認(rèn)知行為療法對(duì)腦卒中后抑郁及日常生活活動(dòng)能力的影響

劉加豐 張 俊 宋成剛 劉 佳 王 偉

(黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院康復(fù)科 黑龍江 哈爾濱 150088)

腦卒中是一種高發(fā)的腦血管疾病，而由于該病這發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體功能障礙和語言功能障礙，加之病情恢復(fù)期較長(zhǎng)，在長(zhǎng)期疾病困擾下會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁癥狀。研究報(bào)道國內(nèi)PSD的發(fā)生率分別為35%-43.7%[1]，國外報(bào)道PSD總發(fā)生率高達(dá)60%[2]。PSD主要表現(xiàn)為不能配合治療、心情煩躁、急躁不安、對(duì)外界事物興趣減少、睡眠障礙等。PSD嚴(yán)重減慢患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，增加腦卒中后的死亡率及自殺率，影響卒中患者日常生活活動(dòng)能力，需要早起進(jìn)行干預(yù)和治療。認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy)是通過改變思維和行為的不良認(rèn)知，從而改善患者的抑郁癥狀以及不良行為。國內(nèi)外研究均表明，認(rèn)知行為療法能夠有效減輕腦卒中患者的抑郁癥狀[3],矯正患者的不良認(rèn)知行為[4]，但對(duì)于認(rèn)知行為療法對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力的影響仍缺乏研究。為此，本文中詳細(xì)分析了認(rèn)知行為療法對(duì)改善腦卒中患者抑郁癥狀和日常生活活動(dòng)能力的臨床效果，詳情已在文中敘述。

1 資料與方法

1.1病例資料

1.1.1一般資料：選擇2020年01月01日至2020年06月31日于黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的PSD患者60例。其中男性35例，女性25例；平均年齡(62.6±8.2)歲，平均體重(69.7±9.0)kg，平均身高(168.0±8.4)厘米，病程(6.2±2.0)周，左側(cè)偏癱23例，右側(cè)偏癱37例，腦梗塞38例，腦出血22例。組間患者臨床基礎(chǔ)資料對(duì)比差值顯示(P>0.05)，存在臨床可比性。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)內(nèi)科治療：所有患者根據(jù)病情給予控制血壓、血糖，抗血小板聚集，調(diào)脂等控制基礎(chǔ)疾病以及卒中二級(jí)預(yù)防用藥。內(nèi)科診療方案由我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師制訂。

1.2.2常規(guī)康復(fù)治療：所有受試者均根據(jù)患者當(dāng)前功能狀態(tài)，制訂康復(fù)治療方案。鍛煉內(nèi)容主要分為床上肢體擺放、神經(jīng)肌肉恢復(fù)、直立床、神經(jīng)肌肉電刺激、床上翻身坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、作業(yè)治療等。每天治療時(shí)間上下午各1小時(shí)，每周6天，共8周。

1.2.3抗抑郁藥物治療：所有患者均接受口服艾司西酞普蘭10mg，1次/日，連續(xù)服藥8周[5].

1.2.4實(shí)驗(yàn)組患者同時(shí)采用認(rèn)知行為療法治療：認(rèn)知行為療法根據(jù)上海精神衛(wèi)生中心團(tuán)隊(duì)所編制方案[6]基礎(chǔ)上，結(jié)合本研究實(shí)際情況制訂。治療由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師負(fù)責(zé)。治療需會(huì)談12次，共治療8周。第1-4周患者每周治療2次；第4-8周患者每周治療一次；每次治療時(shí)間為60分鐘。 具體會(huì)談內(nèi)容如下：①醫(yī)生自我介紹，評(píng)估患者病情，包括基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、治療情況、當(dāng)前功能狀態(tài)、家庭支持情況等，取得患者的信任；②介紹抑郁相關(guān)知識(shí)與認(rèn)知行為療法，告知患者及其家屬思維、情緒與行為三者之間關(guān)系，錯(cuò)誤的認(rèn)知會(huì)導(dǎo)致不良的行為，初步建立患者的求治信念；③了解行為改變對(duì)于抑郁狀態(tài)改變的重要性，建立愉快事件表，與患者一起制定每日活動(dòng)安排表；④每次指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸放松或肌肉放松(約15分鐘)；⑤每次會(huì)談布置作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容包括聯(lián)系呼吸放松法與肌肉放松法，并由患者本人或家屬幫助填寫放松表與活動(dòng)日志，在日志中列出當(dāng)前日常生活中的問題目標(biāo)清單，給自己設(shè)定一些目標(biāo)；⑥檢查作業(yè)，按照問題解過程去完成日常生活中困擾自己的事情。

1.2.5支持性心理治療：對(duì)照組采用支持性心理治療，要通過勸告、建議、傾聽、理解和鼓勵(lì)等方式來緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，治療周期同實(shí)驗(yàn)組認(rèn)知行為療法一致。

1.3評(píng)估方法

1.3.1 Beck抑郁問卷(Beck depression inventory，BDI)[9]：BDI由21個(gè)條目組成，每個(gè)條目級(jí)別分為四級(jí)，評(píng)分根據(jù)從無到極重進(jìn)行，每一條目分值為0～3分。BDI建議：低于5分表示無抑郁，達(dá)到5～13分則表示輕度抑郁，14～20分則表示中度抑郁，20分以上則表示重度抑郁。

1.3.2漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)[10]：評(píng)分內(nèi)容共包括24個(gè)項(xiàng)目，從無到嚴(yán)重共5個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別分值為0～4分；評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：無抑郁為低于8分，輕度抑郁為8～20分，中度抑郁分值在21～35分，超出35分則表示嚴(yán)重抑郁。上述兩項(xiàng)心理評(píng)估測(cè)試精油專業(yè)心理醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3.3改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index, MDI)[11]：采用MDI評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力。該量表包括進(jìn)食、洗澡、步行等10項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，每項(xiàng)根據(jù)患者是否獨(dú)立完成以及依賴情況，分為5個(gè)等級(jí)，滿分為100分。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

治療前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組BDI、HAMD與MDI評(píng)估之間無顯著性差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后BDI、HAMD與MDI均較治療前顯著改善(P<0.05)。治療后，實(shí)驗(yàn)組BDI、HAMD與MDI顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者治療前后BDI、HAMD與MDI對(duì)比

3 討論

本研究采用認(rèn)知行為療法治療腦卒中后抑郁癥，觀察認(rèn)知行為療法對(duì)腦卒中患者抑郁癥狀和生活活動(dòng)能力的改善效果。結(jié)果顯示，兩組患者在治療后BDI與HAMD評(píng)分與治療前相比均有顯著改善，提示藥物治療結(jié)合心理治療能夠有效改善PSD患者抑郁；在治療后兩組患者M(jìn)DI評(píng)分也有顯著提高，說明伴隨抑郁癥狀的緩解，可有效提高患者的生活活動(dòng)能力恢復(fù)效果[7]。治療后，實(shí)驗(yàn)組BDI與HAMD評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組MDI評(píng)分也高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果證實(shí)認(rèn)知行為療法可以顯著改善PSD患者抑郁情緒，促進(jìn)患者的日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)，療效優(yōu)于一般的心理支持治療。

PSD是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，其病理生理機(jī)制主要有兩種學(xué)說：生物學(xué)說與心理學(xué)說。生物學(xué)說認(rèn)為PSD與神經(jīng)解剖、神經(jīng)遞質(zhì)、炎性細(xì)胞因子與基因多態(tài)性等生物因素有關(guān)心理學(xué)說則認(rèn)為腦卒中發(fā)生后通常都會(huì)出現(xiàn)消極心理，如自尊心下降、孤獨(dú)等，這些都可能對(duì)PSD的發(fā)生起到重要的影響[8]。認(rèn)知行為療法是通過幫助患者糾正不良認(rèn)知以及行為，消達(dá)到改善患者抑郁癥狀和不良行為的目的，用于焦慮抑郁、睡眠障礙等的聯(lián)合或輔助治療[9-10]。此次研究進(jìn)一步分析了認(rèn)知行為療法在腦卒中抑郁患者中的應(yīng)用價(jià)值，最終結(jié)果顯示腦卒中患者的抑郁癥狀得到明顯改善。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)約有70%的卒中幸存者都有神經(jīng)功能缺損，癥狀因病灶部位不同也因人而異，最常見的功能障礙為上肢使用功能和步行功受障礙，最終表現(xiàn)為日常生活不能自理，需要依賴他人照料。研究表明，卒中患者的病情越重，患者日常生活能力越受限，越容易發(fā)生抑郁。本研究采用認(rèn)知行為療法治療腦卒中后抑郁患者，通過及時(shí)糾正患者的認(rèn)知行為，幫助患者調(diào)整正確的思維方式和觀念，促進(jìn)患者邏輯思維的回復(fù)，在改善PSD的抑郁情緒的同時(shí)幫助患者盡早恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力。

綜上，認(rèn)知行為干預(yù)可有效改善腦卒中患者的抑郁癥狀，盡早幫助患者恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力，值得進(jìn)一步開展大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)觀察其治療效果。受限于研究條件，本研究治療后為對(duì)患者開展遠(yuǎn)期效果追蹤隨訪，對(duì)認(rèn)知行為治療的神經(jīng)機(jī)制也未進(jìn)行探討，將在進(jìn)一步的研究中完善。