任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練結(jié)合經(jīng)顱磁刺激對前循環(huán)腦梗死患者運動步行能力的研究

腦卒中是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近年來我國腦卒中發(fā)病率呈遞增趨勢，其中有55%～75%腦卒中患者遺留運動感覺等功能障礙

。英國牛津郡社區(qū)腦卒中項目的Bamford分型將腦梗死分為四型，包括完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性梗死

。前循環(huán)梗死(anterior circulation cerebral infarction，ACI)多由大腦中動脈狹窄閉塞導(dǎo)致，表現(xiàn)為大腦較高級神經(jīng)活動障礙，如意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙，同向偏盲，對側(cè)運動和或感覺障礙等

。ACI為臨床康復(fù)工作中較為常見的神經(jīng)疾患，在曾泉滔等

進(jìn)行的前后循環(huán)腦梗死對比中，ACI患者占總數(shù)的77.4%。

任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練基于運動控制、運動再學(xué)習(xí)等理論基礎(chǔ)，讓腦卒中患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中設(shè)置明確的訓(xùn)練目標(biāo)，通過不斷的反饋及強化以達(dá)到訓(xùn)練目的

。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種神經(jīng)刺激和調(diào)節(jié)技術(shù)，通過調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，促進(jìn)大腦神經(jīng)細(xì)胞重塑，從而加速患者運功功能的恢復(fù)，已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域

。現(xiàn)有文獻(xiàn)對任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練及rTMS的臨床效果尚存爭議。有學(xué)者指出，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可全面改善腦梗死患者運動功能和日常生活能力

，但也有研究表明，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練相比傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，在12個月后并未顯著提高腦梗死患者的運動功能

。同樣，rTMS在腦梗死康復(fù)應(yīng)用中也存在爭議。Thakkar等

指出rTMS可改善腦卒中患者的運動功能；但也有學(xué)者指出，rTMS相比安慰劑磁刺激并未能顯著改善腦卒中患者行走、平衡、運動等功能

。故本文運用任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練結(jié)合rTMS，觀察其在ACI患者臨床康復(fù)中的效果。

由圖9可知，支架護(hù)幫板的最大變形為0.26 mm，最大應(yīng)力為710.35 MPa。雖然護(hù)幫板的變形很小，但是應(yīng)力較大，比較接近屈服極限890 MPa，屬于支架的薄弱環(huán)節(jié)，在對支架進(jìn)行結(jié)構(gòu)修改時應(yīng)提高護(hù)幫板的強度。

1 資料與方法

1

1 一般資料 本研究納入2019年1月～2021年10月收入中國康復(fù)研究中心神經(jīng)功能康復(fù)科的70例腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 2018 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會腦血管病學(xué)組制定的缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

；經(jīng)頭顱

或

檢查，確診為前循環(huán)系統(tǒng)(頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū))梗死所致的偏癱；具備步行訓(xùn)練的基本功能條件(

分期Ⅲ期及以上，且腦卒中運動評定量表從坐位到站位評分1分以上)

；年齡18～80歲；各項生命體征平穩(wěn)；⑥首次發(fā)??；無明顯認(rèn)知功能障礙，

≥24分；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因后循環(huán)系統(tǒng)(椎基底動脈系統(tǒng))梗死或其他類型腦卒中所致的偏癱；坐、站位平衡不能自主維持的患者；嚴(yán)重的心肺疾病，不能耐受訓(xùn)練；既往有脊髓病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、前庭或小腦功能障礙者；患側(cè)下肢改良

痙攣評定>3級或有劇烈疼痛者；客觀原因?qū)е聹y試無法完成者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)接受試驗者；自行脫出或出現(xiàn)影響療效判斷者；在本研究期間參加其他臨床試驗研究者。研究期間，2組患者均無脫落、失訪病例，亦無其他影響治療的不良事件。2組患者的性別、平均年齡、平均病程及偏癱側(cè)別等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本研究獲中國康復(fù)研究中心倫理委員會審核批準(zhǔn)(2021

-38)。

王愛國：到2015年全面解決規(guī)劃內(nèi)的農(nóng)村人口飲水安全問題是一個硬任務(wù)，是中央興水強農(nóng)惠民政策的一個著力點和重大舉措，也是水利部門大力發(fā)展民生水利的生動體現(xiàn)和實際行動。2013年，農(nóng)村飲水安全建設(shè)、管理和改革各方面工作成效顯著，亮點紛呈。

1

3 評定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前和治療4周后，采用

-

運動功能評估量表下肢部分(

-

，

-

)、

平衡量表(

,

)、10

步行測試(10

, 10

)對2組患者的運動功能、平衡功能和步行速度進(jìn)行評定。①

-

評分：共17個項目，每項最高2分，最低0分，共34分，分?jǐn)?shù)越高，反映患者下肢運動功能越好

。②

評分：共14項，單項分5級依次記0、1、2、3、4分，分?jǐn)?shù)越高，反映患者平衡功能越好

。③10

步行測試(10

，10

)：要求患者獨立以最大步行速度的方式步行16

，記錄3～13

的10

間步行時間，步行時間精確到0

1

，步行速度以

表示，每個患者步行測試3次，取最快一次的時間進(jìn)行記錄。

1

2 方法 2組患者均接受

治療，采用

-100磁刺激儀，治療前先確定每位受試者的運動閾值，讓受試者戴上定位帽，囑患者放松，取仰臥位，將圓形線圈置于健側(cè)大腦下肢運動皮質(zhì)代表區(qū)，約在頭部頂點后方1～2

至側(cè)方0～2

處，根據(jù)受試者情況調(diào)節(jié)線圈位置，找出下肢運動皮質(zhì)代表區(qū)能誘發(fā)最大波幅、最短潛伏期的適宜刺激部位和刺激強度，逐漸減小輸出強度，測得運動閾值。治療時，患者取仰臥位，線圈中點對準(zhǔn)健側(cè)下肢運動皮質(zhì)代表區(qū)并與顱骨相切，線圈柄在頭部正中矢狀軸后外側(cè)，磁刺激頻率為1

，以80

運動閾值，刺激時間20

，總刺激個數(shù)為1000個。①對照組患者接受常規(guī)康復(fù)治療，包括：被動關(guān)節(jié)活動度維持和改善訓(xùn)練；關(guān)節(jié)松動技術(shù)；肌力與肌耐力訓(xùn)練；牽張訓(xùn)練；平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練；床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；步行、步態(tài)訓(xùn)練。訓(xùn)練中注意運用神經(jīng)發(fā)育療法(抑制異常模式、注重姿勢控制、運用身體圖式、強化本體感覺、誘發(fā)肌肉運動等，誘導(dǎo)患者下肢運動，加強患者下肢控制能力)；強制性運動療法(減少或限制健側(cè)運動、增強患側(cè)運動主動性)；運動再學(xué)習(xí)(訓(xùn)練患者坐位平衡、由坐到站、站位平衡及步態(tài)等)等康復(fù)技術(shù)，訓(xùn)練60

，5

周，共4周。②觀察組患者接受以步行任務(wù)導(dǎo)向為核心的康復(fù)訓(xùn)練，在運動過程中強調(diào)對于具體運動的控制。訓(xùn)練60

，5

周，共4周。

治療床上步行導(dǎo)向訓(xùn)練：側(cè)臥位或端坐位下進(jìn)行模擬邁步運動，裸露雙足，運動時注意不同步行周期中步行動作要領(lǐng)，如首次著地時足跟運動、足廓清、足趾離地等，必要時給予輔助；引導(dǎo)患者從仰臥位轉(zhuǎn)換到床邊端坐位；運動中注意動作先后順序、動作導(dǎo)向，增強身體核心控制能力；端坐位訓(xùn)練患者用足尖或足跟觸碰固定點位的目標(biāo)物，并可通過改變目標(biāo)距離、相對身體位置、高度等改變動作難度。

站立準(zhǔn)備、平衡導(dǎo)向訓(xùn)練：端坐位下左右臀部分別向治療床的前后方移動，誘導(dǎo)骨盆運動使身體靠近床邊減少接觸面，為坐位-立位轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備；床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，通過調(diào)節(jié)治療床高度，訓(xùn)練患者站起坐下，以適應(yīng)生活中不同高度的座椅，后轉(zhuǎn)移到輪椅坐位；立位下原地擺腿，進(jìn)行屈髖-伸膝-屈踝動作練習(xí)，提高多關(guān)節(jié)配合參與程度，提高立位平衡控制能力，誘發(fā)并強化下肢相關(guān)肌群的運動能力。

步行任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練：立位下夠取實物訓(xùn)練，如伸手夠取、彎腰撿拾物品等；立位下指向性訓(xùn)練，裸露雙足讓患者兩腳交替向地面上設(shè)定的不同方向的目標(biāo)點進(jìn)行邁步訓(xùn)練；模擬實用步行訓(xùn)練，讓患者運用指定步態(tài)步行至目標(biāo)位置，通過對步行距離、速度、步行中的軀體運動以及在步行路線上增加障礙物等方法調(diào)整任務(wù)難度；上下臺階訓(xùn)練，交替練習(xí)上下不同高度的臺階，或跨越不同高度的障礙物；實際步行訓(xùn)練，地點安排在戶外，步行過程中設(shè)置不同障礙，患者需進(jìn)行步行啟動、停止、轉(zhuǎn)彎、跨越等任務(wù)活動。

在臨床康復(fù)工作中較為多見，患者多遺留運動、平衡、感覺等多項影響步行能力的障礙

。

患者與后循環(huán)腦梗死患者不同，較少合并暈眩、共濟失調(diào)等嚴(yán)重影響步行能力的障礙，故本文選取

患者為研究對象，研究其運動步行功能。目前臨床上對于

的研究多集中于危險因素、藥物治療、治療時間窗等

，相關(guān)康復(fù)類研究文獻(xiàn)較少，故本文可對現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫做出補充。徐靜紅等

聯(lián)合應(yīng)用針刺與常規(guī)康復(fù)療法對前循環(huán)腦梗死進(jìn)行訓(xùn)練治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法在

評分、

量表評分、日常生活能力方面優(yōu)于單純運用康復(fù)訓(xùn)練或針刺療法。陶正德等

應(yīng)用腦反射治療儀、

等訓(xùn)練對大面積

患者進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)綜合康復(fù)訓(xùn)練組

評分優(yōu)于單純腦功能刺激本研究中，兩組患者均應(yīng)用

進(jìn)行治療，治療后

、

、10

得分較治療前均有提高，與上述兩研究在研究對象上近似，治療方法不同，但均取得顯著成效。

2 結(jié)果

許多企業(yè)將生產(chǎn)用的廠房布置于農(nóng)村地區(qū)，這些廠房的所排放的二氧化硫、二氧化碳、煙塵、粉塵往往超出國家標(biāo)準(zhǔn)許多。而在農(nóng)村常見的秸稈燃燒也會產(chǎn)生大量煙塵以及污染氣體，且此類空氣污染往往具有季節(jié)性的特征。綜合上述兩點來看，是目前農(nóng)村大氣污染的主要因素。

2

2 2組受試者干預(yù)前后步行速度比較 干預(yù)前2組患者10

比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，2組受試者基線步行速度有統(tǒng)計學(xué)差異。10

因變量步行速度(

)為連續(xù)性變量，故筆者采用倍差法，計算干預(yù)前后2組受試者步行速度差值。因2組數(shù)據(jù)差值滿足正態(tài)分布，故采用獨立樣本

檢驗。經(jīng)過4周干預(yù)后，2組患者10

均有不同程度的升高，觀察組患者步行速度提高程度優(yōu)于對照組(P<0

01)。見表4。

3 討論

任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練近年來被廣泛應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域。訓(xùn)練過程中需要患者不斷地對任務(wù)目標(biāo)、環(huán)境及涉及信息進(jìn)行判斷和整合，涉及到觸覺、視覺及本體感覺等多器官功能，促使大腦對整體運動進(jìn)行協(xié)調(diào)

。在完成任務(wù)過程中患者不斷得到運動情況、周圍環(huán)境、自身狀態(tài)的綜合反饋，有利于患者調(diào)整運動模式，促進(jìn)中央前回的前運動皮層做好運動準(zhǔn)備，初級運動皮質(zhì)準(zhǔn)確執(zhí)行運動，并強化輔助運動區(qū)運動規(guī)劃、運動序列規(guī)劃和身體兩側(cè)的協(xié)調(diào)，從而促進(jìn)運動步行功能恢復(fù)

。針對健側(cè)的

刺激可能促使健側(cè)腦網(wǎng)絡(luò)的活動，代替了受損區(qū)域失去的功能

。同時，有研究證明

可調(diào)節(jié)腦血流量、調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性、誘導(dǎo)長時程效應(yīng)、調(diào)節(jié)突觸可塑性并促進(jìn)軸突再生、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)并激活神經(jīng)通路、改善神經(jīng)元微環(huán)境、調(diào)節(jié)干細(xì)胞增殖分化等

，上述效應(yīng)均可能配合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，對大腦運動皮層產(chǎn)生積極反饋。本研究觀察組聯(lián)合應(yīng)用兩種療法對

患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果提示，應(yīng)用

聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練治療后，患者

、

、10

得分顯著高于對照組。

2

1 2組受試者干預(yù)前后

-

及

評分比較 干預(yù)前2組患者

-

、

評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)過4周干預(yù)，2組患者

-

、

評分均有不同程度的升高(P<0

01)，且觀察組患者

、

分?jǐn)?shù)提高程度優(yōu)于對照組(P<0

01)。見表2，3。

本研究的結(jié)果與現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫中部分研究結(jié)果一致。吳玉霞等

聯(lián)合應(yīng)用任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的運動功能和日常生活能力優(yōu)于單純運用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。關(guān)敏等

應(yīng)用任務(wù)導(dǎo)向序列訓(xùn)練，4名患者一小組按順序進(jìn)行步行任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，對比常規(guī)一對一康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)任務(wù)導(dǎo)向序列訓(xùn)練可改善腦卒中患者的步行功能。有文獻(xiàn)指出跑臺任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練效果優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練

。另有研究指出，任務(wù)導(dǎo)向性分級訓(xùn)練能夠顯著改善慢性腦卒中患者的平衡功能、日常生活能力

。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可有效提高腦卒中患者肌力及肌耐力等

。但也有文章指出，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練并未優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

等

從2009～2014年募集了共361名患者，分為3組，其中上肢任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練為觀察組，同等劑量和小劑量作業(yè)治療的2組為對照組，經(jīng)過治療后，研究者在12個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的日?；顒幽芰Σ⑽达@著優(yōu)于兩對照組。因現(xiàn)有文獻(xiàn)中對任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的效果尚存爭議，且

可能強化任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的治療效果

，故本文聯(lián)合應(yīng)用任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，并將

納入2組受試者治療過程中，最大化訓(xùn)練效果，得到了聯(lián)合訓(xùn)練有顯著統(tǒng)計學(xué)效果的結(jié)論。經(jīng)顱磁自上而下對

患者進(jìn)行功能刺激，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練自下而上對神經(jīng)功能恢復(fù)狀況進(jìn)行運用與反饋，聯(lián)合運用兩種療法可能實現(xiàn)作用疊加，從而加速

患者運動步行功能的恢復(fù)

。

本研究尚存不足之處。本研究對受試者要求較高，需要患者有一定的認(rèn)知與交流能力，而

患者可能合并認(rèn)知、情感、意識等高級腦功能障礙，該部分患者無法入組。且需受試者達(dá)到一定程度的運動功能要求，并受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，招募受試者的難度增加。納入研究的樣本量偏小，其結(jié)果可能存在偶然性，未來的研究應(yīng)納入更多的受試者以進(jìn)一步對任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練聯(lián)合

的療效進(jìn)行分析。本文中10

的基線數(shù)據(jù)出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，可能由于樣本量較小導(dǎo)致，且筆者采用倍差法進(jìn)行分析，未用協(xié)方差法進(jìn)一步檢驗。

不管咋樣，事情終歸是辦成了，李老黑愛哪哪吧，我也用不著操那份閑心了。現(xiàn)在我要到馬蘭那去一趟，把這個消息告訴她。我再也不用為娶李金枝犯愁了。

綜上所述，任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練聯(lián)合

可顯著提高

患者運動步行功能，在臨床康復(fù)中可進(jìn)行推廣運用。

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