輸尿管軟鏡下鈥激光治療上尿路結(jié)石的臨床研究

劉 濤

(山東省鄒平市人民醫(yī)院/泌尿外科 山東 濱州 256200)

上尿路結(jié)石作為一種泌尿系統(tǒng)疾病在臨床中具有較高發(fā)病率，其發(fā)病機(jī)制相對(duì)較多，通常和氣候、飲食以及遺傳等因素有關(guān)，可引起患者疼痛、血尿或尿路不暢合并感染等多種癥狀表現(xiàn)，這對(duì)患者的泌尿系統(tǒng)健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，需要及時(shí)進(jìn)行有效的治療，清除結(jié)石，促進(jìn)其康復(fù)[1]。目前臨床中針對(duì)該疾病的治療以藥物和手術(shù)方式為主，其中藥物方案效果欠佳，應(yīng)用不多。常規(guī)經(jīng)皮腎鏡雖然有一定的清除結(jié)石效果，但術(shù)中需要擴(kuò)張工作通道，可能引起腎盂撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者康復(fù)有不良影響[2]。在微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷發(fā)展背景下，輸尿管軟鏡在泌尿系統(tǒng)結(jié)石類疾病的治療中應(yīng)用越來(lái)越多，其中輸尿管軟鏡下鈥激光術(shù)可利用軟鏡可彎曲的特點(diǎn)能夠逆行進(jìn)入腎盂，碎石和清石效果理想，安全性高[3]。為探究輸尿管軟鏡下鈥激光治療上尿路結(jié)石的療效，本次擇取我院在2020年3月到2021年8月期間收治的90例上尿路結(jié)石患者分組開(kāi)展不同術(shù)式的對(duì)照研究，具體如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院在2020年3月到2021年8月期間收治的90例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組45例。對(duì)照組患者中男、女分別28例和17例，年齡介于25～68歲，均值(47.86±3.43)歲，其中單側(cè)結(jié)石25例，雙側(cè)結(jié)石20例，包括腎結(jié)石16例，輸尿管上段結(jié)石17例，腎盞結(jié)石3例，腎盂結(jié)石5例，輸尿管上段合并腎盂結(jié)石4例；觀察組患者中男、女分別30例和15例，年齡介于24～70歲，均值(48.12±3.47)歲，其中單側(cè)結(jié)石27例，雙側(cè)結(jié)石18例，包括腎結(jié)石18例，輸尿管上段結(jié)石16例，腎盞結(jié)石4例，腎盂結(jié)石4例，輸尿管上段合并腎盂結(jié)石3例，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。研究已取得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后進(jìn)行影像學(xué)檢查確診為上尿路結(jié)石；具有明顯的上尿路結(jié)石癥狀以及手術(shù)治療指征；對(duì)研究知曉并自愿簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并尿路阻塞或輸尿管畸形者；合并精神疾病者；合并凝血功能障礙或全身出血性病變者；脊柱畸形或關(guān)節(jié)畸形者；未治療的感染性結(jié)石者。

1.2方法

對(duì)照組開(kāi)展經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，患者采取復(fù)合麻醉方式，呈截石位，沿著其輸尿管逆行將插管置入腎盂以人工形成腎盂積水。從截石位更換成俯臥位，在超聲引導(dǎo)下于患病側(cè)腋后線第十一肋間通過(guò)18G穿刺針刺入腎盞，將針芯拔出，若有尿液流出情況可將斑馬導(dǎo)絲置入再拔出穿刺針。將皮膚及皮下組織等依次切開(kāi)，對(duì)經(jīng)皮腎通道進(jìn)行擴(kuò)張達(dá)到F18，經(jīng)腎盂置入輸尿管鏡并通過(guò)灌注泵常規(guī)沖洗，確定結(jié)石位置和大小后使用超聲進(jìn)行碎石處理，再通過(guò)灌注泵水流將結(jié)石碎片沖出，最終常規(guī)留置導(dǎo)尿管和腎造瘺管。

觀察組開(kāi)展輸尿管軟鏡下鈥激光治療，本組患者術(shù)前1周置入雙J管，采取全麻方式，患者呈截石位，在會(huì)陰處進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，鋪設(shè)無(wú)菌手術(shù)巾，連接顯像設(shè)備以及沖洗系統(tǒng)。于直視狀態(tài)下經(jīng)患者尿道置入輸尿管硬鏡對(duì)膀胱情況進(jìn)行探查，基于輸尿管硬鏡視野在輸尿管內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲并促使達(dá)到腎盂結(jié)石上段位置，拔出輸尿管硬鏡后通過(guò)12F輸尿管擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲將其插入，再放入導(dǎo)管引鞘后置入輸尿管軟鏡，達(dá)到預(yù)定位置后將內(nèi)芯和導(dǎo)絲撤出，從尿道外口到輸尿管間建立通道，通過(guò)輸送鞘內(nèi)將輸尿管軟鏡置入，于直視視野下明確結(jié)石位置并置入鈥激光傳導(dǎo)光纖，確保光纖頭部達(dá)到結(jié)石位置后與鈥激光碎石機(jī)連接并啟動(dòng)進(jìn)行碎石處理，碎石期間應(yīng)進(jìn)行持續(xù)沖洗，針對(duì)較大結(jié)石可通過(guò)套石籃取出，而小結(jié)石則無(wú)需進(jìn)行特別處理，術(shù)后患者可自行將其排出，術(shù)后留置F5雙J管。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平進(jìn)行分析對(duì)比。炎性因子包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和血清降鈣素原(PCT)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及結(jié)石清除率比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間與對(duì)照組相比更少(P<0.05)；觀察組相比對(duì)照組有更高的結(jié)石清除率(P<0.05)。如表1：

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及結(jié)石清除率比較(n=45)

2.2兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較

術(shù)前兩組患者炎性因子水平經(jīng)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后1d觀察組炎性因子水平與對(duì)照組相比更低(P<0.05)，術(shù)后3d兩組炎性因子水平經(jīng)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。如表2：

表2 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較(n=45)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比更低(P<0.05)。如表3：

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n=45)

3 討論

上尿路結(jié)石主要包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，在臨床中發(fā)病率較高，患者多有疼痛、膀胱刺激征以及血尿等多種癥狀表現(xiàn)，會(huì)對(duì)其泌尿系統(tǒng)健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響，因此需要為患者開(kāi)展有效治療。臨床中針對(duì)該疾病的治療包括藥物保守療法和手術(shù)療法兩種類型，前者應(yīng)用效果欠佳。在手術(shù)方面，以往經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用較多，雖然能夠有效清除結(jié)石，但術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，少數(shù)患者對(duì)其抗拒心理較強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢，因此在臨床中的應(yīng)用有一定限制性[4]。

在醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備不斷發(fā)展的背景下，該疾病的手術(shù)治療從傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)逐漸發(fā)展到腔鏡和內(nèi)鏡相結(jié)合的微創(chuàng)手術(shù)方式，輸尿管軟鏡最初用于上尿路結(jié)石的診斷，隨著技術(shù)的不斷優(yōu)化完善，其在上尿路結(jié)石的治療中也逐漸增加。輸尿管軟鏡鈥激光療法用于治療上尿路結(jié)石時(shí)具有創(chuàng)傷性更小，痛苦程度低，術(shù)后恢復(fù)快以及安全性高等特點(diǎn)[5-6]。該術(shù)式一方面能夠避免手術(shù)切口過(guò)大和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的情況，另一方面對(duì)于嚴(yán)重腎積水患者輸尿管鏡置入困難也有良好的解決。此外該種術(shù)式在置入輸尿管軟鏡前先通過(guò)輸尿管硬鏡探查患者輸尿管情況，便于進(jìn)行輸尿管的擴(kuò)張操作，且經(jīng)輸送鞘置入輸尿管軟鏡可有效降低手術(shù)的操作難度。少數(shù)患者體內(nèi)結(jié)石碎片較大時(shí)可通過(guò)套石籃取出，有利于減輕患者自行排出結(jié)石碎片的負(fù)擔(dān)，還可進(jìn)一步提升結(jié)石清除率[7]。同時(shí)輸尿管軟鏡有彎曲功能，因此可進(jìn)入到腎盞和腎盂內(nèi)，可在直視視野下完成碎石操作，若合并息肉還可一并治療，對(duì)于腎盞憩室結(jié)石也可經(jīng)鈥激光切開(kāi)后進(jìn)行碎石處理。鈥激光光纖對(duì)組織的穿透深度不足0.8mm，不會(huì)對(duì)結(jié)石周圍的健康組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。

本次研究中觀察組開(kāi)展了輸尿管軟鏡下鈥激光術(shù)療法，術(shù)前通過(guò)輸尿管硬鏡對(duì)患側(cè)輸尿管進(jìn)行探查，便于擴(kuò)張輸尿管，也有利于提升輸尿管軟鏡成功進(jìn)鏡率，輸送鞘的應(yīng)用有利于促進(jìn)腎內(nèi)灌注液回流，既可以避免過(guò)度充盈，還能夠確保沖洗速度和質(zhì)量，可維持清晰的術(shù)野以便于手術(shù)操作順利。結(jié)果顯示觀察組結(jié)石清除率與對(duì)照組相比更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比更低，說(shuō)明輸尿管軟鏡下鈥激光療法對(duì)上尿路結(jié)石的療效確切，安全性高。這可能與輸尿管軟鏡指導(dǎo)下經(jīng)患者自然腔道進(jìn)入腎盂，對(duì)腎實(shí)質(zhì)無(wú)損傷，術(shù)中操作未損傷腎盂黏膜等因素有關(guān)，且術(shù)中盡量徹底清除碎石，可規(guī)避感染源，因此術(shù)后感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低[8]。

輸尿管軟鏡下鈥激光療法患者術(shù)前置入雙J管便于術(shù)中進(jìn)行軟鏡鏡鞘的置入，可預(yù)防折損輸尿管軟鏡和損傷黏膜組織，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，還能夠降低腎盞腎盂壓，進(jìn)而促進(jìn)碎石排出。鈥激光光纖比較柔軟，不僅可以碎石，還可切割和凝固軟組織，對(duì)接是回沖力較小，碎石效果好[9]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間與對(duì)照組相比更少，說(shuō)明該種手術(shù)方法可減少出血量，節(jié)省手術(shù)時(shí)間和縮短住院時(shí)間，這可能與輸尿管軟鏡進(jìn)入患者腎盂后可發(fā)揮其上下彎曲功能進(jìn)入到不同腎盞內(nèi)，能夠快速確定結(jié)石位置有關(guān)。此外觀察組患者術(shù)后1到3d內(nèi)炎性因子水平與對(duì)照組相比更為平穩(wěn)，說(shuō)明輸尿管軟鏡下鈥激光療法治療上尿路結(jié)石時(shí)對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷性更小，能夠維持更為穩(wěn)定的炎性因子，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)有積極影響。

4 結(jié)束語(yǔ)：

綜上，上尿路結(jié)石患者進(jìn)行輸尿管軟鏡下鈥激光術(shù)治療清除結(jié)石有效性與安全性更高，可縮短住院時(shí)間，促進(jìn)其盡快康復(fù)，故值得推廣應(yīng)用。