李瑞蘭 陳吉祥 楊敬賢 李俊禹 楊 季
(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100080)
20世紀70年代初期肢體軟組織腫瘤的5年生存率僅為25%-30%,外科手術(shù)曾被認為是唯一可能獲得根治的醫(yī)療手段。近年來計算機和放射生物學(xué)獲得巨大發(fā)展和突破,放療設(shè)備的精度也得到很大改善,精確放療在四肢腫瘤的綜合治療過程中發(fā)揮的作用越來越重要。通過放療可以將軟組織腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率控制在10%-20%[1]。不過放療屬于損傷性治療,會有放射性紅斑、水腫、干性或濕性皮炎[2]以及關(guān)節(jié)功能障礙、放射性骨髓炎和肢體淋巴水腫的副作用。與其他部位腫瘤的放療相比,四肢腫瘤對固定方式提出了更高的要求。四肢腫瘤放療的難點在于無法解決四肢旋轉(zhuǎn)問題,業(yè)內(nèi)沒有妥善的解決方案,我科在這方面做了深入研究,本文對使用真空墊和使用熱塑膜兩種固定方式進行對比,目的是找出一種簡便易行、適合推廣的固定方式。
1.1 患者資料
選取2019年1月至2021年5月在我科接受放療的四肢軟組織腫瘤患者30例。其中男14例,女 16例。上肢8例,下肢22例,均已在外科進行腫瘤切除術(shù)。根據(jù)體位固定方式分為A、B兩組,其中A 組15例采用真空墊固定,共獲得128次CBCT數(shù)值。B 組15例采用熱塑膜固定,共獲得91次CBCT數(shù)值。
1.2體位固定
真空墊采用的是負壓成型技術(shù)來固定病人體位,是可以重復(fù)操作的個性化固定方式,根據(jù)患者身高和部位,可以選用不同規(guī)格的真空墊以提高患者舒適度和貼合性。在ORFIT碳纖維床板上放置專用的3D打印的配件,再把真空墊平鋪,患側(cè)可適當(dāng)多留內(nèi)容物,以方便塑形,患者暴露需要照射的肢體,仰臥體位,用身體重力壓出身體輪廓,用手擠壓真空墊使其與病人貼合良好,將患側(cè)肢體固定住,并將遠端關(guān)節(jié)固定,以免產(chǎn)生側(cè)旋,用氣泵抽氣使真空墊硬化塑形。塑形后,讓患者坐起活動,以糾正初次塑形對體表皮膚的牽拉,以及由于患者緊張造成的局部間隙過大。為避免過度抽真空導(dǎo)致真空墊變形,可以分2-3次抽真空。并讓患者進出真空墊2-3次,訓(xùn)練患者體位重復(fù)性和依從性。B組患者采取較舒適的姿勢在體位固定器上,將熱塑體膜放在70℃的水中浸泡兩分鐘左右軟化,貼合患側(cè)肢體,塑形,在皮膚上做好標(biāo)記。
1.3 CT定位掃描
所有患者均采用西門子大孔徑CT掃描定位。A組在刀口附近建立坐標(biāo)系,分別在真空墊和皮膚上做標(biāo)記線,以保證患者和真空墊的相對位置固定,兩側(cè)定位鉛點貼在真空墊上,中間鉛點貼在患側(cè)肢體上。B組在患者體表及熱塑體網(wǎng)上均標(biāo)記十字線,定位鉛點貼在熱塑膜上。兩組患者均在手術(shù)刀口貼3個0.5mm的鉛點標(biāo)記手術(shù)范圍。掃描時要包括患側(cè)的臨近關(guān)節(jié)。將病人擺位姿勢拍照與特殊要求一起錄入系統(tǒng),以便治療時參考。
1.4擺位與圖像配準(zhǔn)
所有患者均在Varian加速器治療,采用與定位時相同規(guī)格的體板。參照定位時照片擺位,要求與定位CT 姿勢保持一致,提高患者體位的重復(fù)性。兩組患者擺位后進行錐形束CT(Cone Beam CT,CBCT)驗證,按照骨性標(biāo)志進行自動配準(zhǔn),再根據(jù)腫瘤區(qū)(internal gross tumor volume,IGTV)和計劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)范圍來手動微調(diào) ,三個線性方向的擺位誤差均在5mm 以內(nèi),三個旋轉(zhuǎn)方向在2度以內(nèi)方可進行治療。此時獲取六個維度的誤差。配準(zhǔn)誤差取其絕對值記錄并分析。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析
采取利用SPSS.24.0進行統(tǒng)計分析,計數(shù)方式以中位數(shù)表示。對兩組病例的六個維度擺位誤差進行正態(tài)性檢驗,均不符合正態(tài)分布。用獨立樣本非參數(shù)檢驗,計量資料用(25,75)表示,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1擺位誤差比較
兩組病例六個配準(zhǔn)誤差比較結(jié)果見表1。A、B兩組數(shù)據(jù)三個線性方向中位數(shù)都小于5mm,三個旋轉(zhuǎn)方向的誤差都小于2°,真空墊組的Lat、Roll、Rtn的中位數(shù)小于熱塑膜組,Lat、Rtn方向差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
兩種體位固定技術(shù)擺位誤差比較(mm、25、75)
軟組織腫瘤是在發(fā)生部位、轉(zhuǎn)化細胞類型和組織病理學(xué)特征方面均有鮮明異質(zhì)性的一大類惡性腫瘤[3],其中50%-60%發(fā)生于肢體部位,80%的病灶沒有表現(xiàn)出疼痛等而引起重視,確診時瘤體大多超過5cm,錯過了最佳治療時機。保留肢體功能的手術(shù)結(jié)合放療是四肢軟組織肉瘤綜合治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[3],術(shù)后放療能夠防止局部復(fù)發(fā),但長期纖維化、水腫、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率較高[4]。術(shù)前放療的局部控制率和總生存率與術(shù)后放療相似,但手術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較高,所以常規(guī)采用術(shù)后放療。在術(shù)前和術(shù)后放療中采用調(diào)強放療技術(shù),能最大限度地保護正常組織,維持良好的肢體功能[5]。
放射治療是利用電離輻射阻斷腫瘤DNA復(fù)制,達到治療惡性腫瘤的目的的治療手段。在臨床放射治療過程中,射線對人體正常組織不可避免的會產(chǎn)生一定的放射損傷。放療科醫(yī)生接診時會權(quán)衡利弊,在盡量減少對正常組織損傷的同時,給予腫瘤最大安全治療劑量,從而達到控制腫瘤、保護功能、提高生存質(zhì)量和延長壽命的目的。在放射治療的具體實施環(huán)節(jié),體位固定及擺位的重復(fù)性具有重要意義,對技師團隊提出了更高的要求。射線無形無色,要準(zhǔn)確的把射線引導(dǎo)到腫瘤病灶上去,必須要求體位固定重復(fù)性好和病人的舒適度高,這樣才能對骨和關(guān)節(jié)進行保護,并減少肢體的潰瘍[6]等,靶區(qū)的劑量得到均勻分布而且正常組織也得到保護。
放療皮膚反應(yīng)通常分為干性和濕性兩種[7]。干性皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為觸痛性紅斑、色素沉著等,一般不會感染。濕性皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為照射區(qū)皮膚有水泡、嚴重時可造成糜爛、破潰,多發(fā)生在腋下、腹股溝、腋窩等有皮膚褶皺的部位,容易發(fā)生感染。一旦發(fā)生感染,不但給病人帶來不必要的痛苦,而且可能延誤治療。皮膚反應(yīng)貫穿放療全程,部分患者還會存在遠期反應(yīng)甚至永久性損傷,影響生存質(zhì)量。四肢患者尤其是病灶靠近腹股溝和腋窩的患者,在此期間要做好皮膚護理,穿純棉衣物,不用刺激性沐浴乳洗澡等,盡量減輕皮膚反應(yīng)程度,必要時涂抹藥物輔助治療。
四肢真空墊制作適合各個年齡和病變部位的腫瘤,優(yōu)勢有以下幾點:1、舒適性[8]強:負壓真空墊在腰部、背部都有支撐,可使患者長時間保持同一體位,尤其對年老和體胖者更明顯。2、準(zhǔn)確性強:患者的患側(cè)都固定在已經(jīng)成型的真空墊中,避免患者的左右移動。3、穩(wěn)定性強:真空墊彈性差,貼合性好,保證了患者在多次的治療過程中位置的一致性,從而提高治療精度。4、皮膚反應(yīng)?。浩つw裸露在外[9],沒有膜具對射線的散射和折射,皮膚反應(yīng)在1-2度,放療完成后恢復(fù)快。缺點在于真空墊為避免變軟,需在整個治療過程中多次抽真空,有可能導(dǎo)致真空墊變形,需要在患者躺好,CBCT驗證合格后再抽氣,保證真空墊的穩(wěn)定性。真空墊的制作相對熱塑膜也較繁瑣,時間耗費長。熱塑膜適用于部位相對簡單或病人配合性較好的病人。其優(yōu)點有占地面積小,儲存不需太多空間,相對環(huán)保,制作過程相對簡單[10]。缺點是彈性大,穩(wěn)定性差,皮膚的相對劑量也會比真空墊的高。
綜上所述,真空墊固定可以有效提高四肢軟組織肢腫瘤術(shù)后放療擺位的精確度,且患者在舒適性、穩(wěn)定性都有良好體驗,具有較高的臨床價值,值得推廣。