博納吐單抗治療急性淋巴細胞白血病有效性和安全性的Meta分析

楊勇杰 張綺雯 魯憬莉 關克磊 劉克鋒 楊楠 杜書章 康建 張曉堅

關鍵詞博納吐單抗;急性淋巴細胞白血病;Meta分析;有效性;安全性

急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是骨髓造血系統(tǒng)惡性腫瘤之一，占急性白血病患者總數(shù)的30%～40%，主要特征為骨髓及淋巴組織中幼稚淋巴細胞異常增殖和聚集[1]。ALL的發(fā)病率呈雙峰分布，第1 個發(fā)病高峰出現(xiàn)在兒童時期（1～4 歲），第2個高峰出現(xiàn)在50～60 歲，且男性高于女性[2]。臨床實踐顯示，疾病危險分層和強化化療方案顯著提高了ALL患者的完全緩解率（complete remission rate，CRR），特別是兒童、青少年及青年ALL患者，但40 歲以上及復發(fā)或難治性患者的預后仍然較差[3-6]。

由于多種表面抗原均可在ALL癌細胞上表達，因此免疫療法在ALL的治療領域取得了較大進展。常見的免疫治療藥物包括利妥昔單抗、依帕珠單抗、奧英妥珠單抗和博納吐單抗等[7-10]。其中，利妥昔單抗和依帕珠單抗是分別靶向分化群20（cluster of differentiation 20，CD20）和CD33 的單克隆抗體，奧英妥珠單抗則是由靶向CD22 的單克隆抗體與細胞毒性藥物卡奇霉素偶聯(lián)而成，上述3 種藥物對復發(fā)或難治性ALL 具有一定的療效，但其作用取決于癌細胞表面高度特異性的腫瘤抗原[11]。博納吐單抗為一種新型的CD3 和CD19 雙特異性抗體，相對分子量為55 kDa。該藥是利用脫氧核糖核酸重組技術通過一段非免疫原性的接頭序列將抗CD19 和抗CD3 單克隆抗體單鏈可變區(qū)融合而成，可連接CD19+惡性B淋巴細胞與CD3+T淋巴細胞，介導T細胞對腫瘤細胞的溶解，具有不受主要組織相容性復合體Ⅰ類分子限制、不需要T細胞共刺激分子參與等優(yōu)點[12]。博納吐單抗于2014 年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（U. S. Foodand Drug Administration，F(xiàn)DA）批準用于成人和兒童復發(fā)或難治性前體B 細胞ALL。2020 年12 月，該藥被國家藥品監(jiān)督管理局附條件批準在我國上市，用于治療成人復發(fā)或難治性前體B細胞ALL。有研究發(fā)現(xiàn)，博納吐單抗可能會導致CD19 靶抗原缺失，引發(fā)免疫逃逸，從而影響療效[13];也有研究認為，博納吐單抗在治療過程中可能會引發(fā)多種不良反應，如神經系統(tǒng)毒性和細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS），其中CRS是發(fā)生率較高、癥狀較為突出的急性不良反應[14]?？紤]到博納吐單抗為首個治療ALL的雙特異性T 細胞銜接分子藥物，上市時間較短，故通過與現(xiàn)有治療方案比較來全面評價博納吐單抗治療ALL的有效性和安全性顯得尤為重要?；诖?，本研究采用Meta 分析的方法系統(tǒng)評價了博納吐單抗治療ALL的有效性和安全性，旨在為其臨床應用提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型國內外公開發(fā)表的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和隊列研究，語種限定為中文和英文;RCT無論是否采用盲法。

1.1.2 研究對象納入經骨髓細胞學、化學染色和免疫分型等確診為ALL的患者，其均符合《關于急性白血病分類的建議》中的相關診斷標準[15]，且年齡、性別不限。

1.1.3 干預措施試驗組患者給予博納吐單抗;對照組患者給予傳統(tǒng)化療方案;兩組患者的用藥劑量、療程均不限。

1.1.4 結局指標主要結局指標包括：隨訪1 年以上的總生存率（overall survival rate，OSR）、無復發(fā)生存率（relapse-free survival rate，RSR）、CRR、神經系統(tǒng)不良事件（neurological adverse events，NAE）發(fā)生率（如頭痛、震顫發(fā)生率）、CRS發(fā)生率。次要結局指標包括：不良事件發(fā)生率（如總不良事件、≥3 級不良事件發(fā)生率）、感染情況（如感染、口腔炎、膿毒血癥發(fā)生情況等）、血液系統(tǒng)不良事件發(fā)生率（如血小板減少癥、貧血、白細胞降低、嗜中性白細胞減少癥、發(fā)熱性嗜中性粒細胞減少癥、淋巴細胞減少和低丙球蛋白血癥發(fā)生率等）、消化系統(tǒng)不良事件發(fā)生率（如惡心、嘔吐、厭食、便秘、腹瀉、腹痛發(fā)生率等）及其他不良事件發(fā)生率。完全緩解（completeremission，CR）被定義為骨髓淋巴母細胞數(shù)量<5%，外周循環(huán)中無母細胞且無其他髓外疾病累及[16]。不良事件發(fā)生率分級參照《常見不良反應事件評價標準4.0版》[17]。

1.1.5 排除標準排除標準包括：（1）重復發(fā)表的文獻;（2）僅有摘要，無法獲得全文的文獻;（3）個案報道及會議論文。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane 圖書館、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)。中文檢索詞為“博納吐單抗”“白血病”;英文檢索詞為“blinatumomab”“AMG103”“MT103”“MEDI-538”“blincyto”“l(fā)eukemia”“ALL”“acute lymphoblasticleukemia”。檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2022 年2 月3 日。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，同時對納入文獻的參考文獻進行手工檢索。以PubMed為例，具體檢索策略見表1。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻，如遇分歧，經討論或與第3 位研究者協(xié)商解決。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、研究國家、研究時限、患者例數(shù)、年齡、性別、干預措施、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.1.0 推薦的偏倚風險評估工具對納入的RCT進行質量評價，具體包括隨機方法、分配隱藏、盲法實施、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告和其他偏倚，每個方面均分為高偏倚風險、低偏倚風險和不清楚[18]。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawascale，NOS）對納入的隊列研究進行質量評價，具體包括研究對象選擇（0～4分）、組間可比性（0～2分）、結果測量（0～3分）;總分1～3分為低質量，4～9分為高質量[19]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以風險比（risk ratio，RR）及其95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）表示。采用χ 2和I 2檢驗分析各研究間的異質性。若P>0.1 或I 2≤50%，表示各研究間無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型進行分析;反之則表示各研究間存在統(tǒng)計學異質性，需進一步分析異質性來源，在排除明顯的異質性后，采用隨機效應模型進行分析。按納入研究的類型進行亞組分析，采用倒漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。檢驗水準α=0.05。

1.6 證據(jù)質量評價

使用推薦分級的評價、制訂與評估（grading ofrecommendations assemssment，development and evaluation，GRADE）系統(tǒng)評價證據(jù)質量，RCT 被定為高質量證據(jù)，可能降低其證據(jù)質量的5 個因素包括：研究局限性、研究不精確性、研究不一致性、研究結果間接性、發(fā)表偏倚;觀察性研究（如隊列研究）被定為低質量證據(jù)，可能升高其證據(jù)質量的3 個因素包括：大效應量、劑量-效應關系、負偏倚。證據(jù)等級評價分為高質量、中等質量、低質量和極低質量[20]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程與納入研究基本信息

初檢共獲得相關文獻2 739篇，經閱讀題目、摘要、全文后，最終納入8 項研究[10，16，21-26]，其中3 項為RCT[10，16，21]、5 項為隊列研究[22-26];共計2 841 例患者，包括試驗組816例、對照組2 025 例。文獻篩選流程見圖1，納入研究基本信息見表2。

2.2 納入研究的質量評價

2.2.1 RCT 1 項研究采用了交互式語音應答系統(tǒng)[10]，1項研究采用了計算機隨機數(shù)字發(fā)生器進行隨機分組[16];3 項研究均為開放標簽試驗，均未報告分配隱藏方案，均報告完整數(shù)據(jù)，均未選擇性報告結果，均不清楚是否存在其他偏倚來源[10，16，21]。結果見圖2、圖3。

2.2.2 隊列研究5 項隊列研究的評分均為6 分，均為高質量文獻[22-26]。結果見表3。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 OSR 7 項研究報道了OSR，包括3 項RCT[10，16，21]和4 項隊列研究[23-26]。各研究間有統(tǒng)計學異質性（P=0.07，I 2=49%），采用隨機效應模型進行Meta 分析。Meta 分析結果顯示，試驗組患者的OSR 顯著高于對照組[RR=1.30，95%CI（1.14，1.48），P<0.000 1]。按研究類型的不同進行亞組分析，結果顯示，RCT研究中試驗組患者的OSR[RR=1.27，95%CI（1.12，1.44），P=0.000 1]、隊列研究中試驗組患者的OSR[RR=1.33，95%CI（1.02，1.73），P=0.03]均顯著高于對照組。結果見圖4（圖中，文獻[23]和文獻[25]實際納入報道的OSR例數(shù)不是表1中的總例數(shù)）。

2.3.2 RSR 4 項研究報道了RSR，包括3 項RCT[10，16，21]和1 項研究隊列[24]。各研究間無統(tǒng)計學異質性（P=0.18，I 2=38%），采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，試驗組患者的RSR顯著高于對照組[RR=1.78，95%CI（1.50，2.12），P<0.000 01]。按研究類型的不同進行亞組分析，結果顯示，RCT研究中試驗組患者的RSR[RR=1.78，95%CI（1.42，2.22），P<0.000 01]、隊列研究中試驗組患者的RSR[RR=1.79，95%CI（1.38，2.33），P<0.000 1]均顯著高于對照組。結果見圖5。

2.3.3 CRR 6 項研究報道了CRR，包括2 項RCT[10，16]和4 項隊列研究[22-23，25-26]。各研究間有統(tǒng)計學異質性（P=0.01，I 2=67%），采用隨機效應模型進行Meta 分析。Meta 分析結果顯示，試驗組患者的CRR 顯著高于對照組[RR=1.42，95%CI（1.11，1.82），P=0.006]。按研究類型的不同進行亞組分析，結果顯示，RCT研究中試驗組患者的CRR 顯著高于對照組[RR=1.71，95%CI（1.38，2.11），P<0.000 01]，而隊列研究中兩組患者的CRR 比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.26，95%CI（0.85，1.86），P=0.25]。結果見圖6（圖中，文獻[16]、文獻[23]和文獻[25]實際納入報道的CRR例數(shù)不是表1中的總例數(shù)）。

2.3.4 NAE發(fā)生率2 項RCT報道了NAE發(fā)生率[10，16]，包括震顫和頭痛，采用固定或隨機效應模型進行Meta分析。Meta 分析結果顯示，試驗組患者的震顫發(fā)生率顯著高于對照組[RR=16.98，95%CI（2.17，133.12），P=0.007];兩組患者頭痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.31，95%CI（0.66，2.59），P=0.44]。結果見圖7（圖中，文獻[10]和文獻[16]實際納入報道的NAE例數(shù)不是表1 中的總例數(shù)）。

2.3.5 CRS發(fā)生率3 項RCT報道了CRS發(fā)生率[10，16，21]。各研究間無統(tǒng)計學異質性（P=0.18，I 2=41%），采用固定效應模型進行Meta 分析。Meta 分析結果顯示，試驗組患者的CRS 發(fā)生率顯著高于對照組[RR=14.11，95%CI（3.43，58.01），P=0.000 2]。結果見圖8（圖中，文獻[10]、文獻[16]和文獻[20]實際納入報道的CRS例數(shù)不是表1 中的總例數(shù)）。

2.3.6 次要結局指標兩組患者的總不良事件、膿毒血癥、貧血、白細胞降低、嗜中性白細胞減少癥、淋巴細胞減少、惡心、嘔吐、高血糖、低血壓、高血壓、轉氨酶升高、鼻衄的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組患者≥3 級不良事件、感染、口腔炎、血小板減少癥、發(fā)熱性嗜中性粒細胞減少癥、厭食、便秘、腹瀉、腹痛、低血鉀的發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），咳嗽、紅疹、低丙球蛋白血癥、發(fā)熱的發(fā)生率均顯著高于對照組（P<0.05）。結果見表4。

2.4 GRADE證據(jù)質量評價結果

GRADE證據(jù)質量評價結果顯示，RCT共納入33 個結局指標，其中3 個（9.1%）為極低質量，23 個（69.7%）為低質量，7 個（21.2%）為中等質量，無高質量結局指標;隊列研究共納入3 個結局指標，無指標升級，其總體結局指標證據(jù)質量為低質量。結果見表5、表6。

2.5 發(fā)表偏倚

以OSR 為指標（納入文獻數(shù)最多）繪制倒漏斗圖。結果顯示，各研究散點在倒漏斗圖內對稱分布，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。結果見圖9。

3 討論

有證據(jù)表明，博納吐單抗可與T細胞和腫瘤細胞結合形成復合物，從而誘導T 細胞啟動細胞凋亡級聯(lián)反應，定向殺滅腫瘤細胞[27];同時，博納吐單抗還能增加白細胞介素2（interleukin-2，IL-2）等炎癥因子的產生，IL-2可通過活化T 細胞和自然殺傷細胞而發(fā)揮腫瘤細胞殺傷效應[28]。本研究結果顯示，接受博納吐單抗治療的ALL患者的OSR、RSR、CRR均顯著高于傳統(tǒng)化療方案，提示博納吐單抗的療效較好。

盡管Meta 分析結果顯示博納吐單抗具有顯著的療效，但仍有不良事件發(fā)生。本研究結果顯示，與傳統(tǒng)化療方案比較，博納吐單抗會提高ALL 患者的震顫發(fā)生率，但具體機制尚不清楚。有學者就其機制提出兩步模型的假設：首先，博納吐單抗誘導外周T 細胞重新分布到血管內皮中，活化后的血管內皮進一步延展到血管周圍空間;隨后，博納吐單抗通過B細胞的作用來促進T細胞活化和炎癥因子釋放，從而引發(fā)神經毒性[29]。CRS是一種因免疫細胞被激活并釋放大量細胞因子而引發(fā)的嚴重的全身炎癥反應綜合征，繼發(fā)于博納吐單抗等免疫治療，與NAE并列為重要且獨特的毒副作用之一[14]。本研究結果顯示，與傳統(tǒng)化療方案比較，博納吐單抗會增加ALL 患者CRS 的發(fā)生風險，其原因可能為博納吐單抗可引發(fā)抗原-抗體相互作用，從而激活細胞毒性T 細胞，并進一步活化巨噬細胞和單核細胞，最終誘導大量炎癥因子釋放[30]。

本研究結果還顯示，試驗組患者≥3 級不良事件、感染、口腔炎、血小板減少癥、發(fā)熱性嗜中性粒細胞減少癥、厭食、便秘、腹瀉、腹痛、低血鉀的發(fā)生率均顯著低于對照組，兩組患者頭痛、總不良事件、膿毒血癥、貧血、白細胞降低、嗜中性白細胞減少癥、淋巴細胞減少、惡心、嘔吐、高血糖、低血壓、高血壓、轉氨酶升高、鼻衄的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示博納吐單抗的安全性較好;但應注意的是，博納吐單抗組患者咳嗽、紅疹、低丙球蛋白血癥、發(fā)熱的發(fā)生率均較高，這可能與該藥靶向CD19 有關，因此在用藥時應密切關注患者的丙球蛋白水平[31]。此外，博納吐單抗需連續(xù)給藥（每個周期連續(xù)給藥4 周），故需注意導管相關的血流感染，密切關注患者的感染風險[32-33]。GRADE結果顯示，RCT 共納入33 個結局指標，其中3 個（9.1%）為極低質量，23 個（69.7%）為低質量，7 個（21.2%）為中等質量，無高質量結局指標;隊列研究共納入3 個結局指標，無指標升級，其總體結局指標證據(jù)質量為低質量。發(fā)表偏倚分析結果顯示，本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

綜上所述，博納吐單抗治療ALL的療效較好，感染和消化系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率較低，但震顫、咳嗽、紅疹、發(fā)熱、低丙球蛋白血癥和CRS的發(fā)生率較高。由于本研究納入的指標證據(jù)質量普遍偏低，故所得結論需謹慎解讀。本研究存在如下局限性：（1）納入語種限定為中文和英文，可能存在語言偏倚;（2）納入研究的樣本量較小，檢驗效能可能不足;（3）由于RCT數(shù)量較少，本文還納入了隊列研究，可能會使研究結果存在一定偏倚;（4）納入的患者類型、疾病分型、研究環(huán)境、隨訪周期等并不相同，可能導致研究結果存在偏倚;（5）納入的研究均來源于歐美國家，這限制了本研究結論的代表性。因此，本研究所得結論有待更多大樣本、高質量的研究進一步驗證。