我國康復(fù)服務(wù)需求評估與供需缺口原因分析

王一然，戴婉薇，蘇彬彬，范慧蕓，李建軍，鄭曉瑛

1.北京大學(xué)人口研究所，北京市 100871；2.北京大學(xué)亞太經(jīng)合組織健康科學(xué)研究院，北京市 100871；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院科研處，北京市 100191；4.中國康復(fù)研究中心，北京市100068

0 引言

隨著經(jīng)濟(jì)社會與人類認(rèn)知的進(jìn)步，“人口健康”內(nèi)涵持續(xù)深化，從個體或群體的生物學(xué)狀態(tài)向生活方式、人本權(quán)利等視域發(fā)展，康復(fù)服務(wù)的范疇不斷拓展，逐漸發(fā)展為以機(jī)構(gòu)、社區(qū)為主要支點，融合醫(yī)學(xué)、工程、教育、經(jīng)濟(jì)、社會等綜合學(xué)科和途徑于一體，推進(jìn)個體障礙結(jié)構(gòu)與功能的改善，乃至于勞動能力、精神健康、社會聯(lián)結(jié)全面回歸的重要手段，繼而為康復(fù)賦予了“為需求者賦權(quán)”的意義[1-2]。

《世界衛(wèi)生組織2014—2021 年全球殘疾問題行動計劃：增進(jìn)所有殘疾人的健康》將“所有殘疾人(包括兒童)及其家庭能夠在有尊嚴(yán)、平等權(quán)利和機(jī)會的情況下生活并能夠充分實現(xiàn)自己的潛力”定為行動愿景[3]。中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，將“共建共享、全民健康”作為建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略主題[4]。不僅保障殘疾人共享社會發(fā)展成果的權(quán)利，還強(qiáng)調(diào)殘疾人的價值，打破將殘疾人視為社會負(fù)擔(dān)和弱勢群體的觀念，轉(zhuǎn)而挖掘殘疾人健康紅利，構(gòu)建殘疾人作為共同的建設(shè)者、貢獻(xiàn)者的角色共識[5]?？祻?fù)的價值不僅在于改善個體功能，更在于保障人口健康權(quán)利。康復(fù)不僅是衛(wèi)生健康的基本任務(wù)，也逐漸上升為全人口健康均衡、以人為本賦權(quán)等維度的命題。

康復(fù)并非只針對殘疾人，而是面向全部人口。早在2016年，原國家衛(wèi)生計生委就在《關(guān)于印發(fā)國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法的通知》中明確指出，“提供面向全人群、覆蓋生命全周期的慢性病預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)全程管理服務(wù)”?！皻?、病、傷、老”等可能的健康狀態(tài)或必然的生命階段，均是大規(guī)?？祻?fù)服務(wù)需求的源頭。

本文將從“殘、病、傷、老”四類康復(fù)重點群體的角度，對社會總體康復(fù)服務(wù)需求進(jìn)行分類梳理、評估，并探索、分析康復(fù)供需缺口(均指康復(fù)服務(wù)供給小于需求的缺口)的原因。

1 康復(fù)服務(wù)需求群體的識別與分類

識別需求群體是進(jìn)行康復(fù)服務(wù)需求分類分析與評估的前提?？祻?fù)的對象主要包括各種原因引起的功能障礙者、慢性病患者、亞健康群體和不斷增長的老年人[6]。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、疾病譜變化以及快速老齡化等要素深度交織的復(fù)雜圖景，在個體與環(huán)境的交互過程中，患病、損傷、老齡人口逐漸演變?yōu)闅埣踩后w以外的三大主要康復(fù)對象。2017年，世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦召開“康復(fù)2030：呼吁采取行動”的主題會議，會議的共識表明，全球康復(fù)服務(wù)需求持續(xù)上行，主要原因在于當(dāng)前全球健康形勢與人口發(fā)展趨勢，包括老齡化以及疾病、損傷所致后果的漸增[7]?？祻?fù)作為促進(jìn)個體功能改善的關(guān)鍵健康策略[8]，需精確面向“殘、病、傷、老”四類群體構(gòu)建早期預(yù)防、早期康復(fù)、超前康復(fù)等理念，切實推進(jìn)“防-醫(yī)-康”一體化建設(shè)。

2 康復(fù)服務(wù)需求的分類評估分析

2.1 殘疾人

2.1.1 殘疾人口態(tài)勢

我國殘疾人健康面臨多元挑戰(zhàn)。一方面，我國殘疾高發(fā)。1987年殘疾人總數(shù)約5 164萬[9]，2006 年增長 至8 296萬[10]，2010年末達(dá)8502萬[11]。據(jù)預(yù)測，2000年至2050年間我國殘疾人數(shù)將始終保持上升趨勢[12]。根據(jù)2006 年我國第二次殘疾人抽樣調(diào)查(以下簡稱“2006 年殘疾二抽”)結(jié)果推算，2050 年我國殘疾人口將達(dá)1.68 億，占全國總?cè)丝诘?1%[12]。另一方面，我國老齡化還處于老齡殘疾化和殘疾老齡化的交疊膨脹態(tài)勢中，如果殘疾防控體系建設(shè)與康復(fù)服務(wù)供給落實不到位，2050 年65 歲及以上老年殘疾人占?xì)埣踩丝诒壤龑⑦_(dá)70%以上[13]。

2.1.2 殘疾人康復(fù)服務(wù)供需缺口

滿足康復(fù)服務(wù)需求是一項全球性挑戰(zhàn)，尤其是中低收入國家，康復(fù)服務(wù)供給不足十分突出[7]。根據(jù)2006 年殘疾二抽數(shù)據(jù)推算，全國8 296 萬殘疾人中，有康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)需求的占27.69% (2 297 萬人)，有輔助器具需求的占38.56% (3 199 萬人)；而實際接受過康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)的僅占8.45%(701萬人)，接受過輔助器具配備與服務(wù)的僅占7.31%(606萬人)[10]。

在脫貧攻堅、殘疾防控、精準(zhǔn)康復(fù)等戰(zhàn)略、政策共同作用下，我國殘疾人基本康復(fù)服務(wù)覆蓋率(指有康復(fù)需求的殘疾兒童和持證殘疾人實際接受康復(fù)評估、手術(shù)、藥物、功能訓(xùn)練、輔具適配等基本康復(fù)服務(wù)的比例)和殘疾人輔助器具適配率自2016 年至今大幅提升，根據(jù)中國殘聯(lián)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2020年，我國基本實現(xiàn)殘疾兒童和持證殘疾人的需求全覆蓋。截至2019年底，我國殘疾人口基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫入庫持證殘疾人約3 681.7 萬[14]，按照2020年我國約有1.08億殘疾人[13]測算，我國殘疾人持證率為34.1%，近2/3殘疾人尚未進(jìn)入殘疾報告制度的篩查、診斷、評定體系，實現(xiàn)康復(fù)服務(wù)銜接。因此，盡管我國基本康復(fù)服務(wù)覆蓋率已近100%，但在近2/3 未持證殘疾人中，依然潛藏大規(guī)?？祻?fù)服務(wù)需求。凸顯進(jìn)一步強(qiáng)化殘疾預(yù)防與康復(fù)服務(wù)的關(guān)鍵性與緊迫性。

2.2 疾病群體

疾病是導(dǎo)致人口死亡和殘疾的首要危險因素。20世紀(jì)，人類疾病譜完成了由傳染病、寄生蟲病、營養(yǎng)不良等疾病為主向以慢性病為主的結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變。慢性病患者器官損傷持續(xù)存在，易導(dǎo)致功能衰退，使個體活動受限，有長期性康復(fù)服務(wù)需求。

美國華盛頓大學(xué)全球疾病負(fù)擔(dān)測算系統(tǒng)顯示，2019年，全球因慢性病導(dǎo)致的死亡占全球總死亡人數(shù)的74.4%，我國這一比例達(dá)90.1%。根據(jù)2013 年第五次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果推算，我國慢性病患者數(shù)已達(dá)3.7 億[15]，可解釋我國全人口傷殘調(diào)整生命年的70%[16]。慢性病的致殘威脅在老年人中尤為顯著，癡呆、腦卒中、癌癥、糖尿病、心臟病、關(guān)節(jié)炎、高血壓等老年人高發(fā)疾病有顯著致殘作用[17]。據(jù)測算，2017 年我國約1.3 億慢性病患者有醫(yī)療康復(fù)需求[18]；到2030 年，我國慢性病患病率將高達(dá)65.7%，其中80%的患者需要康復(fù)[6]。

當(dāng)前疾病負(fù)擔(dān)已超出康復(fù)資源供給的承載力。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)2019 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，相比1990 年，腰痛已從導(dǎo)致全齡人口健康壽命損失的第13位主因上升至第9 位[19]，疼痛正在加速消耗人口健康存量。在我國，疼痛是2/3 門診患者的伴隨癥狀，慢性疼痛患者規(guī)模達(dá)1 億多[6]，已成為我國醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)排名前列的病種；其中約85%的疼痛患者未得到規(guī)范性治療與康復(fù)[20]。

康復(fù)服務(wù)的需要、需求和供給三者之間存在遞進(jìn)式缺口：對康復(fù)服務(wù)的實際需要大于調(diào)查與自報的需求，而當(dāng)前的資源供給尚未有效滿足已暴露的需求。加之慢性病康復(fù)是一個長期、持續(xù)的過程，更易制造大規(guī)?？祻?fù)服務(wù)實際需要。

2.3 損傷群體

損傷是一個重要的全球性公共衛(wèi)生問題[21]，與傳染病、慢性病并稱三大健康問題。當(dāng)前，損傷已成為世界范圍內(nèi)主要的全齡、全性別人口死亡風(fēng)險因素，也是后天獲得性殘疾的重要原因。全球每年因損傷導(dǎo)致的人口死亡將近600 萬[21]，而因損傷所致的暫時性或永久性殘疾導(dǎo)致更為嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。我國每年因損傷導(dǎo)致的急診人次達(dá)6 200萬，致死人數(shù)達(dá)70萬～80萬，是我國第五位人口死因[22]。2006 年殘疾二抽數(shù)據(jù)顯示，損傷致殘現(xiàn)患率為9.78‰，占總致殘原因的15.59%。以2050 年我國殘疾人口達(dá)1.68 億預(yù)測，2050年我國損傷致殘殘疾人將達(dá)2 619萬[23]。

伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化推進(jìn)，致傷因素不斷增加，損傷事故相應(yīng)增長，每年新增因傷致殘殘疾人100 余萬[24]，及時的治療與康復(fù)是預(yù)防和減輕殘疾結(jié)局的關(guān)鍵。根據(jù)2006年殘疾二抽結(jié)果測算，我國因傷致殘殘疾人中有88.7%需要康復(fù)服務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)與救助、輔助器具配備、康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)，而需求實現(xiàn)率僅為49.24%；其中，除損傷致肢體殘疾人的康復(fù)服務(wù)需求實現(xiàn)率微弱超半數(shù)(54.11%)外，其他殘疾康復(fù)實現(xiàn)率均不及半數(shù)[23]。從致殘因素分析，工傷致殘群體康復(fù)實現(xiàn)率最高，但也僅為60%左右[23]?？傮w來看，我國損傷致殘群體康復(fù)需求龐大，實現(xiàn)率較低。

根據(jù)Heinrich 事故金字塔理論，以損傷事件后果排序，死亡、重傷、輕傷、未報告的損傷事件和不安全狀態(tài)或行為依次由少到多，且各級之間存在量級差異，提示未暴露損傷也是康復(fù)大規(guī)模的潛在負(fù)擔(dān)，真實世界的損傷致殘康復(fù)服務(wù)需求遠(yuǎn)超現(xiàn)有數(shù)字。

2.4 老年人

世界衛(wèi)生組織的世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告(2021)顯示，2000 年至2019 年，全球人口出生時預(yù)期壽命從66.8歲上升至73.3 歲，健康預(yù)期壽命從58.3 歲上升至63.7歲，健康預(yù)期壽命上升幅度占預(yù)期壽命上升幅度的83%；全球人口60 歲時預(yù)期壽命從18.8 歲上升至21.1歲，而健康預(yù)期壽命僅從14.1 歲上升至15.8 歲，健康預(yù)期壽命上升幅度占預(yù)期壽命上升幅度的74%。根據(jù)美國華盛頓大學(xué)全球疾病負(fù)擔(dān)測算系統(tǒng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，相比1999 年，2019 年我國人口傷殘調(diào)整生命年呈現(xiàn)逆齡變動態(tài)勢：20年間，0～40歲群體傷殘調(diào)整生命年減少，而45 歲以上群體，尤其是50～85 歲圍老年期、老年期群體的傷殘調(diào)整生命年增長顯著。2015年，我國65歲及以上老年人帶殘預(yù)期壽命約為5.78年，據(jù)預(yù)測，2030 年、2050 年該數(shù)據(jù)將分別增至7.44 年和11.45年[13]。

我國第七次人口普查公報顯示，2020 年60 歲及以上老年人口占比為18.7%。即使考慮到“二孩”和“三孩”政策對人口轉(zhuǎn)變的影響，我國仍將面臨人口的快速老齡化，據(jù)估計已于2022 年進(jìn)入深度老齡化，2033 年將進(jìn)入重度老齡化階段[13]。老年人高發(fā)的糖尿病、關(guān)節(jié)炎、心腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病等是康復(fù)的主要病種[25]，老齡化將進(jìn)一步加劇我國康復(fù)服務(wù)需求壓力。

此外，我國面臨老齡殘疾化和殘疾老齡化交疊加劇的挑戰(zhàn)。我國殘疾人口年齡結(jié)構(gòu)呈“倒金字塔”形[26]，老齡化嚴(yán)重程度遠(yuǎn)超總?cè)丝凇?987年60歲及以上老年殘疾人占?xì)埣踩丝倲?shù)的39.72%[27]，2006年上升至53.24%[28]，超過半數(shù)。同時，60歲及以上老年人中殘疾人口比例從1987 年的21.9%[29]上升至2006 年的24.0%[26]。當(dāng)前我國康復(fù)服務(wù)供給不足的狀況，不利于人口健康儲量的可持續(xù)增長。

人口增齡伴隨康復(fù)需求迅速增長已成為基本共識?？祻?fù)護(hù)理處于我國城鄉(xiāng)老年人口居家養(yǎng)老服務(wù)需求的第三位，超1/10 的老年人表達(dá)了此項需求[30]。2006年殘疾二抽結(jié)果顯示，醫(yī)療服務(wù)與救助、輔助器具、康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)占老年殘疾人各項需求總量超過60%，但絕大多數(shù)需求尚未得到滿足，僅醫(yī)療服務(wù)與救助一項的滿足率略超半數(shù)(50.09%)，輔助器具、康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)需求的滿足率則為18.13%和33.69%[31]?？祻?fù)服務(wù)供需缺口嚴(yán)重影響老年殘疾人身體功能改善，阻礙老年人在教育、勞動、社會參與等維度實現(xiàn)全面康復(fù)。

3 我國康復(fù)服務(wù)需求實現(xiàn)不足的原因分析

3.1 健康態(tài)勢和人口趨勢加劇康復(fù)服務(wù)需求

預(yù)期壽命與健康預(yù)期壽命的增長提示我國人口生存環(huán)境優(yōu)化與個體生活質(zhì)量提升，但二者差距呈加大趨勢，1990 年至2016 年，我國人口預(yù)期壽命由67.0歲增至76.4 歲，健康預(yù)期壽命由59.8 增至67.9 歲，差距拉大了1.3 年?？赡艿脑蛟谟冢殡S醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，病傷殘致死率顯著降低，帶來人口壽命增長，同時也導(dǎo)致不健康生存期延長。非致死性健康狀態(tài)加大了康復(fù)服務(wù)需求。強(qiáng)化和完善康復(fù)服務(wù)供給，將有助于提高人口健康預(yù)期壽命增長動力。

人口老齡化也給我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展帶來結(jié)構(gòu)性壓力。我國老齡化進(jìn)程的急劇推進(jìn)可能造成斷崖式康復(fù)服務(wù)供需缺口；加之殘疾人老齡化和老年人帶殘預(yù)期壽命增長的交疊，進(jìn)一步加劇我國老齡化問題復(fù)雜性和社會治理難度，給康復(fù)發(fā)展提出了高要求。

3.2 康復(fù)服務(wù)資源早期儲備不足

受經(jīng)濟(jì)、文化和理念的限制，我國醫(yī)學(xué)發(fā)展較長時期以治療為中心，直到20 世紀(jì)80 年代才引入康復(fù)醫(yī)學(xué)，配套資源嚴(yán)重不足。

“十八大”以后，我國人口健康治理觀念發(fā)生轉(zhuǎn)折性重構(gòu)。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?，康?fù)護(hù)理成為促進(jìn)健康老齡化的關(guān)鍵手段，殘疾人康復(fù)被納入基本公共服務(wù)目錄，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確要求，使全體人民享有所需要的、有質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)。康復(fù)與預(yù)防、治療等并行成為實現(xiàn)全民健康的重要途徑。我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已初步形成全方位、全周期、大衛(wèi)生、大健康的科學(xué)治理理念。

但我國康復(fù)服務(wù)資源早期儲備短缺，康復(fù)事業(yè)整體水平不高，康復(fù)服務(wù)供給體系落后，學(xué)科建設(shè)、人力供應(yīng)、資源配套等明顯與我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展和人民群眾日益增長的健康生活追求不相匹配。我國康復(fù)機(jī)構(gòu)、床位、設(shè)施、人員等資源供應(yīng)與康復(fù)發(fā)達(dá)國家或地區(qū)水平存在顯著差距，甚至尚未完全滿足原衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等要求。

3.3 殘疾報告制度不完善

2008年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》出臺，要求“制定國家殘疾標(biāo)準(zhǔn)，建立殘疾報告制度，加強(qiáng)信息收集、監(jiān)測和研究”。殘疾報告制度逐漸發(fā)展成以殘疾篩查、診斷、評定、報告、康復(fù)等環(huán)節(jié)緊密銜接，衛(wèi)生、殘聯(lián)、民政、公安等有關(guān)部門協(xié)同聯(lián)動、信息共享、殘疾監(jiān)測為特征的系統(tǒng)工程。殘疾報告是康復(fù)服務(wù)的基礎(chǔ)工作，殘疾信息的全面收錄與高效輸送，是提高康復(fù)需求實現(xiàn)率的關(guān)鍵前提，為康復(fù)服務(wù)體系規(guī)范化建設(shè)提供了依據(jù)。這對殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)的一致性和信息統(tǒng)籌傳輸?shù)耐〞承蕴岢隽烁邩?biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)前，我國殘疾信息多口監(jiān)測，歸納、報告機(jī)制不足，發(fā)展較為零散。2006年，我國開始試行全國損傷監(jiān)測系統(tǒng)[32]，初期基于醫(yī)院系統(tǒng)收錄信息，與殘疾報告制度的銜接尚未實現(xiàn)。而殘疾報告制度本身也未完全實現(xiàn)基于國家各部門聯(lián)動，從而面向高危人群、高危場所和高危時段的針對性監(jiān)測、動態(tài)統(tǒng)計更新與智能化分析。除殘疾信息統(tǒng)籌傳輸機(jī)制建設(shè)不足外，殘疾評定與報告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與口徑也尚待形成。從《國家殘疾預(yù)防行動計劃(2016—2020年)》貫徹實施情況看，我國省級新生兒和兒童殘疾評定工具與殘疾率統(tǒng)計依據(jù)存在差異。前端機(jī)制缺陷直接導(dǎo)致康復(fù)銜接機(jī)制與康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)基礎(chǔ)不完備，不利于實現(xiàn)康復(fù)服務(wù)資源的可持續(xù)積累與精準(zhǔn)供給。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。