基于WHO-FICs構建言語流暢性障礙的診斷、評估和整體康復方案

尹敏敏，凌星，楊亞茹，戴蘅鈺，葛勝男，黃昭鳴

1.杭州師范大學，浙江杭州市 310036；2.北京體育大學中國殘疾人體育研究中心，北京市 100084；3.華東師范大學，上海市200062

0 引言

《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)將言語流暢障礙定義為產(chǎn)生流暢、無中斷的言語流的功能受到損傷，表現(xiàn)為口吃、結巴、言語急促雜亂、流暢障礙，聲音、單字或單字部分的重復以及言語中不規(guī)則中斷等[1]。言語流暢性障礙相關疾病主要包括口吃(stuttering)、言語急促雜亂(cluttering)和神經(jīng)性口吃(neurogenic stuttering)等[2-3]，其中以口吃最為典型和常見?？诔曰颊咧雷约合胍磉_的語言，卻因為不隨意的音節(jié)重復、拖長或停頓，而不能及時說出。其后果不局限于與說話直接相關的領域，由于經(jīng)歷說話困難而產(chǎn)生的情緒和認知反應，以及某些回避行為，會進一步影響交流，甚至降低患者的整體生活質量[4]。

澳大利亞2002 年的一項流行病學調(diào)查顯示[5]，口吃在人群中的患病率為0.72%，其中兒童口吃的患病率高于成人，低齡兒童口吃患病率約1.4%。2011 年，美國疾病預防與控制中心的數(shù)據(jù)顯示[6]，3～17 歲兒童口吃的發(fā)病率為1.6%，其中3～10 歲兒童口吃發(fā)病率顯著高于11～17 歲兒童(1.99∶1.15)。中國關于口吃患病率報道較少，2018 年，Hewat等[7]根據(jù)1%患病率估計中國約有1 300萬口吃患者。

本研究應用世界衛(wèi)生組織國際健康分類家族(World Health Organization Family of International Classifications.WHO-FICs)中的《國際疾病分類》第11 次修訂本(International Classification of Diseases 11th Revision,ICD-11)、ICF 和《國際健康干預分類》(International Classification of Health Interventions,ICHIβ-3)[8]，研究以漢語普通話為母語的言語流暢性障礙的疾病診斷和功能診斷，探討言語流暢性評估的主要內(nèi)容，構建整體性的言語流暢性障礙康復干預框架。

1 方法

基于ICD-11分析言語流暢性障礙的疾病及并發(fā)癥的診斷和功能評估；依據(jù)ICD-11和ICF 框架，采用內(nèi)容分析法分析言語流暢性障礙并發(fā)癥的相關類目和言語流暢性障礙的評估內(nèi)容；采用ICF 和ICHIβ-3 分析并構建整體性言語流暢性障礙康復治療的方案(圖1)。

圖1 根據(jù)WHO-FICs制定的研究方法

2 結果

2.1 疾病和功能分類

2.1.1 基于ICD-11的疾病分類

在ICD-11 中，言語流暢性障礙屬6A01 發(fā)育性言語或語言障礙，是06精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙的一種，“發(fā)展性言語流暢性障礙的特征是經(jīng)?；蚱毡榈仄茐恼５墓?jié)奏和語速，其特征是語音、音節(jié)、單詞和短語的重復和延長，以及阻塞和單詞回避或替換。言語障礙會持續(xù)一段時間。言語障礙發(fā)生在發(fā)育時期，言語性明顯低于年齡預期。言語障礙會導致社交、個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要領域的功能嚴重受損。言語障礙不能更好地解釋為智力發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感覺障礙、結構異?；蚱渌Z言或聲音障礙”[2]。相關疾病涉及6A01.0 發(fā)育性語音障礙、6A01.2發(fā)育性語言障礙、腦性癱瘓等，以及MA80.2 構音障礙、MA80.0 失語、MA80.1 語言困難和失語等。常見的言語流暢性障礙相關疾病的診斷和編碼見表1。

表1 常見的言語流暢性障礙相關疾病診斷及其編碼(ICD-11)

言語流暢性障礙臨床常表現(xiàn)為一種綜合征或繼發(fā)性綜合障礙。除了精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙，還會并發(fā)與神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他方面有關的疾病。言語流暢性障礙會導致個人、家庭、教育、職業(yè)、社會交流或其他重要功能領域出現(xiàn)明顯障礙。該類障礙主要發(fā)生在發(fā)育期，在一段時間內(nèi)持續(xù)存在，言語流暢性明顯低于預期年齡，不能解釋為智力發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感覺障礙或結構異常，或其他言語或聲音障礙，不包含抽搐障礙(8A05)[2]。

2.1.2 功能說明和功能評估

基于ICF 架構，言語流暢性障礙可分為身體結構、身體功能、活動和參與以及環(huán)境因素等方面。

身體結構涉及s1神經(jīng)系統(tǒng)的結構和s3涉及發(fā)聲和言語的結構，其中與言語流暢直接相關的為s399涉及發(fā)聲和言語的結構，未特指；口吃患者與非口吃患者之間存在特定神經(jīng)解剖學差異，因而與s110腦的結構也有一定關聯(lián)。身體功能主要涉及b3發(fā)聲和言語功能中的b310 發(fā)聲功能、b320 構音功能和b330 言語的流暢和節(jié)奏功能，其中言語的流暢和節(jié)奏功能包括言語的流暢、節(jié)奏、速度和語調(diào)功能[9]；b1 精神功能中b122 整體心理社會功能、b126 氣質和人格功能和b152情感功能等也需要納入診斷與評估中。活動和參與主要涉及d3 交流，其中交流-生成涉及到d330 說、d335生成非言語訊息、d340生成正式手語訊息、d345書面訊息、d349其他特指或未特指的交流—生成，交談和使用交流設備與技術包括d350 交談、d355 討論、d355 討論、d360 使用交流設備與技術、d369 其他特指或未特指的交談和使用交流設備與技術；d1學習和應用知識，涉及d135 復述等；d7 人際交往和人際關系，其中一般的人際交往涉及d710 基本人際交往、d720復雜人際交往、d729他特指或未特指的一般人際的交往、特殊的人際關系包括d730 與陌生人的聯(lián)系、d740 正式人際關系、d750 非正式社會關系、d760 家庭人際關系、d770親密關系、d779其他特指或未特指的特殊的人際關系等；以及d9 社區(qū)、社會和公民生活，涉及d910 社區(qū)生活和d920 娛樂和休閑等。環(huán)境因素主要涉及e1產(chǎn)品和技術，e2自然環(huán)境和對環(huán)境的人為改變，e3支持和相互聯(lián)系，e4態(tài)度，e5服務、體制和政策等[9-10]。

2.2 功能診斷和評估工具

言語流暢性功能的評估對于后續(xù)康復方案的制定有重要影響。目前國外常用的評估工具有口吃嚴重程度評估工具(Stuttering Severity Instrument,SSI)、口吃嚴重程度分級(Stuttering Rating,SR)、兒童口吃測驗(Test of Childhood Stuttering,TOCS)等[11]。SSI 在 國 外使用范圍較廣，主要通過儀器評估口吃的頻率、持續(xù)時間以及身體伴隨動作，從而對口吃者進行9 級評分[12]；SR以口吃發(fā)生頻率、持續(xù)時間、緊張程度與伴隨動作為評估內(nèi)容，由評估者對評估對象進行0～7 級主觀評級；TOCS 的主要評估對象為4～12 歲的兒童，主要通過評估兒童言語流暢性，結合家長或老師觀察評定量表以及補充臨床評估對兒童口吃程度進行評定。部分評估工具如SSI-4 等在ICF 理念影響下，在評估外顯表現(xiàn)的同時，增加了癥狀對于個人生活質量影響的自陳量表。各類工具多以主觀評估數(shù)據(jù)為參考，評估結果受主觀因素影響，易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象[13]。此外，這些工具多以測量言語流暢性障礙的發(fā)生頻率為主，缺乏較為全面的評估內(nèi)容，難以對言語流暢性功能進行描述。

國內(nèi)缺乏符合漢語普通話標準和文化特色的相關標準化評估工具，常用的漢化版SSI 僅能做出粗略的程度分級，難以對相應癥狀做出細節(jié)評判。楊淑蘭等[14]在SSI 基礎上修訂的中文版兒童及成人口吃嚴重程度評估工具取材于我國臺灣小學教材，僅適用于臺灣地區(qū)。

本研究基于ICF 對言語流暢性在身體功能、活動和參與兩個方面的功能說明和功能評估，分析言語流暢性評估的主要內(nèi)容，為標準化言語流暢性功能評估工具的制定提供參考[15]。身體功能主要內(nèi)容包括b3300 言語流暢、b3301 言語節(jié)奏、b3302 語速和b3303 語調(diào)4 個方面；活動和參與包括d1 學習和應用知識，d3 交流，d7 人際交往和人際關系，d9 社區(qū)、社會和公民生活4個方面。

2.2.1 身體功能

b3300 言語流暢可用音節(jié)時長、停頓時長和濁音時長測量，b3301 言語節(jié)奏可用強度標準差、重音音節(jié)總時長和重音出現(xiàn)頻率測量，b3302 語速可用言語速率、構音速率和濁音速率測量，b3303 語調(diào)可用言語基頻標準差、言語基頻動態(tài)范圍和基頻突變出現(xiàn)率測量[16]。見表2。

表2 基于ICF的言語流暢性評估工具內(nèi)容分析

2.2.2 活動和參與

基于ICF 框架，世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表(World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0,WHO-DAS 2.0)作為功能和殘疾測量的通用量表，能夠反映在ICF 分類中的主要生活領域[17]，可用于評估言語流暢性障礙患者活動與參與，為后續(xù)康復干預計劃的設計和實施提供參考。

2.3 整體康復干預方案

基于ICF 的功能診斷與ICHIβ-3 的干預方法，構建言語流暢性障礙整體性康復干預方案。見表3。

表3 基于ICF與ICHIβ-3構建整體性言語流暢性障礙康復干預方案

續(xù)表

干預實施前需進行相關項目的標準化評估、測試和觀察?？祻透深A主要從身體結構和功能、活動和參與以及環(huán)境因素三個方面進行。在身體結構與功能層面，康復干預主要涉及言語的流暢和節(jié)奏功能的評估、測試和觀察。在活動和參與方面，主要從學習和應用知識，交流、人際交往和人際關系等方面提供干預，包括各項能力的評估、觀察與測試、訓練、教育、建議及輔導。在環(huán)境因素方面，主要從產(chǎn)品與技術，支持與協(xié)助，態(tài)度，服務、系統(tǒng)、政策等方面進行干預。

3 討論

基于ICF 建立的功能和殘疾的生物-心理-社會模式[17]，本研究分析了言語流暢性障礙的疾病與功能分類。根據(jù)ICD-11，言語流暢性障礙主要涉及“06 精神、行為和神經(jīng)發(fā)育障礙中的發(fā)育性言語或語言障礙”和“21癥狀、體征或臨床所見，不可歸類在他處者”中的MA80、MA81言語障礙?；贗CF的標準化分類能幫助分析患者康復需求，制訂有效的康復干預方案[18]，進一步提升言語流暢性障礙治療的標準化程度[19]。

言語流暢性障礙不僅影響患者的言語表達，由障礙而導致的溝通、社交、心理等問題對患者的生活也有較大負面影響[20]?；贗CF 建立的言語流暢性障礙診斷標準可對患者進行全面評估，主要涉及s1神經(jīng)系統(tǒng)的結構，s3涉及發(fā)聲和言語的結構，b3發(fā)音和言語功能，d1 學習和應用知識，d3 交流，d7 人際交往和人際關系，d9 社區(qū)、社會和公民生活，e1 產(chǎn)品和技術，e2自然環(huán)境和對環(huán)境的人為改變，e3支持和相互聯(lián)系，e4態(tài)度，e5服務、體制和政策等。涉及內(nèi)容較為全面，可為后續(xù)評估及干預方案的制訂提供依據(jù)。

本研究基于ICF 類目對言語流暢性障礙的評估內(nèi)容及有關參數(shù)進行分析。采用內(nèi)容分析法，選擇音節(jié)時長、停頓時長、濁音時長作為言語流暢評估指標，涉及言語平滑連接的功能；選擇強度標準差、重音音節(jié)總時長、重音出現(xiàn)頻率作為言語節(jié)奏評估指標，涉及言語中變調(diào)、速度和重音的功能；選擇言語速率、構音速率、濁音速率作為語速評估指標，涉及言語產(chǎn)生速率的功能；選擇言語基頻標準差、言語基頻動態(tài)范圍、基頻突變出現(xiàn)頻率作為語調(diào)評估指標，涉及言語中音調(diào)模式調(diào)節(jié)功能。通過更為穩(wěn)定的客觀評估結果，彌補常用主觀量表容易出現(xiàn)誤診、漏診、評估結果一致性差的不足。同時，基于標準化的評估數(shù)據(jù)，可依據(jù)ICF 對患者言語流暢性功能進行標準化定性描述。

本研究基于ICF 和ICHIβ-3，構建整體性言語流暢性障礙康復干預方案，從身體結構和功能、活動和參與以及環(huán)境因素三個方面進行規(guī)范化康復干預。干預方法有評估類、干預類以及社會和心理支持類。評估類方法包括評估、測試和觀察等；干預類方法包括培訓、教育、建議、咨詢、治療等；社會和心理支持類涉及交流的社會支持和交流的心理支持等。應根據(jù)患者的功能狀態(tài)和康復需求，從整體功能發(fā)展角度出發(fā)，構建兒童言語流暢性障礙整體康復方案。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。