從“形神一體”論治兒童抽動障礙

郭雨薇 焦小楠 崔文成

摘要 抽動障礙（TD）是兒童時期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病位在肝，與脾、肺、心、腎密切相關(guān)。精神、情緒因素成為抽動障礙發(fā)生發(fā)展的主要致病因素之一。中醫(yī)學(xué)“形神一體”的整體觀念在治療該病有積極的指導(dǎo)作用，本文從多方面論述從“形神一體”論治兒童抽動障礙，以期為臨床診療提供參考。

關(guān)鍵詞 形神一體;兒童;抽動障礙;病例;經(jīng)驗總結(jié)

Treatment of Tic Disorder from the Theory of Body-spirit Unity

GUO Yuwei1，JIAO Xiaonan1，CUI Wencheng2

（1 Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji′nan 250014，China; 2 Department of Pediatrics，Ji′nan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji′nan 250012，China）

Abstract Tic disorder（TD） is a common neurodevelopmental disorder in childhood.In traditional Chinese medicine（TCM），this disease is located in the liver and closely related to the spleen，lung，heart，and kidney.Mental and emotional factors are the main pathogenic factors for the development of TD.The holistic view of “body-spirit unity” in TCM plays a positive guiding role in the treatment of TD.The present study discussed the treatment of TD from the theory of “body-spirit unity” in various aspects to provide references for its clinical diagnosis and treatment.

Keywords Body and spirit unity; Child; Tic disorder; Cases; Experience

中圖分類號：R249文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.018

抽動障礙（Tic Disorders，TD）是起病于兒童或青少年時期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的、重復(fù)、無節(jié)律性的一個或多個部位運(yùn)動抽動和（或）發(fā)聲抽動為主要特征[1]。隨著生活節(jié)奏的加快，學(xué)業(yè)壓力和競爭壓力充斥著整個學(xué)習(xí)生涯。本病與精神、情緒因素密切相關(guān)，部分TD患兒也因此產(chǎn)生心理行為問題，如做事散漫、學(xué)習(xí)和社交障礙，嚴(yán)重者會因自尊受到傷害出現(xiàn)自傷行為、暴怒發(fā)作共患病[2]。近年來發(fā)病率逐年升高，引起社會、學(xué)校、家庭的高度關(guān)注。“形神一體”清楚地認(rèn)識到形神相互影響在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用，“形”病可以傷“神”，“神”病亦可傷“形”。“形神一體”理論是中醫(yī)學(xué)預(yù)防及治療疾病，調(diào)整亞健康狀態(tài)的主要理論基礎(chǔ)，從整體出發(fā)，強(qiáng)調(diào)“身心同治”，將臟腑的有形與情志的無形相結(jié)合，達(dá)到“形神合一、陰平陽秘”的目的[3]，從而促進(jìn)疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本文從多方面論述從“形神一體”論治TD的理論及臨床體會、經(jīng)驗，以期為臨床診療提供參考價值。

1 “形神一體”理論

1.1 “形神一體”的概念 形神一體觀是中醫(yī)學(xué)的重要學(xué)術(shù)思想之一，“形”是指人體的一切有形之體，不僅包括內(nèi)在的氣血津液、臟腑結(jié)構(gòu)，還包括以五臟為中心的四肢百骸、五官九竅等外在的形體結(jié)構(gòu)。“神”則包含廣義的“神”和狹義的“神”，廣義的“神”指人體生命活動的外在表現(xiàn)，狹義的“神”是指人的精神意識思維活動[4]。中醫(yī)臟象學(xué)說認(rèn)為，人的精神活動屬人體整體生命功能的體現(xiàn)，與五臟的生理功能正常與否密切相關(guān)?！靶巍睘椤吧瘛敝d體，“神”為“形”之主宰，二者相互聯(lián)系，相互為用，缺一不可[5]。正如《靈樞·天年》曰：“血?dú)庖押?，榮衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”

1.2 “形”與“神”的生理、病理聯(lián)系 《素問·五常政大論》曰：“根于中者，命曰神機(jī)，神去則機(jī)息。”《靈樞·天年》曰：“失神者死，得神者生也?！薄盾髯印ぬ煺摗吩唬骸靶尉叨裆??！盵6]可見人的精神活動由五臟精氣化生和充養(yǎng)，《素問·宣明五氣》：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！迸K腑氣血調(diào)和，軀體功能正常，形神合一，人的生命活動才能順利進(jìn)行。“形神一體”理論不僅體現(xiàn)了人體結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一，還體現(xiàn)了人體生物屬性與精神意識屬性的和諧。

“形”與“神”在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中相互影響，互為因果?！鹅`樞·天年》云：“百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣?！币虼恕靶巍薄吧瘛敝腥我庖环绞軗p，均累及另一方。正如《素問·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！薄芭瓌t氣逆，甚則嘔血、飧泄，故氣上矣。”《三因極一病證方論·七氣敘論》有云：“喜傷心，其氣散……”情志致病，可影響氣機(jī)升降出入，直接損傷臟腑功能或加重病情變化。因此“形”“神”并存決定生命的起始與終結(jié)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)養(yǎng)生或治病要注重調(diào)攝精神與形體，維護(hù)形神的統(tǒng)一，形神兼養(yǎng)，形神同治[7]。

2 抽動障礙的“形”病與“神”病

2.1 從心論治 《金丹大要》曰：“心為一身君主，萬神為之聽命。然則神至心必至，心住神亦住?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“神有余則笑不休，神不足則悲?！盵8]心主神志的生理功能正常，則人可精力充沛、神志清晰，心情愉悅。若心藏神失常，易誘發(fā)意識、情志等方面的異常表現(xiàn)。心經(jīng)其支者：從心系，上挾咽，故臨床可見陣發(fā)性喉中異響、清嗓等咽喉部癥狀;《靈樞·大惑論》曰：“目者，心之使也?！蹦繛樯窀[，其活動受心神所支配，諸脈屬目，總統(tǒng)于心，若心神失調(diào)，目竅失于濡養(yǎng)，故患兒出現(xiàn)擠眉弄眼癥狀，難以自控[9]。

2.2 從肺論治 肺藏魄是魄支配人體各種精神活動的理論基礎(chǔ)，若肺氣充沛，精血旺盛，肺藏舍有度，則魄強(qiáng);若肺氣虧虛，陰精匱乏，肺藏舍失用，則魄弱[10]。肺經(jīng)起于中焦……從肺系，橫出腋下……且小兒肺常不足，易受外邪侵襲，肺主皮毛，開竅于鼻，故抽動障礙患兒常出現(xiàn)弄鼻，清嗓等癥狀?！霸谂K為肺……在志為悲”“諸氣膹郁，皆屬于肺”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺主憂傷”與抑郁、焦慮狀態(tài)關(guān)系非常密切，故悲憂之類的低落情緒應(yīng)從肺論治[11]。

2.3 從脾論治 中醫(yī)五行相生相克關(guān)系中，心、脾為母子關(guān)系，心臟的病變可影響脾胃的功能，脾胃功能的紊亂亦可引起心神疾病，所謂母病及子或子病及母[12]。歷代醫(yī)家?；凇拔覆缓蛣t臥不安”理論，指導(dǎo)治療焦慮、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。脾主四肢肌肉，《張氏醫(yī)通》言：“若四肢微搐……皆脾胃有傷。”《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“夫慢驚風(fēng)者，皆由久瀉脾胃虛而生也。”脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣血生化之源。若脾胃虧虛，無力化生氣血，氣機(jī)升降不利，不能濡養(yǎng)四肢肌肉，則見口角、四肢肌肉的抽動癥狀[13]。

2.4 從肝論治 肝藏血，血舍魂，主疏泄?；昱c氣血密切配合，運(yùn)行有度，肝藏血功能才能正常。肝主疏泄，肝喜條達(dá)惡抑郁。小兒肝常有余，嬌生慣養(yǎng)致使小兒任性執(zhí)拗，或?qū)W校、家庭給予精神壓力過大，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，影響血液正常運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致肝無血養(yǎng)或不藏，魂無所居。不僅會出現(xiàn)睡眠問題，還會出現(xiàn)焦慮、煩躁等情志類疾病[14]。肝主筋，開竅于目，其聲為呼，其變動為握，故患兒可出現(xiàn)不自主地點(diǎn)頭搖頭、擠眉眨眼、喉中怪叫[13]。

2.5 從腎論治 腎主骨生髓，髓聚于腦。《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“腎主志，腎虛則智不足。”腎中精氣充盈，髓生化有源，髓海得養(yǎng)，則思維敏捷，反應(yīng)靈敏。反之，可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、健忘等腦病癥狀。小兒腎常虛不足，若先天稟賦不足，腎精乏源，髓海失養(yǎng)，可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、健忘及生長發(fā)育障礙，故部分TD患兒伴有五遲、五軟、夜尿增多、腰膝酸軟等癥[15]。

3 臨床應(yīng)用

3.1 中藥內(nèi)服治療 閻兆君教授認(rèn)為該病的病機(jī)為志不足、意任、魂魄不安等，初期治宜強(qiáng)志定意，兼以安魂魄助勇，自擬強(qiáng)志散方（人參、巴戟天、遠(yuǎn)志、茯苓、山藥、大棗等）加減治療，臨床屢獲奇效[16]。唐彥[17]研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)家善用甘麥大棗湯加減治療TD，上方三藥配伍甘潤平補(bǔ)，養(yǎng)心安神，和中緩急，與“形神一體”治療TD方證相應(yīng)，臨床頗見奇效。潘鴻等[18]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析中藥治療小兒抽動癥的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)處方多君以鎮(zhèn)靜安神藥物，臣以平肝熄風(fēng)、搜風(fēng)通絡(luò)功效的蟲類藥物，佐以緩急止痙、理氣健脾、疏肝解郁等藥物。諸藥配伍，形神同調(diào)，促進(jìn)病愈。

3.2 針灸療法 《素問·寶命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神?！薄鹅`樞·官能》有云：“用針之要，無忘其神?！盵19]得氣針刺通過調(diào)節(jié)腦功能、強(qiáng)調(diào)患者自身意識治療疾病，正是中醫(yī)學(xué)形神一體觀指導(dǎo)下“形神同調(diào)”的體現(xiàn)[20]。高樹彬教授結(jié)合TD患兒肌肉運(yùn)動抽動及發(fā)聲抽動等臨床表現(xiàn)，將TD歸于“經(jīng)筋病”范疇，認(rèn)為該病的病機(jī)在于“氣血不通、筋失柔和，發(fā)為抽動”，故從經(jīng)絡(luò)辨證論治[21]。劉璐佳等[22]探討針灸治療TD的選穴特點(diǎn)及規(guī)律，發(fā)現(xiàn)治療所選高頻穴位為百會、太沖、風(fēng)池、合谷，使用頻次前3位的穴位組合是百會-風(fēng)池、百會-太沖、合谷-太沖，諸穴配合，共奏祛風(fēng)通絡(luò)安神、風(fēng)開竅醒腦、安定神志之功。黃琳娜教授研究發(fā)現(xiàn)方氏頭針治療TD，不僅可以調(diào)節(jié)經(jīng)氣、疏通氣血，還能調(diào)神醒腦、改善臟腑功能，療效顯著[23]。

3.3 引導(dǎo)療法 易筋經(jīng)是以《易》為哲學(xué)基礎(chǔ)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》為理論指導(dǎo)，通過伸筋拔骨的形體訓(xùn)練，使氣血運(yùn)行流暢、精氣得以固攝，臟腑得以涵養(yǎng);強(qiáng)化大腦神經(jīng)中樞意念，平衡大腦皮質(zhì)興奮抑制狀態(tài)，改善焦慮、偏執(zhí)等癥狀[24]。崔霞等[25]研究發(fā)現(xiàn)，堅持習(xí)練易筋經(jīng)不僅對TD有較好的干預(yù)作用，還可減少該病的復(fù)發(fā)，具有臨床推廣價值。

八段錦是一種傳統(tǒng)健身功法，是經(jīng)典的健身導(dǎo)引術(shù)之一。有研究證實，測量經(jīng)顱磁刺激探測的肌肉運(yùn)動誘發(fā)電位，發(fā)現(xiàn)12周的規(guī)律八段錦練習(xí)可以使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性降低，對外界刺激的反應(yīng)能力變強(qiáng)[26]。王瑾[27]認(rèn)為八段錦可通過“調(diào)息”“調(diào)心”“調(diào)身”，調(diào)整患者的精、氣、神，使之達(dá)到“心全于中，形全于外”的身心和諧狀態(tài)。心理上改善負(fù)性情緒，生理上疏通經(jīng)絡(luò)，使機(jī)體氣血暢通，從而達(dá)到益氣扶正、輔助治病的作用。

4 治療體會

4.1 以情勝情，多方助力 五志與五行相應(yīng)，亦有相生相克關(guān)系。如《儒門事親·九氣感疾更相為治衍》曰：“喜可以治悲，以謔浪裹押之言娛之……思可以治恐，以慮彼志此之言奪之。”[28]現(xiàn)在社會很多兒童從小嬌生慣養(yǎng)，生性執(zhí)拗，自尊心強(qiáng)。大多數(shù)家庭對兒童的成長發(fā)育極為重視，眾多家長存在望子成龍，望女成鳳的期望，故兒童時常感到來自自我、家長、學(xué)校的多重壓力。隨著二胎政策的全面落實，“老大”易產(chǎn)生被忽視、被“奪愛”的心理變化，易患焦慮不安，恐慌、偏執(zhí)等心理疾病。近年來，青少年的心理問題日益凸顯[29]。在導(dǎo)師崔文成多年治療TD經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患兒家庭中存在過度的嚴(yán)父慈母現(xiàn)象，對子女要求極高，經(jīng)常訓(xùn)斥孩子，因此子女易出現(xiàn)想法得不到滿足或?qū)Ω改腹芙痰男睦砜謶?。從“形神一體”的理論出發(fā)，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)治病先治人，以治人為治病治本。提倡家長、老師對孩子多鼓勵、少批評，發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)，過濾淡化缺點(diǎn)，每天睡前適當(dāng)表揚(yáng)孩子，對多胎家庭盡量做到平等關(guān)愛，增強(qiáng)孩子的自信心，使其生活在快樂和諧的環(huán)境中。只有改善家庭氛圍，改變家長對子女的教育、關(guān)愛方式，通過調(diào)“神”治療“形”病，才可從根本上治療TD。

4.2 既病防變，及時止損 TD的臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“瘛瘲”“慢驚風(fēng)”等疾病范疇，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“風(fēng)勝則動?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“肌肉蠕動，命曰微風(fēng)?！庇嗅t(yī)家從“風(fēng)”論治TD，小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外功能薄弱，易感觸風(fēng)邪，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外合邪共作祟。研究發(fā)現(xiàn)部分患兒出現(xiàn)外感后癥狀交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作甚至加重的現(xiàn)象[30]。段桂琴等[31]研究表明，TD疾病長期不得緩解，患兒的心理問題將損害患兒的認(rèn)知功能和發(fā)育，影響患兒的學(xué)習(xí)和生活。導(dǎo)師認(rèn)為在TD患兒早期治療過程中，應(yīng)及時止損，“身心同調(diào)”防止患兒病情惡化，出現(xiàn)更為嚴(yán)重的不良心理疾病，對他人及社會帶來負(fù)擔(dān)。適度鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，避免感受外邪而出現(xiàn)外感癥狀，再度誘發(fā)或加重抽動癥狀。

4.3 司外揣內(nèi)，見微知著 “目者心之使也”，宋麗艷[32]研究發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)患兒以眼部抽動為TD的首發(fā)癥狀，此外，還可表現(xiàn)為眼干澀、眼癢、眼部異物感及結(jié)膜充血等眼部不適癥狀。另有部分患兒表現(xiàn)為弄鼻、清嗓等癥狀，家長常不以為意，錯認(rèn)為患兒對某物過敏，或是養(yǎng)成的不良習(xí)慣，并過度關(guān)注患兒的異常動作，有時甚至訓(xùn)斥，反而加重患兒的心理壓力及抽動癥狀，不利于疾病愈后。臨床醫(yī)生也曾出現(xiàn)誤診的情況。導(dǎo)師認(rèn)為臨床的診療過程中要謹(jǐn)言慎行、司外揣內(nèi)、見微知著。做到充分地望、聞、問、切，不可隨意忽視和放過任意一點(diǎn)。

5 典型醫(yī)案

某，女，7歲，2019年7月17日初診。主訴：眨眼2月，加重伴咳嗽、鼻塞流涕3 d。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)不自主眨眼，未重視。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞流涕，咳嗽，自服蒲地藍(lán)口服液治療。現(xiàn)癥見：鼻塞，流黃涕，陣發(fā)性連聲咳，有痰難咯，不自主左眼眨眼，余無明顯不適。神志清，精神可，納可眠安，小便可，大便2日1行，質(zhì)可。查體：36.2 ℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體1度腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及散在細(xì)小水泡音，心率88次/min，律齊，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑有力。輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞10.72×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.30%，淋巴細(xì)胞百分比13.30%。胸部X線檢查：可見肺紋理增多、增粗。中醫(yī)診斷：抽搐（肝風(fēng)內(nèi)動證），咳嗽（痰熱證）;西醫(yī)診斷：抽動障礙，支氣管炎。治法：清熱止咳，鎮(zhèn)肝止搐。方藥：蟬蛻9 g、石菖蒲9 g、茯神15 g、蜜麻黃6 g、炒苦杏仁9 g、生石膏24 g、生甘草6 g、金銀花15 g、連翹15 g、板藍(lán)根15 g、鉤藤15 g、制遠(yuǎn)志6 g、清半夏9 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年7月21日二診，患兒咳嗽、流涕癥狀消失，眨眼癥狀較前略有減輕。納可眠安，小便可，大便1～2日1行，質(zhì)可。方藥：醋龜甲9 g、酒白芍15 g、石決明15 g、玫瑰花9 g、麥冬9 g、生地黃24 g、首烏藤15 g、生甘草6 g、珍珠母15 g、百合12 g、蟬蛻9 g、石菖蒲9 g、炒蒺藜9 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年8月4日三診，患兒眨眼頻次明顯減少，余無明顯不適。上方繼服14劑，每日1劑，早晚分服。囑患兒習(xí)練八段錦或易筋經(jīng)，保持心情舒暢。14劑服后患兒眨眼癥狀基本消失，未再來診。半年后隨訪，患兒家屬訴患兒未再出現(xiàn)眨眼等異樣癥狀。

按：分析此患兒的癥狀及病因，導(dǎo)師認(rèn)為該證為外感風(fēng)邪，“外風(fēng)”引動“內(nèi)風(fēng)”，肺與肝協(xié)調(diào)氣機(jī)升降功能失常，氣機(jī)逆亂，引發(fā)疾病由表及里的過程。故宜從“佐金平木”角度論治，方選麻杏石甘湯合安神定志丸加減，麻杏石甘湯配伍金銀花、連翹等清熱解毒之品，共奏清熱解毒、宣肺止咳;安神定志丸則發(fā)揮安神定志之效，兩方合用，“形神并調(diào)”。二診時為咳嗽后期，肺氣虛耗，害必歸陰，陰血耗傷，血不養(yǎng)肝;五臟所傷，窮必及腎，腎陰不足，陰不斂陽，導(dǎo)致水不涵木，肝陽上亢，陰血不足，虛風(fēng)內(nèi)作。宜從“金水相生”角度論治，選用百合固金湯合三甲復(fù)脈湯加減，諸藥配伍，潤肺滋腎、平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神。初診的診療過程中，家長表示，母親平素較為嚴(yán)厲，經(jīng)常訓(xùn)斥孩子，且家中二胎尚小，對患兒疏于關(guān)愛。故導(dǎo)師建議，平時多表揚(yáng)夸獎，切勿過度關(guān)注患兒抽動癥狀，多與患兒溝通交流，營造和諧歡樂的家庭環(huán)境和學(xué)習(xí)氛圍，“身心同調(diào)”促進(jìn)病愈。

6 小結(jié)

隨著時代的高速發(fā)展，人民物質(zhì)、精神需求飛速提升，社會環(huán)境及學(xué)習(xí)壓力使TD的發(fā)病率日漸上升。《素問·至真要大論》曰：“必伏其所主而先其所因?！币虼?，遵循“形神一體”理論，追溯疾病的本源，調(diào)形與養(yǎng)神同治，為臨床治療TD提供參考價值。

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（2020-06-11收稿 本文編輯：吳珊）