心理韌性改善腦外傷康復(fù)效果的系統(tǒng)綜述

劉浩強(qiáng)，陳瀚哲，楊亞茹

1.山東女子學(xué)院教育學(xué)院，山東濟(jì)南市 250300；2.首都體育學(xué)院研究生部，北京市 100191；3.北京體育大學(xué)中國殘疾人體育研究中心，北京市100084

0 引言

腦外傷是一種獲得性腦損傷，當(dāng)頭部突然猛烈撞擊物體或者物體刺穿顱骨進(jìn)入腦組織時(shí)，就可能導(dǎo)致腦外傷。腦外傷具有極高的發(fā)病率、殘疾率和死亡率。全球每年患者超過5 千萬，中國以其絕對(duì)數(shù)量超過大多數(shù)國家，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。腦外傷常見原因包括道路交通事故、跌倒、暴力和其他形式的原因，如運(yùn)動(dòng)受傷[1-2]。腦外傷按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度。大多數(shù)輕度患者通常不需要住院治療，他們會(huì)在傷后逐漸恢復(fù)；但中度和重度患者則需要接受專門的康復(fù)護(hù)理，包括身體、心理和神經(jīng)方面的治療，職業(yè)治療，言語/語言治療和接受社會(huì)服務(wù)等?；颊呤軅笸ǔ?huì)出現(xiàn)身體、認(rèn)知、情緒和行為上的障礙，包括頭痛、疲勞、記憶障礙、焦慮、抑郁和攻擊等[3-4]，對(duì)他們的日常生活、社區(qū)參與和重返社會(huì)產(chǎn)生較大影響?；颊呱鐓^(qū)參與減少(包括更加依賴他人進(jìn)行日?；顒?dòng)和進(jìn)入社區(qū))，失業(yè)率增加，被社會(huì)孤立等，進(jìn)而導(dǎo)致其他問題，如自我意識(shí)喪失、生活質(zhì)量下降和家庭關(guān)系緊張等[5-6]。

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出，康復(fù)是實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中全民健康覆蓋目標(biāo)的關(guān)鍵[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們對(duì)更高生活質(zhì)量的追求，腦外傷治療不僅需要挽救患者的生命，還要提高他們的生活質(zhì)量。腦外傷康復(fù)的總體目標(biāo)是讓個(gè)體在面對(duì)創(chuàng)傷后果時(shí)，盡可能恢復(fù)他們身體和心理各方面的功能，能夠在家庭和社會(huì)中獨(dú)立生活[3]。

心理韌性是康復(fù)心理學(xué)中的一個(gè)重要概念，它為腦外傷患者的康復(fù)工作帶來一種全新的視角和方式。心理韌性旨在培養(yǎng)和增強(qiáng)個(gè)體的積極力量，而不是克服他們的劣勢[8]。以心理韌性為基礎(chǔ)的心理干預(yù)能夠改善患者的身心功能，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力，提高康復(fù)效果[9-12]。

1 資料與方法

1.1 研究構(gòu)架

WHO 指出，康復(fù)是幫助經(jīng)歷或可能經(jīng)歷殘疾的群體，在與環(huán)境的相互作用中取得維持功能狀態(tài)的一系列措施，旨在促進(jìn)所有人群獲得最佳健康、最佳功能和福祉[13]。簡而言之，康復(fù)可以幫助兒童、成人或老年人在日?；顒?dòng)中盡可能獨(dú)立，并能夠參與教育、工作、娛樂和有意義的生活角色，如照顧家庭?？祻?fù)通過解決潛在的疾病(如疼痛)和改善個(gè)人在日常生活中的功能方式來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，支持他們克服思維、視覺、聽力、溝通、進(jìn)食或移動(dòng)方面的困難。心理韌性指個(gè)體積極適應(yīng)逆境的過程，或者在逆境或創(chuàng)傷后的恢復(fù)能力[6]。心理韌性的某些方面如樂觀主義與腦外傷更好的康復(fù)效果有關(guān)。與許多人格特質(zhì)相比，心理韌性的主要優(yōu)勢在于可以改變。心理韌性是改善腦外傷康復(fù)效果的有效途徑。

本研究以WHO《創(chuàng)傷性腦損傷康復(fù)手冊》[14]、《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》[15]和《健康服務(wù)體系中的康復(fù)：行動(dòng)指南》[16]等文件作為理論架構(gòu)，將心理韌性作為一項(xiàng)康復(fù)相關(guān)服務(wù)，分析心理韌性干預(yù)對(duì)腦外傷患者的康復(fù)效果。研究架構(gòu)見圖1。

圖1 研究框架圖

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞檢索方法，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed 和Google Scholar。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為建庫至2021 年12 月31日。中文檢索主題詞：①心理韌性；②創(chuàng)傷性腦損傷OR腦損傷OR損傷性腦??；③干預(yù)。英文檢索主題詞：①resilience；②traumatic brain injury OR brain trauma OR traumatic encephalopathy；③intervention。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為輕度、中度和重度腦外傷患者；②論文研究主題是心理韌性干預(yù)在腦外傷康復(fù)中的有效性；③研究方法是實(shí)證研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未采取心理韌性干預(yù)；②非腦外傷相關(guān)；③不能獲取全文。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 位熟悉心理韌性和腦外傷的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，提取內(nèi)容包括作者、國家、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表期刊、研究對(duì)象、研究方法、干預(yù)過程、測量方法、研究結(jié)果和研究結(jié)論等。當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)與第3 名研究人員協(xié)商一致后確定最終結(jié)果。篩選流程圖見圖2。

圖2 文獻(xiàn)檢索、納入及排除流程

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分

采用PEDro 量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，共包括“納入標(biāo)準(zhǔn)”“隨機(jī)分配”“分配隱藏”“基線相似”“受試者盲法”“治療師盲法”“評(píng)價(jià)者盲法”“對(duì)85%以上的人進(jìn)行至少一項(xiàng)主要結(jié)果的測量”“意向性分析”“組間統(tǒng)計(jì)比較”和“點(diǎn)測量和變異性測量”11 個(gè)項(xiàng)目。第2～11 項(xiàng)為計(jì)分項(xiàng)目，符合標(biāo)準(zhǔn)記1 分，不符合或者不清楚記0 分。量表總分10 分，＜4 分為質(zhì)量差，4～5 分為中等質(zhì)量，6～8 分為質(zhì)量較好，9～10 分為高質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分由2 位研究人員獨(dú)立進(jìn)行，若有分歧，與第3 位研究員共同討論最終確定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入6篇文獻(xiàn)，大部分為高質(zhì)量學(xué)術(shù)期刊文獻(xiàn)，具有較好的代表性。6 篇均為原創(chuàng)文章，其中5 篇研究對(duì)象是普通患者，1 篇研究對(duì)象是退伍軍人。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

在納入的6 項(xiàng)研究中，PEDro 量表的得分為2～9，平均5.5 分。見表2。其中，＜4 分2 篇，4～5 分0 篇，6～8 分4 篇，9～10 分0 篇，多數(shù)研究質(zhì)量較好。所有研究都報(bào)告了“點(diǎn)估計(jì)和變異值測量”，超過85%的被試接受了分配的心理韌性干預(yù)或控制條件，并提供關(guān)鍵結(jié)果衡量指標(biāo)。4 項(xiàng)研究對(duì)參與被試進(jìn)行隨機(jī)分配，2 項(xiàng)研究提供基線相似性，3 項(xiàng)研究對(duì)被試施盲，1項(xiàng)研究對(duì)評(píng)估者施盲。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分

2.3 心理韌性干預(yù)方案

心理韌性干預(yù)方案大多以會(huì)議和課程的形式進(jìn)行，實(shí)施者主要是臨床醫(yī)生、神經(jīng)心理學(xué)家、家庭治療師、從事認(rèn)知行為治療的心理學(xué)家、腦創(chuàng)傷專家、護(hù)理人員和經(jīng)過培訓(xùn)的瑜伽師等，干預(yù)對(duì)象是腦外傷患者或者包括他們的家庭成員，采用認(rèn)知行為療法、壓力管理培訓(xùn)、情緒調(diào)節(jié)培訓(xùn)和應(yīng)對(duì)方式培訓(xùn)等方法增強(qiáng)患者的心理韌性，主要內(nèi)容包括：①了解腦外傷對(duì)個(gè)體及家庭的影響；②了解身體康復(fù)和心理康復(fù)；③如何解決問題和合理設(shè)置目標(biāo)；④壓力和情緒管理，包括情緒調(diào)節(jié)、壓力管理、有效交流、親密關(guān)系重建等；⑤康復(fù)的最佳策略；⑥保持積極樂觀的心態(tài)。此外，干預(yù)方案還包括討論、作業(yè)、反思、應(yīng)對(duì)方式和問題解決練習(xí)等。干預(yù)時(shí)間短則幾周，長則一年半，每次訓(xùn)練時(shí)長至少60 min。經(jīng)過長期有規(guī)律的心理韌性干預(yù)，患者的身體功能、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)、心理功能和社會(huì)適應(yīng)得到明顯改善。

2.4 心理韌性干預(yù)在腦外傷康復(fù)的作用

2.4.1 身體功能

腦震蕩、疲勞和頭疼等是腦外傷患者的常見癥狀。Merritt 等[23]和Sullivan 等[24]研究輕度患者心理韌性和自我報(bào)告癥狀之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高心理韌性患者出現(xiàn)的腦震蕩癥狀更少。Losoi等[25]研究發(fā)現(xiàn)，心理韌性可減少患者的失眠和疲勞癥狀。McCauley等[26]在控制患者受傷的年齡、性別和教育程度等因素后，發(fā)現(xiàn)心理韌性能夠緩解輕度患者的腦震蕩癥狀等。Elliott等[27]和Meyer 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，心理韌性較高的退伍軍人出現(xiàn)的腦震蕩后遺癥和睡眠障礙較少。Assonov[22]采用雙臂隨機(jī)對(duì)照平行試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將70例烏克蘭退役軍人隨機(jī)分配到標(biāo)準(zhǔn)治療組和心理韌性結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)治療組，后者除了標(biāo)準(zhǔn)治療外，還接受6 次針對(duì)心理韌性的認(rèn)知和情緒干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心理韌性結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)治療可以減少腦外傷退伍軍人腦震蕩后遺癥和神經(jīng)行為癥狀，有助于他們傷病的恢復(fù)。

2.4.2 PTSD

早期的觀點(diǎn)認(rèn)為[29]，腦外傷患者在創(chuàng)傷后不會(huì)產(chǎn)生PTSD，因?yàn)樗麄円庾R(shí)受損后不能對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷進(jìn)行編碼，導(dǎo)致缺少PTSD 所必需的創(chuàng)傷記憶。然而，許多研究發(fā)現(xiàn)[30-36]，腦外傷的經(jīng)歷增加患者PTSD 的風(fēng)險(xiǎn)。Merritt 等[23]和Sullivan 等[24]發(fā)現(xiàn)，高心理韌性患者出現(xiàn)PTSD 更少。還有研究分析退伍軍人心理韌性與PTSD 的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與心理韌性較低的退役軍人相比，心理韌性較高的退役軍人報(bào)告的PTSD 癥狀更少[22,25]。

2.4.3 心理功能

腦外傷患者面臨認(rèn)知、情緒和行為上的一些障礙經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致他們產(chǎn)生憤怒、悲觀、絕望和焦慮等。Sela-Kaufman 等[37]對(duì)輕度至重度患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者的心理韌性與自我報(bào)告的心理健康狀況呈正相關(guān)，并在患者的康復(fù)效果中發(fā)揮積極的作用。Losoi等[25]和McCauley等[26]研究發(fā)現(xiàn)，心理韌性可減少患者的創(chuàng)傷壓力、抑郁和焦慮癥狀，提高他們的生活質(zhì)量。Lukow 等[38]追蹤輕度、中度和重度患者心理韌性和幸福感的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高心理韌性的患者出現(xiàn)更少的情緒困擾和社會(huì)心理失調(diào)。Lisa 等[39]研究也發(fā)現(xiàn)，患者的心理韌性與心理健康、生活質(zhì)量呈正相關(guān)。Elliott 等[27]和Meyer 等[28]研究退伍軍人心理韌性和生活質(zhì)量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高心理韌性的退伍軍人出現(xiàn)更少的抑郁、更多的健康行為，心理靈活性和情緒抗壓能力較強(qiáng)。有研究對(duì)患者進(jìn)行的心理韌性干預(yù)增加了患者對(duì)自身狀況的了解，減少了他們的抑郁和憤怒等情緒，提高了他們積極的情緒體驗(yàn)、心理健康水平、生活滿意度和幸福感，促進(jìn)了他們心理功能的恢復(fù)[17,19-21,40]。

2.4.4 社會(huì)適應(yīng)

腦外傷患者身體上和心理上的障礙，會(huì)對(duì)他們的日常生活、社區(qū)參與和重返社會(huì)產(chǎn)生重要影響，如就業(yè)、娛樂、休閑和社會(huì)關(guān)系的參與等，他們的社會(huì)適應(yīng)能力大大下降。許多人待在家里的時(shí)間長，造成家庭關(guān)系緊張，如患者無法重返工作崗位、家庭經(jīng)濟(jì)困難、照料者身心疲憊等。Wardlaw 等[12]發(fā)現(xiàn)，患者心理韌性與中度至重度腦外傷患者的社會(huì)參與有關(guān)，心理韌性不僅有助于推動(dòng)或促進(jìn)患者重返學(xué)校或工作崗位，參加休閑娛樂和重建人際關(guān)系，也有助于他們重新制定和實(shí)現(xiàn)新的生活目標(biāo)，直接影響他們?nèi)粘Ｉ詈蜕鐣?huì)參與，并間接影響患者的主觀幸福感、生活質(zhì)量和心理的調(diào)整。有研究發(fā)現(xiàn)[17,20-21]，針對(duì)患者的家庭干預(yù)可緩解緊張的家庭關(guān)系，促進(jìn)家庭結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，有助于患者的康復(fù)。Kreutzer 等[18]基于課程教育、技能培養(yǎng)和支持的心理韌性干預(yù)方案，可減少患者的情緒困擾，提高患者的適應(yīng)能力，如社會(huì)融入和重返工作崗位。

3 討論

腦外傷是全球一個(gè)重要的公共衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題，給個(gè)人、家庭、社會(huì)和國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管康復(fù)科學(xué)在腦外傷早期的治療方面取得顯著進(jìn)展，但早期的治療方法對(duì)腦外傷后期的康復(fù)作用有限，因此，腦外傷后期恢復(fù)迫切需要一些新的方法。腦外傷后期康復(fù)越來越受到心理過程的影響，心理適應(yīng)不良會(huì)造成慢性應(yīng)激，從而導(dǎo)致腦外傷長期癥狀[40]。

心理韌性反映個(gè)體在經(jīng)歷了一段時(shí)間的適應(yīng)不良后重新適應(yīng)和恢復(fù)有效的身體和心理社會(huì)功能的過程。與正常人群相比，腦外傷患者心理韌性通常較低，如情緒調(diào)節(jié)能力差、社會(huì)溝通不佳、認(rèn)知缺陷和自我意識(shí)障礙等[41]。然而，與其他人格特質(zhì)相比，心理韌性的主要優(yōu)勢在于其可以被改變，因此，心理韌性成為腦外傷干預(yù)的一個(gè)重要目標(biāo)[42]。心理韌性干預(yù)可以有效減輕精神癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，提高患者的心理適應(yīng)水平[39]。心理韌性干預(yù)可以讓患者保持良好的精神狀態(tài)、緩解焦慮和抑郁水平，甚至可以降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，有助于加速患者的康復(fù)和重新融入社會(huì)[18,38,43-44]。

在這6 項(xiàng)研究中，研究者采用不同的心理韌性干預(yù)模式，包括個(gè)體干預(yù)、家庭干預(yù)等，一節(jié)課持續(xù)時(shí)間60～90 min，干預(yù)不少于6次。一些研究者認(rèn)為[18,45]，需要為患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者制定短期以技能為主的干預(yù)措施，長期的治療可能會(huì)增加被試流失的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究分析的許多研究設(shè)計(jì)具有一定的局限性，論證不夠充分，或者缺乏對(duì)心理韌性概念的準(zhǔn)確界定，引發(fā)一些質(zhì)疑。

大多數(shù)干預(yù)措施的共同點(diǎn)是它們都對(duì)患者進(jìn)行腦損傷方面的知識(shí)教育，包括生理和心理的癥狀，以及可能的后果等，主要是由于患者缺乏關(guān)于自身狀況的信息。研究者要求臨床心理學(xué)家或醫(yī)生向患者詢問一些具體問題，避免抽象的問題，如讓患者談?wù)撌軅笏麄兊娜烁褡兓约爸匦略O(shè)置新的生活目標(biāo)和任務(wù)[46]。然而，大多數(shù)干預(yù)項(xiàng)目并沒有對(duì)心理韌性及其構(gòu)成進(jìn)行準(zhǔn)確界定，不同干預(yù)措施都基于研究者對(duì)心理韌性的不同理解，因此，他們往往采用不同的干預(yù)方法和評(píng)估方法。6項(xiàng)研究中，5項(xiàng)使用經(jīng)過充分驗(yàn)證的量表來評(píng)估癥狀，3 項(xiàng)使用有效和可靠的量表評(píng)估心理韌性，以分析心理韌性干預(yù)措施的有效性。此外，在大多數(shù)課程中，心理教育占據(jù)課程中的大部分時(shí)間，特定技能培訓(xùn)花費(fèi)的時(shí)間較少。Shaffer 等[45]認(rèn)為，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的干預(yù)應(yīng)該簡短且以技能培訓(xùn)為主，同時(shí)輔以心理教育。

大多數(shù)干預(yù)措施缺少統(tǒng)一的理論或模型作為指導(dǎo)。近年來，Parsons等提出很多理論模型，旨在促進(jìn)腦外傷患者的心理韌性干預(yù)[47-48]。他們認(rèn)為心理韌性包含兩種主要成分，一是認(rèn)知成分，如認(rèn)知靈活性、注意力、有效記憶、執(zhí)行功能等；二是情緒成分，如情緒刺激處理的靈活性、情緒控制能力、有效的情緒管理能力、積極的看法和積極的情感。目前研究并沒有特別關(guān)注心理韌性的這兩個(gè)成分。因此，未來研究需要進(jìn)一步關(guān)注心理韌性的認(rèn)知成分和情緒成分，良好的認(rèn)知儲(chǔ)備和情緒韌性可能與患者更好地融入社會(huì)和重新適應(yīng)職業(yè)有關(guān)[11,47-48]。此外，未來的研究還應(yīng)包括心理韌性的后續(xù)評(píng)估，以解決干預(yù)效果的持久性問題。

綜上所述，通過影響心理的自我調(diào)節(jié)過程，心理韌性可減輕腦外傷癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，對(duì)腦外傷康復(fù)產(chǎn)生積極影響。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。