nèi)皮細胞[9-10]，且CDT 可以促進血管生成，減少中性粒細胞和炎癥，減少脂肪細胞的數(shù)量[11]。IPC 基于一個簡單而有效的物理原理，對人體的不同部位施加不同模式、不同大小、不同時間的外部間歇性壓力，可以有效地將作用力傳遞到會陰部，改善水腫，促進淋巴回流[12]。會陰部由于位置特殊，導致手法引流效果不佳，IPC 則彌補了手法引流的不足。為保持會陰部持續(xù)消腫，需要配合使用壓力短褲和會陰部低彈繃帶加壓包扎。壓力短褲可以有效給予陰阜和小腹適度的壓力，幫助持續(xù)消腫；會陰部低彈繃帶加壓包扎可以讓患者會陰部（大陰唇）得到適當壓力，彌補此處的壓力缺失，對大陰唇有較好的消腫作用。本研究患者的主觀評價結(jié)果顯示，幾乎所有淋巴水腫患者均表示滿意，無不良現(xiàn)象發(fā)生。

本研究的局限性在于因會陰部的特殊性、隱私性，患者進行治療時，較難客觀評價改善情況。另外，雖然本研究中所有患者的淋巴水腫都有所改善，但我們沒有對淋巴水腫的發(fā)病和其他危險因素進行調(diào)查和分類。在本研究中，將IPC 應用于會陰部，顯示了對會陰水腫改善的作用。然而，本研究樣本量較小，在建議臨床使用IPC 治療會陰部水腫之前，需要進一步收集足夠多的病例來證實其有效性。

CDT 聯(lián)合IPC 加上壓力短褲和會陰部低彈繃帶加壓包扎是治療繼發(fā)性下肢淋巴水腫合并會陰水腫的有效方法，可顯著降低淋巴水腫的客觀和主觀指標。這種非侵入性治療為繼發(fā)性下肢淋巴水腫合并會陰水腫的患者提供了良好的治療方案選擇。