1例左足開放性損傷VSD 負壓吸引+外固定架聯(lián)合交腿皮瓣術(shù)后護理體會

【中圖分類號】 R47 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）13--01

負壓封閉引流（VSD）在創(chuàng)傷性骨科開放性損傷中發(fā)揮了極大的作用，對感染起到了有效的控制作用，促進了肉芽組織的生長，使游離植皮或皮瓣的存活率得到了有效的提高。交腿皮瓣移植術(shù)是在小腿、足部皮膚軟組織缺損，局部皮瓣、游離皮瓣不能修復(fù)的情況下，血運可靠，成活率高，臨床應(yīng)用廣泛的一種手術(shù)修復(fù)方法。雙腿常用外固定架固定，損傷小，血運損傷少，便于固定。但易引起雙下肢僵直肌肉萎縮等。對1例左足開放性骨折患者進行VSD負壓吸引和外固定架交腿皮瓣術(shù)后，進行嚴密的觀察和護理，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人順利出院。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1.病歷介紹：

患者，男，32歲 主因于2021-11-21 11：00左右被重約200斤鋼板砸傷，致左足出血、腫脹、不敢活動，當(dāng)天急來我院急診科就診，診斷：左足開放性外傷，左足楔骨、跖骨粉碎性骨折，踝關(guān)節(jié)脫位。無過去病史。?？茩z查：查體左足輕度腫脹、左足壓痛叩擊痛（+）、輕度活動受限、被動活動時明顯加重疼痛。左足背肌腱外露、創(chuàng)面有膿性分泌物，有壞死皮膚，創(chuàng)面缺損約5*5cm，末梢血運良好。于2021-11-21急診給予左足開放性骨折清創(chuàng)探查術(shù)，于11-29給予左足皮膚清創(chuàng)、VSD置入術(shù)，住院38天后出院?；颊哂?022-3-29入院，觀察術(shù)后左足砸傷區(qū)域皮膚壞死發(fā)黑，現(xiàn)在創(chuàng)面有滲出，肌腱外露，足晦趾背伸困難，于2022-3-30術(shù)區(qū)vsd負壓吸引裝置植入治療，后來術(shù)區(qū)血運好，生長出肉芽組織并2022-4-08給予清創(chuàng)外固定架交腿移植皮瓣手術(shù)。于2022-4-20行了斷蒂術(shù)?；颊攥F(xiàn)患肢活動良好。

2.術(shù)前護理

由于病人入院后被重物砸傷，做完手術(shù)后又再次入院，病人心理上產(chǎn)生了負擔(dān)，產(chǎn)生了焦慮，擔(dān)心手術(shù)會發(fā)生意外或創(chuàng)面有膿性分泌物得不到很好的治療。術(shù)前對患者進行特殊體位指導(dǎo)，并在床上進行大小便訓(xùn)練。有煙民，建議他們戒煙，同時對自己病房的病人和陪護加強禁煙健康宣教。由于香煙中的尼古丁有很強的血管收縮功能，明顯影響了轉(zhuǎn)位皮瓣的血液供應(yīng)，因而影響了轉(zhuǎn)位皮瓣的成活[1]。

3.術(shù)后護理

3.1基礎(chǔ)護理

病房內(nèi)全面禁止吸煙。保持床鋪單位整潔、干爽。室溫保持在25℃左右，濕度在50%-60%之間，注意保暖，防止冷空氣刺激引起移植皮瓣的血管痙攣，造成皮瓣血液循環(huán)障礙的不良后果[2]。在外固定架聯(lián)合交腿瓣部手術(shù)后，病人不能下地，每日給予會陰、口腔護理。每日整理床單位2次，紫外線消毒1次，消毒時對病人其他皮膚進行防護。鼓勵病人多喝高蛋白、高熱量、高維生素，膳食纖維易于消化吸收的食物。

3.2體位護理

這是護理的一個重點，由于術(shù)后患者體位較平時特殊，指導(dǎo)患者用軟枕墊高患肢和供瓣肢體，以利靜脈回流，減少局腫，防止長期壓迫腳踝，骶尾部給予患者防壓瘡圈，每隔1-2小時對患者進行翻身和體位變換的督導(dǎo)檢查。并對病人家屬進行健康指導(dǎo)，對病人進行肌肉按摩，放松下肢肌群，防止長期臥床引起并發(fā)癥和下肢靜脈血栓形成。

3.3心理護理

由于患者經(jīng)歷過幾次手術(shù)，對疾病產(chǎn)生了恐懼，擔(dān)心以后不能像以前那樣活動，再加上手術(shù)帶來的疼痛，患者容易焦慮、煩躁，我們護理人員時刻關(guān)注患者的心理活動，每天通過床旁交接班、健康宣教等方法，平時多關(guān)心他，病房里可以多放點音樂，讓患者的焦慮情緒得到放松和舒緩。

4. VSD的觀察及護理

正確連接負壓引流裝置，妥善固定管道，保證引流管持續(xù)通暢，使負壓維持在125-450 mmHg之間，同時確保引流管出口處于低位。避免引流液逆行感染。在更換負壓吸引桶時，為防止引流管內(nèi)液體回流，先將引流管夾住，使負壓源關(guān)閉，再對一次性負壓吸引桶進行更換。提醒患者或陪護人員盡量不要將引流管牽扯、壓迫、折疊，并對負壓引流設(shè)備進行維護。

觀察患肢血液循環(huán)，皮膚顏色，溫度，腫脹，動脈搏動，四肢感覺及動作。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸引出來時，要及時向醫(yī)生報告，看創(chuàng)面有沒有活動性出血。觀察VSD材料是否塌陷，如果VSD材料鼓起，貼膜內(nèi)有液體聚集，說明無負壓，看看引流管是否有漏氣。嚴密觀察引流管管型。如引流管堵塞要及時處理，方法用20毫升注射器吸入濃鹽水反復(fù)沖洗，直至通暢。

5.外固定架聯(lián)合交腿皮瓣的觀察及護理

5.1顏色? 緊密移植皮瓣的血液循環(huán)和皮瓣的顏色溫度是判斷皮瓣是否存活的一個重要措施。移植后的皮瓣復(fù)溫后，顏色呈粉紅色，血運較好。

5.2毛細血管充盈時間? ? 用棉簽輕壓轉(zhuǎn)位皮瓣，觀察皮膚顏色并迅速移開，壓迫部位出現(xiàn)蒼白圈，在1s或2s內(nèi)迅速恢復(fù)充盈，說明轉(zhuǎn)位皮瓣血液循環(huán)良好;若超過5s或皮瓣顏色無明顯恢復(fù)跡象，出現(xiàn)局限性凹陷，則說明轉(zhuǎn)位皮瓣血液不佳。

5.3皮膚腫脹程度? ?皮瓣術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)輕度腫脹屬正常反應(yīng)。腫脹嚴重時應(yīng)考慮瓣部血腫，應(yīng)立即向醫(yī)生報告，以便及時處理。

5.4血管危象的觀察護理? 術(shù)后2d內(nèi)觀察皮瓣，每2h1次，術(shù)后3-5d內(nèi)觀察皮瓣，每天6次。當(dāng)皮瓣動脈供血不足時，皮色蒼白，彈性減少，張力降低，靜脈回流受阻時，皮色青紫，張力增加。血管危象多發(fā)生在術(shù)后24-72h內(nèi)[3]，值班護士應(yīng)注意觀察，多與健側(cè)皮溫對比，發(fā)現(xiàn)皮瓣受壓、扭曲、血液循環(huán)障礙時，應(yīng)及時向醫(yī)生報告處理。

5.5治療護理? ?術(shù)后常規(guī)使用鹽酸罌粟堿30 mg 肌注，3次/d ，解除肌肉攣縮。術(shù)后前3天使用抗感染藥物，每天2次。遵醫(yī)囑給予低分子那屈肝素鈣注射液6150U皮下注射，每12h1次。每日給予止痛藥物，每日2次。治療動作輕柔，減輕病人疼痛。

6.皮瓣斷蒂指征的觀察及護理

一般斷蒂時間為術(shù)后3-4周[4]。皮瓣斷蒂訓(xùn)練及護理術(shù)后第14天開始斷蒂前的血流阻斷訓(xùn)練，方法是在用橡皮筋結(jié)扎阻斷血流30min，觀察觸摸血管蒂遠端仍有動脈搏動，而皮瓣出現(xiàn)紫色為止，放松5-6min皮瓣顏色恢復(fù)紅潤。每日逐漸增加阻斷血運的時間，當(dāng)間斷訓(xùn)練阻斷動脈血管2h，皮瓣顏色無改變時，斷蒂即可判定。早期合理的血管阻斷訓(xùn)練，有利于盡早形成皮瓣和患肢的微血管網(wǎng)的血液供應(yīng)。

7.功能鍛煉

一般患者在臥床2周時，重要肌群可發(fā)生攣縮畸形，輕者疼痛不適，重者會變成永久性畸形。護士向患者各階段的鍛煉進行正確的指導(dǎo)和及時的督促。在破蒂的前期，對雙大腿肌肉群進行被動按摩。斷蒂后要加強屈伸膝關(guān)節(jié)的練習(xí)。功能鍛煉要遵循由短到長、由小到大的時間，活動以不牽拉皮瓣影響血液供應(yīng)為原則。循序漸進，鼓勵膝關(guān)節(jié)自主活動，肱四頭肌、腓腸肌收縮。

8.討論

皮膚缺損是一種嚴重的損傷，治療護理不當(dāng)會引起肢體功能障礙，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[5]。本病例開放性損傷踝關(guān)節(jié)，VSD負壓吸引可先清創(chuàng)，增加肉芽組織生長后，外固定架與交腿皮瓣聯(lián)合固定效果好，其穩(wěn)定性高。同時注意觀察護理中的室溫，密切觀察患肢皮瓣的顏色，微血管反應(yīng)，指導(dǎo)病人進行功能鍛煉。但要經(jīng)過多次手術(shù)治療，并且長時間的一個體位，加重病人的心理負擔(dān)，這種心理狀態(tài)對治療效果有直接影響。因此，護理工作特別是心理護理更為重要，要與患者及時溝通，給予良好的心理疏導(dǎo)，為他們提供一個良好的治療環(huán)境。

參考文獻：

[1]盛忠蘭.骨外露交腿皮瓣帶蒂移植術(shù)的護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報，2010（11）：1816.

[2]灑海濤.利用不同類型交腿皮瓣治療合并嚴重軟組織缺損的小腿骨外露[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3（58）：11510-11511.

[3]劉竹英.交腿皮瓣移植修復(fù)下肢組織缺損的護理.[J]臨床心身疾病雜志，2016，22（增刊1）281-282.

[4]林靄云，李春梅.比目魚肌橋式肌瓣斷蒂指征的觀察及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（11）∶36-37.

[5]周陽，彭伶麗.骨科護理查房手冊[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社2017：59.

作者簡介/通訊作者：劉亞茹，女，1995年11月29日，漢，山東省濟寧人，學(xué)歷：本科，職稱：護師，研究方向：護理