基于ICF的作業(yè)治療：理論架構(gòu)與方法體系

楊曉龍，楊亞茹，邱服冰，郭鳳宜，黃錦文，曹磊，張?zhí)鹛?，宋為?/p>

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市 100053；2.世界衛(wèi)生組織國(guó)際健康分類家族合作中心，北京市 100068；3.北京體育大學(xué)中國(guó)殘疾人體育研究中心，北京市 100084；4.深圳大學(xué)體育部，廣東深圳市 518052；5.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院，江蘇鹽城市 224005；6.香港職業(yè)治療學(xué)院，香港

1 《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)理論架構(gòu)及其在作業(yè)治療中的應(yīng)用

1.1 ICF理論

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)于第54 屆世界衛(wèi)生大會(huì)正式頒布ICF，構(gòu)建了涵蓋身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與的功能與殘疾架構(gòu)，以及一系列個(gè)體生活背景的環(huán)境因素，以更全面系統(tǒng)地描述健康狀態(tài)及影響因素[1-3]。這是WHO 首次提出的通用且涵蓋與人類功能和殘疾有關(guān)經(jīng)歷的標(biāo)準(zhǔn)理論架構(gòu)和分類方法。

該架構(gòu)改變了傳統(tǒng)損傷-殘疾-殘障的因果模式，充分運(yùn)用生物-心理-社會(huì)模式，以功能為本體，強(qiáng)調(diào)身體、個(gè)體及背景性因素間的動(dòng)態(tài)交互過(guò)程，通過(guò)對(duì)功能和功能障礙的統(tǒng)一命名、定義、分類及編碼，將特定的健康狀況與其功能狀態(tài)、殘疾情況和健康環(huán)境相聯(lián)系，為健康狀況提供了標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語(yǔ)和分類體系[4-6]。就功能和殘疾而言，ICF 建立的生物-心理-社會(huì)模式，成為康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域重要的理論基礎(chǔ)[7]，其關(guān)于功能和殘疾的理論核心是個(gè)體在特定領(lǐng)域的功能是其健康狀況和背景性因素(包括環(huán)境因素和個(gè)人因素)之間交互的結(jié)果。

1.2 基于ICF的作業(yè)治療應(yīng)用領(lǐng)域

作業(yè)治療作為現(xiàn)代康復(fù)服務(wù)的重要組成部分[8]，基于生物-心理-社會(huì)模式，堅(jiān)持以人為本和功能定向的原則，提供綜合全面的作業(yè)治療評(píng)估和干預(yù)。在世界作業(yè)治療師聯(lián)合會(huì)(World Federation of Occupational Therapists,WFOT)關(guān)于作業(yè)治療的定義中明確指出，作業(yè)治療的首要目標(biāo)是使個(gè)體能夠更好地提高日常生活活動(dòng)參與，并通過(guò)與個(gè)體和社區(qū)協(xié)作，提高他們從事某類型作業(yè)活動(dòng)的能力，或調(diào)整作業(yè)活動(dòng)內(nèi)容甚至所處環(huán)境，優(yōu)化個(gè)體的作業(yè)活動(dòng)參與，減少環(huán)境障礙，以提高活動(dòng)和參與的幸福感[9]。根據(jù)ICF 理論，作業(yè)治療所強(qiáng)調(diào)的目標(biāo)更關(guān)注個(gè)體層面的活動(dòng)和參與維度，以及個(gè)體與背景因素間的交互作用，最終目標(biāo)是使個(gè)體與環(huán)境因素交互中表現(xiàn)最佳化。

從應(yīng)用領(lǐng)域看，基于ICF 的作業(yè)治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體層面的活動(dòng)和參與維度，可應(yīng)用于功能殘疾統(tǒng)計(jì)與調(diào)查、臨床服務(wù)與教育、信息管理及社會(huì)政策制定四大領(lǐng)域[10-13]，在ICF 理論架構(gòu)下，對(duì)活動(dòng)、參與及其與健康相關(guān)的狀態(tài)、結(jié)果和決定因素進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化描述。

1.2.1 功能殘疾統(tǒng)計(jì)與調(diào)查領(lǐng)域

在功能殘疾統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域，ICF 為健康調(diào)查提供了標(biāo)準(zhǔn)化架構(gòu)和功能性數(shù)據(jù)，已在衛(wèi)生調(diào)查和統(tǒng)計(jì)以及殘疾統(tǒng)計(jì)中廣泛應(yīng)用[14]。對(duì)調(diào)查與統(tǒng)計(jì)而言，作業(yè)治療重點(diǎn)關(guān)注身體層面的上肢結(jié)構(gòu)與功能(尤其手功能應(yīng)用)、個(gè)體層面活動(dòng)和參與的能力與表現(xiàn)，通過(guò)對(duì)上述內(nèi)容的收集，能夠獲得個(gè)體職業(yè)活動(dòng)相關(guān)的健康數(shù)據(jù)，以豐富人口水平的功能和殘疾數(shù)據(jù)信息。

1.2.2 臨床服務(wù)與教育領(lǐng)域

在臨床服務(wù)與教育領(lǐng)域，ICF 建立的功能和殘疾模式，成為康復(fù)醫(yī)療服務(wù)和教育領(lǐng)域重要的理論基礎(chǔ)?；贗CF 的康復(fù)應(yīng)用模式，在臨床服務(wù)領(lǐng)域，作業(yè)治療更關(guān)注患者職業(yè)能力有關(guān)的需求評(píng)估、計(jì)劃的制定與實(shí)施、康復(fù)過(guò)程管理以及結(jié)局評(píng)價(jià)。在教育領(lǐng)域，通過(guò)整合教育科學(xué)體系，對(duì)照WHO 發(fā)布的《康復(fù)勝任力架構(gòu)》[15]，以培養(yǎng)對(duì)象的實(shí)踐、專業(yè)精神、學(xué)習(xí)與發(fā)展、管理與領(lǐng)導(dǎo)力和研究為基礎(chǔ)，構(gòu)建作業(yè)治療師需要的基礎(chǔ)核心勝任力。見表1。圍繞核心勝任力要求，對(duì)作業(yè)治療師職業(yè)能力培養(yǎng)相關(guān)的理論知識(shí)和技能進(jìn)行課程構(gòu)建、教學(xué)方法及教學(xué)質(zhì)量評(píng)估的探索[16-20]，以建立基于ICF 的作業(yè)治療知識(shí)技能培養(yǎng)方案。見表2。

表1 作業(yè)治療師核心勝任力(基礎(chǔ)要求)

表2 基于ICF的作業(yè)治療知識(shí)技能培養(yǎng)

1.2.3 信息及管理領(lǐng)域

在信息管理領(lǐng)域，ICF 作為醫(yī)療信息編碼和統(tǒng)計(jì)的工具，已經(jīng)應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)療信息的標(biāo)準(zhǔn)化研究及相關(guān)系統(tǒng)的建設(shè)與開發(fā)中。對(duì)作業(yè)治療的信息化管理而言，ICF 作為重要的信息編碼和統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)[21]，應(yīng)用基于ICF 的功能診斷和評(píng)價(jià)，能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體在作業(yè)活動(dòng)和參與層面相關(guān)健康數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化收集，有利于康復(fù)醫(yī)學(xué)循證研究的開展。此外，通過(guò)建立作業(yè)治療診斷信息系統(tǒng)、作業(yè)治療師信息管理系統(tǒng)、作業(yè)治療臨床路徑管理等工作，可以提升作業(yè)治療管理工作的信息化程度和標(biāo)準(zhǔn)化水平，提升作業(yè)治療工作的質(zhì)量。

1.2.4 社會(huì)政策領(lǐng)域

ICF 是社會(huì)政策制訂和評(píng)估領(lǐng)域重要的工具[22]。作業(yè)治療通過(guò)強(qiáng)調(diào)個(gè)體活動(dòng)能力與表現(xiàn)的重要性，以及背景因素與個(gè)體活動(dòng)間的交互影響[23-24]，使政策制定者在制定殘疾和健康相關(guān)政策時(shí)能夠關(guān)注到這種交互作用，以優(yōu)化殘疾和健康政策方案的制定，保障殘疾人的權(quán)利，促進(jìn)殘疾人的包容性發(fā)展。

2 基于ICF的作業(yè)治療知識(shí)體系

作業(yè)治療作為現(xiàn)代康復(fù)服務(wù)中的重要組成部分，不僅關(guān)注身體結(jié)構(gòu)與功能，更倡導(dǎo)個(gè)體有意義的活動(dòng)和參與，同時(shí)強(qiáng)調(diào)環(huán)境改造和主動(dòng)參與對(duì)提高生活質(zhì)量、社會(huì)融入感及幸福感的重要意義[25]。根據(jù)ICF 的理論，從功能、殘疾和健康的角度，就身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素方面對(duì)作業(yè)治療進(jìn)行系統(tǒng)化分類，以構(gòu)建基于ICF 的作業(yè)治療知識(shí)體系[26]。在身體結(jié)構(gòu)層面，作業(yè)治療重點(diǎn)關(guān)注肩關(guān)節(jié)(包括肩胛胸壁關(guān)節(jié))、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及指間關(guān)節(jié)等與上肢運(yùn)動(dòng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)；在身體功能層面，作業(yè)治療強(qiáng)調(diào)良好的心理水平、積極的動(dòng)機(jī)、肌肉力量、肢體活動(dòng)功能(尤指上肢)、靈活與協(xié)調(diào)以及淺感覺或深感覺功能等；在活動(dòng)和參與層面，作業(yè)治療倡導(dǎo)個(gè)體進(jìn)行主動(dòng)的活動(dòng)參與，包括手功能的精細(xì)使用、自我照料等日常生活及事務(wù)的處理、職業(yè)能力訓(xùn)練、娛樂休閑活動(dòng)等；在環(huán)境因素層面，作業(yè)治療主要涉及個(gè)人用品等日常輔具的使用、居家及社會(huì)環(huán)境改造、照護(hù)者態(tài)度及外部的體制和政策。根據(jù)ICF 標(biāo)準(zhǔn)化功能術(shù)語(yǔ)和編碼體系[27]，構(gòu)建基于ICF 的作業(yè)治療知識(shí)體系。見圖1。

圖1 基于ICF的作業(yè)治療知識(shí)體系

3 基于ICF構(gòu)建作業(yè)治療臨床實(shí)踐知識(shí)體系

3.1 作業(yè)治療相關(guān)的功能說(shuō)明

ICF 作為有關(guān)功能、殘疾和健康的分類工具，能夠應(yīng)用于不同領(lǐng)域，其中臨床領(lǐng)域的應(yīng)用是一個(gè)十分重要的方面[28-29]。對(duì)功能狀態(tài)而言，作為概括性術(shù)語(yǔ)，主要表示個(gè)體(有某種健康狀況)和個(gè)體所處的情境性因素(環(huán)境和個(gè)人因素)間發(fā)生的交互作用。根據(jù)ICF理論，功能狀態(tài)是個(gè)體為了生存所具備的積極一面，而殘疾則是個(gè)體生存過(guò)程中出現(xiàn)的消極一面[30]。其中在身體結(jié)構(gòu)與功能層面，可以表現(xiàn)為功能正?；驌p傷；在活動(dòng)和參與層面，可以用活動(dòng)表現(xiàn)或能力兩種維度進(jìn)行描述，表現(xiàn)為活動(dòng)受限或參與局限。作業(yè)治療的首要目標(biāo)就是改善個(gè)體的活動(dòng)受限或參與局限，使個(gè)體能夠更好地提高日常生活活動(dòng)和參與能力。因此，對(duì)作業(yè)治療而言，應(yīng)用ICF 知識(shí)體系和理論架構(gòu)對(duì)個(gè)體的主要功能進(jìn)行說(shuō)明至關(guān)重要。

以腦血管病為例，患者常存在各類功能障礙，作業(yè)治療作為康復(fù)服務(wù)中的有效干預(yù)手段，將著重考慮他們的日常生活活動(dòng)及社會(huì)參與能力，同時(shí)關(guān)注環(huán)境因素對(duì)活動(dòng)的影響。這與ICF 的描述相一致。因此，當(dāng)作業(yè)治療師進(jìn)行功能分析時(shí)，依據(jù)ICF 理論架構(gòu)，應(yīng)分別從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素三個(gè)方面進(jìn)行功能說(shuō)明。見表3。

表3 運(yùn)用ICF說(shuō)明作業(yè)治療針對(duì)的主要功能(以腦血管病為例)

3.2 作業(yè)治療相關(guān)的功能評(píng)估

在作業(yè)治療的循證研究中，特別是定量研究中，建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化功能評(píng)估工具，以便對(duì)治療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和跨機(jī)構(gòu)比較，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)間績(jī)效評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化和國(guó)際可比性。ICF的功能評(píng)估工具較多，《國(guó)際疾病分類》(International Classification of Diseases,ICD)-11 在補(bǔ)充章節(jié)中推薦三種評(píng)定工具[10]：WHO 殘疾評(píng)定量表方案(WHO Disability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)、WHO 示范殘疾評(píng)估表簡(jiǎn)明版(Brief Model Disability Survey,MDS-B)和VB40 通用功能領(lǐng)域(VB40 Generic Functioning Domains,VB40)。這三種工具大都針對(duì)活動(dòng)領(lǐng)域，與基于ICF 的作業(yè)治療所關(guān)注的活動(dòng)和參與維度對(duì)應(yīng)。建議運(yùn)用上述工具，對(duì)作業(yè)治療相關(guān)的功能評(píng)估進(jìn)行數(shù)據(jù)報(bào)告和統(tǒng)計(jì)，以提升研究證據(jù)的質(zhì)量，以及循證數(shù)據(jù)的可比性。基于ICF的標(biāo)準(zhǔn)化功能評(píng)估工具見表4。

表4 基于ICF的標(biāo)準(zhǔn)化功能評(píng)估工具

3.3 基于ICF的作業(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)流程

依照WFOT 修訂的《作業(yè)治療師教育最低標(biāo)準(zhǔn)》[19]，作業(yè)治療流程是指作業(yè)治療師在提供作業(yè)治療服務(wù)時(shí)應(yīng)遵循的過(guò)程。治療過(guò)程包括：①作業(yè)治療需求的篩選，如作業(yè)需求評(píng)估，對(duì)參與能力改變的心理預(yù)期，影響作業(yè)參與的個(gè)人因素、環(huán)境因素、身體結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)及功能障礙原因等；②確認(rèn)作業(yè)治療需求與目標(biāo)，如改變個(gè)人因素以促進(jìn)作業(yè)參與、減少活動(dòng)限制、減少環(huán)境障礙、改變環(huán)境以更好地促進(jìn)參與、改善身體結(jié)構(gòu)和功能以維持作業(yè)活動(dòng)潛能、提高健康有關(guān)的幸福感等；③實(shí)施干預(yù)；④通過(guò)量表或滿意度調(diào)查監(jiān)督作業(yè)治療成效；⑤調(diào)查家庭、工作或其他環(huán)境對(duì)活動(dòng)、參與的影響；⑥強(qiáng)調(diào)對(duì)作業(yè)治療轉(zhuǎn)診、評(píng)估、干預(yù)及治療結(jié)局的記錄。

根據(jù)上述作業(yè)治療流程，基于ICF 理論架構(gòu)，結(jié)合生物-心理-社會(huì)模式[11]，運(yùn)用系統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)體系構(gòu)建作業(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)化流程具有重要的理論意義和方法學(xué)的指導(dǎo)作用。流程涉及功能診斷、計(jì)劃安排、干預(yù)和結(jié)局評(píng)估。見圖2。

圖2 基于ICF的作業(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)化流程

功能定向診斷是指運(yùn)用基于ICF 的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，對(duì)作業(yè)治療對(duì)象的功能障礙進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，明確其在身體功能和結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素方面存在的障礙[30]。方案制定則根據(jù)第一步的功能評(píng)估與診斷，確定階段性目標(biāo)及總目標(biāo)，制定相應(yīng)的作業(yè)治療計(jì)劃，同時(shí)匹配相應(yīng)專業(yè)人員，最終形成精確到具體內(nèi)容的作業(yè)治療方案及日程安排表[31]。作業(yè)治療綜合干預(yù)是整個(gè)作業(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)化流程中的核心內(nèi)容，干預(yù)目標(biāo)由關(guān)注身體結(jié)構(gòu)和功能向提高個(gè)體的活動(dòng)和參與水平轉(zhuǎn)變，以提高個(gè)體的日常生活及社會(huì)參與能力和表現(xiàn)，選擇干預(yù)內(nèi)容時(shí)主要依據(jù)上一步的作業(yè)治療方案及日程安排，進(jìn)行具體內(nèi)容的階段性實(shí)施，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)精細(xì)功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)、職業(yè)訓(xùn)練、環(huán)境改造等綜合作業(yè)治療干預(yù)[32-33]。以腦血管病為例，基于ICF 的作業(yè)治療綜合干預(yù)方案見表5。結(jié)局評(píng)估是對(duì)個(gè)體接受作業(yè)治療后的功能結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合作業(yè)治療特點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注個(gè)體層面活動(dòng)和參與的能力與表現(xiàn)。此外，結(jié)局評(píng)估時(shí)還應(yīng)參照前期的功能評(píng)估結(jié)果以及制定的作業(yè)治療目標(biāo)，對(duì)比目標(biāo)的達(dá)成情況，分析作業(yè)治療過(guò)程中存在的問題[34-35]，以提高作業(yè)治療服務(wù)的質(zhì)量與安全性。

表5 基于ICF的作業(yè)治療綜合干預(yù)方案(以腦血管病為例)

3.4 基于WHO 國(guó)際健康分類家族(WHO Family International Classifications,WHO-FICs)作業(yè)治療臨床實(shí)踐路徑

在康復(fù)服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)用WHO-FICs 能夠全面提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量[10,26,36]。作業(yè)治療作為康復(fù)服務(wù)的重要組成，在功能層面，全面系統(tǒng)應(yīng)用ICD-11、ICF、《國(guó)際健康干預(yù)分類》(International Classification of Health Intervention,ICHI)的理論，在臨床實(shí)踐中，采用統(tǒng)一化的術(shù)語(yǔ)體系，構(gòu)建基于WHO-FICs 架構(gòu)的作業(yè)治療臨床應(yīng)用路徑——“評(píng)定與需求評(píng)估(ICHI)—功能分類、評(píng)估及說(shuō)明(ICF)—疾病分類、診斷及編碼(ICD)—干預(yù)(ICHI)”。

以腦血管病患者為例，基于WHO-FICs 架構(gòu)的作業(yè)治療臨床實(shí)踐路徑應(yīng)用模式及方法見圖3。

圖3 基于WHO-FICs的作業(yè)治療臨床實(shí)踐路徑(以腦血管病為例)

首先，應(yīng)用ICHI和ICF的方法，對(duì)腦血管病患者的功能狀態(tài)和需求進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，通過(guò)對(duì)功能和活動(dòng)的觀察和評(píng)價(jià)，確定主要的功能障礙(包括功能、活動(dòng)和參與層面)及作業(yè)治療需求。然后運(yùn)用ICF 架構(gòu)、術(shù)語(yǔ)及編碼方法對(duì)腦血管病患者的功能狀態(tài)進(jìn)行分析和說(shuō)明，診斷腦血管病患者在日常生活活動(dòng)和參與方面存在的主要功能問題，并應(yīng)用ICF 的方法確定作業(yè)治療目標(biāo)，制定階段性的作業(yè)治療安排。

應(yīng)用ICD-11對(duì)腦血管病患者的疾病和分型進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和編碼，腦血管病可分為不同亞型，如8B25腦血管病伴發(fā)病后1 個(gè)月或更久的后續(xù)效應(yīng)，可分為8B25.0 缺血性腦血管病伴發(fā)病后1 個(gè)月或更久的后續(xù)效應(yīng)；8B25.1 腦出血伴發(fā)病后1 個(gè)月或更久的后續(xù)效應(yīng)；8B25.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血伴發(fā)病后1 個(gè)月或更久的后續(xù)效應(yīng)；8B25.3 其他非創(chuàng)傷性腦出血伴發(fā)病后1 個(gè)月或更久的后續(xù)效應(yīng)；8B25.4 出血、缺血原因不明的腦卒中伴發(fā)病后1 個(gè)月或更久的后續(xù)效應(yīng)；8B25.Y 其他特指的腦血管病伴發(fā)病后1個(gè)月或更久的后續(xù)效應(yīng)；8B25.Z 未特指的腦血管病伴發(fā)病后1 個(gè)月或更久的后續(xù)效應(yīng)。

在作業(yè)治療干預(yù)方面，ICHI作為干預(yù)分類和知識(shí)系統(tǒng)，組成目標(biāo)(target)、行動(dòng)(action)和方式(means)的三軸結(jié)構(gòu)，能夠?qū)ψ鳂I(yè)治療的干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)化分類、編碼及評(píng)估性干預(yù)。就腦血管病的作業(yè)治療而言，可應(yīng)用任務(wù)技能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、活動(dòng)指導(dǎo)、提供參與機(jī)會(huì)、提供輔助產(chǎn)品或設(shè)備等干預(yù)方式。

4 小結(jié)

本研究基于ICF 理論以及WFOT 的相關(guān)政策文件，探討在作業(yè)治療領(lǐng)域如何系統(tǒng)化應(yīng)用ICF，構(gòu)建作業(yè)治療的理論架構(gòu)與知識(shí)體系，明確了作業(yè)治療有關(guān)的功能分析與評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)方法體系，建立了臨床實(shí)踐中的作業(yè)治療應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化流程及臨床實(shí)踐路徑。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。