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    基于玄府理論探析《千金方》小續(xù)命湯的組方思路及臨證應(yīng)用*

    2022-11-15 17:41:40王小涵嚴志鵬張軍平耿小飛朱亞萍
    中醫(yī)藥導報 2022年7期
    關(guān)鍵詞:續(xù)命湯玄府麻黃

    王小涵,嚴志鵬,張軍平,耿小飛,王 振,朱亞萍

    (1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381;2.天津中醫(yī)藥大學研究生院,天津 301617)

    小續(xù)命湯是治療中風的經(jīng)典名方,最早記載見于漢魏兩晉時期著名醫(yī)家陳延之的《小品方》,因該方治療中風效果顯著,被當時眾醫(yī)奉為“諸湯之最要”。后由孫思邈收入《備急千金要方》(以下稱《千金方》),并確定其功用為:扶正祛風,主治中風之口眼歪斜、筋脈拘急、半身不遂等癥。唐宋以前備受推崇,被譽為“中風第一效方”,金元之后因“內(nèi)風說”的盛行,地位受到冷落[1]。歷代醫(yī)家對中風病機認識的變化及對小續(xù)命湯認識的局限性導致其在中風證的臨床應(yīng)用中逐漸減少,因種種歷史原因而沉寂百年。近現(xiàn)代以來又被重新認知和應(yīng)用,期間其臨床應(yīng)用也發(fā)生了較大的變遷,現(xiàn)如今其臨床應(yīng)用已不惟于中風,還被應(yīng)用于心力衰竭、關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥等疾病的治療,極大地拓展了小續(xù)命湯的應(yīng)用范疇[2]。玄府理論是基于中醫(yī)理論下對人體微細結(jié)構(gòu)與功能的認識,強調(diào)玄府貴在通利,玄府郁閉是疾病由生的根本病機[3]。玄府遍布于人體,是人體氣血津液乃至外感邪氣出入的通道,與小續(xù)命湯因“外風學說”立方關(guān)系密切[3]。筆者試從玄府理論角度闡釋小續(xù)命湯的組方思路,探析小續(xù)命湯臨證應(yīng)用廣泛之樞機,以期為臨證應(yīng)用提供有益參考。

    1 玄府理論釋微

    “玄府”一詞首見于《素問·水熱穴論篇》“所謂玄府者,汗空也?!盵4]327:王冰注解:“汗液色玄,從空而出,以汗聚于里,故謂之玄府?!盵4]327表明玄府與汗孔關(guān)系密切,瀉汗液,通腠理,此為玄府最初的內(nèi)涵。至金元時期,劉完素結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中氣液的生理特性,對玄府的內(nèi)涵進行了延伸,首創(chuàng)“玄微府”一詞,認為人體精氣血津液等物質(zhì)間的聯(lián)系依賴于玄府[3]。至此,玄府的結(jié)構(gòu)與功能方面有了較大突破,不再局限于狹義之“汗孔”,拓展出作為精、氣、血、津液的運行通道,遍布全身內(nèi)外,網(wǎng)絡(luò)人體各組織結(jié)構(gòu)的廣義特性。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上,不斷豐富玄府理論內(nèi)涵,總結(jié)出玄府具有廣泛性、微觀性、開闔性和通利性特征,是藏象理論下至微至小、遍及全身的微觀結(jié)構(gòu),是氣血津液、營衛(wèi)精神升降出入的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),具有流通氣液、滲灌氣血、運轉(zhuǎn)神機、調(diào)理陰陽等生理功能,保障著生命所需基本物質(zhì)的順利輸布[3]。“玄府郁結(jié)(閉)”是疾病由生的根本病機,諸多疾病可從玄府微觀病變著手論治[5]。

    2 從玄府理論探析《千金方》小續(xù)命湯組方思路及證治

    自古治療中風皆以續(xù)命類方為效,本方最早出自《小品方》,散于《古今錄驗》,由宋代林憶收錄于《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》的附方[6]。后世發(fā)揮為小續(xù)命、大續(xù)命、西周續(xù)命等湯頭,其中以《備急千金要方·卷八·諸風》所載小續(xù)命湯最具代表性,影響深遠[7]?!肚Ы鸱健沸±m(xù)命湯與《金匱要略》附方所載續(xù)命湯的組方與證治相似,皆被視為小續(xù)命湯治療中風病證治準繩,后代醫(yī)家多在此二方基礎(chǔ)之上化裁應(yīng)用[1]。視其《千金方》小續(xù)命湯記載的完善性與后世影響性,結(jié)合自身臨證感悟,以下筆者主要針對《千金方》小續(xù)命湯之方藥結(jié)構(gòu)進行針對論述。

    《千金方》小續(xù)命湯由麻黃、杏仁、桂枝、芍藥、人參、附子、生姜、防風、防己、川芎、黃芩、甘草共12味藥組成[7]。方中既有辛溫發(fā)散,又有補中益氣;既有苦寒清熱,又有溫里扶陽,全方寒溫補散組合,較為復(fù)雜。歷代醫(yī)家對于本方能否用于中風病的治療爭議焦點在于麻黃、桂枝、附子等辛溫發(fā)汗與人參甘溫補益之藥同用,恐令全方辛溫之性太過,助熱化燥生風加劇病機。從玄府理論角度進行分析,有助于理解小續(xù)命湯的組方奧義與證治機理。

    2.1 組方思路

    2.1.1 辛溫開玄利樞機,佐以辛寒防弊端 玄府貴在開闔,以“宣”“通”為順,以“閉”“結(jié)”為逆[3]。劉完素的“玄府氣液”理論認為“所謂結(jié)者,怫郁而氣液不能宣通也”,“蓋辛熱之藥能開發(fā)郁結(jié),使氣液宣通,流濕潤燥,氣和而已”[8]。玄府開闔失利,氣液流通不暢,而辛味藥長以行散,能開通郁結(jié),宣行氣液。小續(xù)命湯以麻黃、桂枝、附子為主藥,起到通利玄府樞機開闔的作用?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)·中經(jīng)》言麻黃“味苦,溫,主中風,傷寒,頭痛,溫虐。發(fā)表出汗,去邪熱氣,止咳逆上氣,除寒熱,破癥堅積聚”[9]。麻黃憑其辛散宣透、暢通內(nèi)外之性,既可通過“汗法”透淺表玄府之邪外出,又可深透臟腑組織之玄府,宣陽透達,破堅消積,及他藥所不及之處。配以桂枝辛溫通絡(luò),附子之氣厚辛烈,憑其走而不守的特性,通行臟腑經(jīng)絡(luò),無所不至,切合玄府廣泛分布的特性,更助“以辛開玄”之勢。此外,防風辛溫輕散,能燥能潤,可宣通壅滯之清陽,疏散痹阻之玄府氣液。

    方中佐加辛寒之品,如防己味苦、辛,性寒,辛散通行,可去其玄府壅塞,苦寒瀉下,可去其玄府熱郁痰結(jié),《藥性論·草本類卷第二》言其“能治濕風,口面口咼斜,手足疼,散留痰,主肺氣嗽喘”[10],切合小續(xù)命湯主治之中風口面口咼斜、手腳攣急、頭面浮腫等癥。黃芩亦為苦寒清肅之品,既有降火清熱、利濕消痰,解除玄府熱壅濕滯之意,又制約全方溫燥耗傷氣液之弊,使玄府氣液不虛。

    2.1.2 內(nèi)蘊麻桂合八珍,散收通補不離衷 對小續(xù)命湯進行拆方分析,可見麻黃湯、桂枝湯、八珍湯等經(jīng)典方劑的配伍。麻黃與杏仁,乃麻黃湯類方中經(jīng)典藥對,杏仁既能發(fā)散風寒,又可下氣平喘消積,與麻黃相配,一宣一降,潤燥相濟,可解表透邪、宣通肺氣,加強肺氣對津液的輸布功能。而桂枝與芍藥,為桂枝湯類方之經(jīng)典藥對,辛溫發(fā)散之桂枝可宣通氣化、布散陽氣,芍藥斂陰入營、充養(yǎng)血脈,一陰一陽,散收并用,使腠理開合正常,解除玄府郁閉的狀態(tài)。人參、甘草、芍藥、川芎四味可視為八珍湯取半,意在補氣養(yǎng)血,扶助正氣,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。川芎同時具有活血化瘀、行氣解郁之效,增強開玄之力,《本草匯言·草部芳草類》言其“味辛性陽,氣善走竄而無陰凝黏滯之態(tài),雖入血分,又能去一切風,調(diào)一切氣”[11]。川芎配伍白芍還可滋營陰、生血脈。全方以麻桂類方藥對與補益氣血藥等合方,散收通補并用,亦不離防玄府虛閉之衷。

    2.1.3 宣陽散邪貫其中,氣液宣平玄府通 開通玄府是玄府理論指導下的基本治則,依據(jù)玄府閉塞的病因病機進一步細分,實有辛開玄府、理氣開玄、活血開玄、運水開玄、清熱解毒開玄、涼血開玄、攻下開玄、祛痰開玄、補虛開玄等多種治法[5]。小續(xù)命湯核心病機在于元氣虛滯,伏邪與氣液郁結(jié),導致玄府滯澀不通,而氣液宣通重點在于氣的流轉(zhuǎn)運行與推動作用,氣者陽所生也,所以保障陽氣流通運轉(zhuǎn)是治療的關(guān)鍵,以大劑辛溫藥為重,可散其郁閉,交通陰陽。麻黃、桂枝等藥使太陽經(jīng)氣疏達暢行,陽氣布散,恢復(fù)臟腑機能以御邪外出,使得氣血津液運轉(zhuǎn)宣平流利,玄府暢通。

    綜上,本方核心為宣散溫通,以辛溫藥宣陽散邪為主,佐以苦寒之品,潤燥相合、散收并用、通補共施,使玄府開闔有度,氣血津液、營衛(wèi)精神出入流利,寰轉(zhuǎn)有余,組方精妙?!督饏T要略》所載續(xù)命湯與之區(qū)別在于生石膏、干姜與防己、附子、防風、黃芩等藥,生石膏為辛寒質(zhì)潤之品,佐麻桂辛散之性,全方組方方義類前,不離寒溫補散、開通玄府、宣陽透邪、寰轉(zhuǎn)神機之鉤玄,而《千金方》小續(xù)命湯因防己、防風更具祛濕之力,因附子之用更重扶陽[1]。

    2.2 證治淺析小續(xù)命湯主治病機有“內(nèi)風”“外風”“非風”等認識,醫(yī)家爭議頗多,而從方證相應(yīng)可以準確把握其證治機理。方證理論源于《傷寒論》,強調(diào)講究有是證用是方,孫思邈繼承仲景方證思想,倡導“方證同調(diào),比類相附”[12]。追本溯源,以方類證,將小續(xù)命湯相關(guān)證候條文歸而類比,可歸納出其主要證治范疇。

    2.2.1 通治中風痱《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》[13]14載續(xù)命湯證治:“治中風痱,身體不能自收,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急,不得轉(zhuǎn)側(cè)?!盵13]“中風痱”意指四肢手足痿廢不用,肢體感覺障礙,言語不利等癥狀,與《千金方》中“卒中風欲死,身體緩急,口目不正,舌強不能語”描述相似。腦血管病中偏癱、肢體活動不利或伴言語障礙等表現(xiàn),中樞性或周圍性面癱中口角歪斜、舌強、語言蹇澀等表現(xiàn),多發(fā)性硬化、格林-巴利綜合癥、急性脊髓炎、運動神經(jīng)元病、重癥肌無力等病的突發(fā)肌肉無力等表現(xiàn),責之肢體經(jīng)絡(luò)不利,皆可歸為“中風痱”范疇[14-15]。經(jīng)絡(luò)聯(lián)系內(nèi)外、溝通上下、通行氣血,保障著肢體筋肉、關(guān)節(jié)活動的協(xié)調(diào)。若機體陽氣不固,風寒邪氣侵襲,致使玄府閉塞,氣血運轉(zhuǎn)失常,滯于肢體經(jīng)絡(luò),則表現(xiàn)“身體不收、不知痛處”之狀。此外,邪襲腦絡(luò),腦之玄府郁閉,則神機升降出入失常,失用則“遺矢便利”“舌強不能語”“奄奄惚惚,精神悶亂”,與腦血管病后中樞神經(jīng)受損神識恍惚、精神不振、二便不利等表現(xiàn)相符?,F(xiàn)代研究[16-17]也已證實玄府的生理特性與血腦屏障及具有調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的離子通道存在相似性,或是小續(xù)命湯通過開通玄府通治中風痱的起效機制之一。

    在臨證應(yīng)用方面,小續(xù)命湯辨證以肢體畏寒、浮腫、不知痛處等為要,根據(jù)風、寒、濕、痰等邪氣的輕重與陽氣虧虛程度,可隨證加減藥物,風甚加防風、羌活,寒甚加桂枝、干姜,濕盛者加防風、蒼術(shù)、滑石,痰盛者加半夏、茯苓,陽虛明顯者,可增附子、細辛。根據(jù)肢體障礙部位,可加入引經(jīng)通絡(luò)藥增強作用,如以頭面口角為主,可加僵蠶、蟬蛻等,一側(cè)不利加地龍、全蝎、獨活等,上肢不利加桑枝,下肢不利加牛膝等,關(guān)節(jié)不利加伸筋草、威靈仙等。

    2.2.2 并治咳、喘、腫《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》記載續(xù)命湯“治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫”[13]。此句證治常被忽視,相關(guān)討論較少。其證與治療水飲類方之大青龍湯、小青龍湯方證相似,皆為心肺玄府郁閉,水液停聚之象。肺源性、心源性疾患的咳、喘、腫等癥狀的發(fā)生與外感風寒及脾腎陽虛密切相關(guān)。風寒侵襲,肺脾氣虛,肺虛不能化津,脾虛失于運轉(zhuǎn),津停水蓄,痰濁內(nèi)生,壅滯于心肺;或脾腎陽虛失于溫化,氣液蒸騰輸布不能,滯而化飲生痰,氣血阻滯,久而積瘀,水飲、痰瘀等積于心肺玄府,邪氣不瀉,則發(fā)為咳、喘、腫等癥。溯其源流,續(xù)命湯與青龍湯其實皆為麻黃湯變方,核心藥物為麻黃,《本草正義·卷三·草部濕草類》載:“惟麻黃輕清上浮,專疏肺郁,宣泄氣機,是為治感第一要藥,雖曰解表,實為開肺,雖曰散寒,實為泄邪。風寒固得之而外散,即溫熱亦無不賴之以宣通”[18],強調(diào)麻黃宣肺利水泄邪之效。麻黃可祛邪散寒、宣肺利水、溫經(jīng)通陽,肺之玄府得開,沉陽得振,則氣液宣發(fā)肅降得暢,積聚之水液運轉(zhuǎn),腫脹消退,咳喘等癥緩解。辨證要點在于咳喘、浮腫、倦怠無力、嗜睡、苔白等風寒束表,陽閉于內(nèi)證。所以臨床咳嗽、肺脹、心衰、胸痹等以咳、喘、腫等癥為主之疾病亦可應(yīng)用本方加減[19-20]。

    3 臨證應(yīng)用要訣

    3.1 明辨藥理藥性現(xiàn)代藥理研究表明溫熱藥對于機體功能的病理性衰退起興奮作用,可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,促進新陳代謝活動[21]。辛味藥主要成分為揮發(fā)油等,具有解熱、擴張冠狀動脈、抗心肌缺血、抗心絞痛等作用[21]。所以小續(xù)命湯宣陽散邪的核心即激發(fā)全身陽氣,提高機體興奮性,調(diào)動臟腑機能。麻黃主要成分為麻黃堿,具有擬腎上腺素的作用,心率過快、血壓過高者忌用本方。而凡屬陽虛不運,玄府不暢的血壓穩(wěn)定、心率偏低患者應(yīng)用本方效果頗佳。臨床多用蜜麻黃,可從小劑量3 g開始,諸量遞增或停藥,停藥指征為患者出現(xiàn)口舌麻木、嘔吐、脈促等不良反應(yīng);診治病竇綜合征、房室傳導阻滯等慢心率患者,麻黃可用至15 g左右。桂枝與麻黃相配還可減毒、增效[22],陽虛者手腳冰冷、浮腫癥突顯,桂枝可用至20 g。因附子具有心臟毒性,本方當選取制附子入藥,煎煮時長以40~60 min為宜。

    3.2 順應(yīng)四時陰陽《素問·四氣調(diào)神大論篇》言:“所以圣人春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰”[4]13?!按合酿B(yǎng)陽”指春夏之際陽氣生發(fā)旺盛,當注重陽氣的保養(yǎng)。在此基礎(chǔ)有冬病夏治之法,凡陽氣不足的“冬病”借助夏時陽氣,順應(yīng)自然陽氣之生發(fā),鼓動激發(fā)人體自身陽氣御邪,從而達到“夏治”目的[23]。小續(xù)命湯因其溫熱特性尤宜“冬病夏治”的借勢理念,指以藥物之性結(jié)合自然之性激發(fā)、補益體內(nèi)偏虛之陽氣,鼓動陽氣逐邪通絡(luò)開府。凡常年陽虛畏寒者,于夏季尤其三伏天應(yīng)用,會有效如桴鼓的作用。夏屬火,與心相應(yīng),心為陽中之陽,所以本方對于心陽虧虛型患者可溫通心陽,復(fù)脈養(yǎng)心。但是須注意將方中人參替換為西洋參,西洋參性涼微苦,補氣養(yǎng)陰,在補益之時制麻黃、桂枝、附子等溫燥之性,可防患者溫燥上火。

    3.3 講究中病即止慢性疾病具有反復(fù)性、遷延性、序貫性,治療周期相對較長,講究“貴在調(diào)和,妙在糾偏”,注重變中求穩(wěn)。小續(xù)命湯因其峻烈之性,直入玄府,取效頗速,臨證用于腦梗死后遺癥、多發(fā)性硬化、格林-巴利綜合征、心力衰竭等慢性病時,須“中病即止”,不可貪圖其效?!爸胁 奔辞兄胁C,藥物起效便可停止用藥。小續(xù)命湯起效指宣散之性開通玄府聯(lián)絡(luò)全身,激發(fā)體內(nèi)陽氣,糾正機體陰陽偏衡的狀態(tài),恢復(fù)臟腑機能,調(diào)動機體正氣與余邪抗衡。若玄府既開,氣液得通,則可辨證施它法平衡臟腑陰陽,恢復(fù)臟腑生理功能。若繼用本方易過汗傷津耗氣,致使玄府過泄,邪氣侵擾,易加重病情,出現(xiàn)不良反應(yīng)或者毒副作用。如《醫(yī)學心悟·醫(yī)門八法》言:“借非斟酌時宜對證投劑,是先以溫藥救之者,繼以溫藥賊之矣。”[24]

    4 驗案舉隅

    患者,女,58歲。2021年8月17日初診。主訴:右側(cè)肢體乏力1年余?;颊?年前無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體乏力,2021年3月31日于北京某西醫(yī)醫(yī)院診斷為“多發(fā)性硬化”,頭顱MR示脫髓鞘病變(具體報告不詳),予激素抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后,癥狀未見明顯緩解,遂來診??滔拢含F(xiàn)右側(cè)肢體無力,偶伴麻木,以下肢明顯,左側(cè)頭部麻木,平素易心悸汗出,無頭暈、頭痛,口黏,無口干、口苦,納可,寐安,起夜2~3次,大便不成形,一日一行,小便調(diào)。舌紅苔白膩,脈沉弱。血壓(BP):117/74 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率(HR):63次/min。西醫(yī)診斷:多發(fā)性硬化。中醫(yī)診斷:風痱??;辨證:氣血虧虛,玄府郁閉證。治以宣陽祛邪,開通玄府,和營通絡(luò)。方用小續(xù)命湯加減。處方:桂枝10 g,白芍15 g,知母20 g,杜仲20 g,獨活30 g,川芎15 g,附子g(先煎)6 g,生地黃30 g,蜜黃芪30 g,路路通10 g,虎杖30 g,當歸15 g,防己10 g,炙甘草10 g。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。

    2診:2021年9月3日,患者訴右側(cè)肢體乏力好轉(zhuǎn),左側(cè)頭部麻木,口干、口黏,吞咽困難,納少,寐安,大便一日一行,偶有大便干燥,排便困難,需用助便藥,小便不利。舌紅苔薄白,脈弦細。效不更方,前方去杜仲、路路通、虎杖、炙甘草,黃芪用量減半,而桂枝、白芍、川芎、附子、當歸用量翻倍,并加玄參30 g,忍冬藤30 g,牛膝20 g,山萸肉15 g。14劑,1劑/d,煎服法同前。

    3診:2021年9月14日,患者訴雙下肢乏力,易汗出,偶有頭暈,口干,口渴,未訴其余不適,飲食尚可,睡眠欠佳,大便干,一日一行,小便調(diào)。舌尖紅苔薄黃,脈弦滑。BP:115/70 mm Hg,HR:74次/min。予2診方去獨活、附子、炙黃芪、當歸、防己、桂枝、白芍,生地黃用量減半,加升麻10 g,葛根30 g,雞血藤15 g,麥冬15 g,天冬15 g,肉蓯蓉20 g。14劑,1劑/d,煎服法同前。

    4診:2021年10月12日,患者訴四肢無力好轉(zhuǎn),運動后覺右側(cè)肢體無力,未訴其余不適,納可,寐安,二便調(diào)。舌暗紅,苔薄白,脈弦細。投以養(yǎng)血補虛、補腎填精之法。處方:蜜黃芪30 g,當歸15 g,茯苓15 g,玄參30 g,知母30 g,麩炒白術(shù)15 g,姜厚樸6 g,火麻仁10 g,北沙參30 g,麥冬15 g,五味子10 g,山萸肉10 g,杜仲10 g,補骨脂30 g。14劑,1劑/d,煎服法同前。

    其后隨診數(shù)次,均予上方隨證加減,3個月后患者自訴癥漸好轉(zhuǎn),肢體活動無力明顯改善。

    按語:多發(fā)性硬化是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的自身免疫病,多與病毒感染、免疫、遺傳等有關(guān),易遺留肢體麻木無力、視覺障礙、認知障礙等癥。本案患者癥狀以右側(cè)肢體無力為主,屬于中醫(yī)“中風痱”范疇,與小續(xù)命湯所治“中風痱,身體不能自收”,“冒昧不知痛處,或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”等癥相應(yīng)。蓋患者先天正氣不足,氣虛血少,髓??仗?,外感邪毒侵襲,腦之玄府郁閉,神機失用,肌肉痿廢無力,發(fā)為本病。當通陽祛邪,和營通絡(luò),暢通玄府?;颊呙}弱,營衛(wèi)虛滯,虛風內(nèi)動,本方以桂枝、附子、防風等溫陽宣通之品借“伏天”暑熱之勢,激發(fā)患者體內(nèi)陽氣,起到散寒祛邪、通陽解郁祛邪之效。虛勞之本責之于腎,杜仲可滋腎填精,堅筋強骨;黃芪大補肺氣,益腎水上源,使氣旺生水;配之知母資肺生津,防陰陽過亢偏勝,更益補腎生水之功;加以白芍、當歸、川芎、生地黃等藥活血補血,滋陰解毒,散瘀通滯。張錫純[25]指出:“黃芪之性,善治肢體痿廢,然須審其脈之強弱”,“凡脈弱無力而痿廢者,多服皆能奏效”?,F(xiàn)代藥理也證實黃芪有效成分具有一定的免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)保護作用[26]。獨活、路路通、虎杖等藥起通經(jīng)活絡(luò)、除濕止痹、活血舒筋之功,更增全方宣通全身氣道、通暢機關(guān)玄府之意。辛寒之防己既可佐以清熱解郁防燥,又可解毒祛濕,疏風通絡(luò),緩解筋肉拘攣。2診時患者肢體痿廢乏力好轉(zhuǎn),效不更方,在原方基礎(chǔ)上增桂枝、附子宣通溫陽之力,患者大便偏干,減黃芪用量,增加白芍用量。忍冬藤味苦性寒,同防己除熱解毒。余藥仍在補腎強腰、通筋活絡(luò)基礎(chǔ)上加減。治療慢性病講究中病即止,辛味藥久用則耗氣傷津,玄府既開,氣液流通,故3診及后期重在養(yǎng)血補虛、補腎填精、舒筋通絡(luò),防玄府虛滯。本案全程亦不離小續(xù)命湯宣通氣液、開暢玄府之核心。

    5 結(jié) 語

    小續(xù)命湯從創(chuàng)始至今歷經(jīng)千百年,其衍生方數(shù)目眾多,歷代醫(yī)家對其認識存在較大分歧,使得該方的臨床應(yīng)用至今仍然存在困惑,究其原因在于對中風的病機及小續(xù)命湯方藥認識的不同步和方解的片面性。筆者根據(jù)近現(xiàn)代以來諸多醫(yī)家對小續(xù)命湯的重新認知和應(yīng)用,從“玄府郁閉”病機角度探析,認為小續(xù)命湯可開玄府,利邪氣,流通氣液,運轉(zhuǎn)神機。全方寒、溫、散、收、通、補并用,組方精準巧妙,臨證運用廣泛,治療諸多心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風濕免疫性疾病等難治性疾病[2]。本方實質(zhì)在于以麻黃等辛藥為中心,重在以辛宣通,準確把握方證病機與用藥指征,是極大發(fā)揮小續(xù)命湯“續(xù)命”效用的關(guān)鍵,故臨床療效顯著。

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