嬰兒原發(fā)性肉堿缺乏癥伴短QT 綜合征一例

李花蓮 魏欣 聞捷 鄭菲 程穎

患兒男,6個月,因“咳嗽3天,喘息2天”以支氣管炎收入院?；純涸?個月內兩次因“喘息性支氣管炎”在外院住院治療。入院體溫正常,肺部聽診雙肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音,肝肋下1 cm,甲床蒼白。輔助檢查:①血氣分析電解質:血鉀(K＋)5.36 mmol/L、血鈣(Ca2＋)1.23 mmol/L,血糖(GLU)降低3.9 mmol/L;②肝功能異常及心肌受損:谷丙轉氨酶(ALT)104.0 U/L、谷草轉氨酶(AST)88.5 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)92.00 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)491 U/L;③降鈣素原(PCT)0.34 ng/ml,血常規(guī)及血細胞涂片示細菌病毒感染、中度貧血血紅蛋白(HGB)76 g/L;④痰涂片提示混合細菌感染,胸片符合支氣管炎表現(xiàn);⑤心電圖:竇性心動過速(圖1)。以對癥支持治療為主,患兒第3 天病情加重,出現(xiàn)反復煩吵不安,陣發(fā)性咳嗽伴喘息,精神反應差;呼吸增快30～40次/分,肝右肋下2 cm。腹部超聲示肝左葉橫徑7 cm 左右,病情進展迅速,高度懷疑遺傳代謝性疾病。在反復追問病史后,家屬示患兒存在肉堿代謝異常,且在服用左卡尼汀近一月后停藥未再繼續(xù)治療,也未再復查串聯(lián)質譜檢測。患兒入院前4個月兩次串聯(lián)質譜遺傳代謝病檢測報告(康圣環(huán)球):游離肉堿及多種?；鈮A顯著降低,提示其存在肉堿缺乏癥。然患兒病情繼續(xù)加重,呼吸急促(60～70次/分),心音低鈍,呈嗜睡狀態(tài),鼻導管吸氧后呼吸急促無改善,緊急氣管插管,呼吸機輔助通氣。肝臟右肋下4 cm,電解質異常:K＋3.34 mmol/L,Ca2＋0.97 mmol/L;重度貧血:HGB 5.4 g/dl?；純哼M展為淺昏迷狀態(tài),口唇及四肢末梢紫紺,對疼痛刺激有輕微反應,基本生命體征:T:36.5℃,R:75次/分,HR:131次/分,BP:70/30 m Hg,SPO2:85%,聽診雙肺濕羅音,心音低鈍,小兒昏迷評分(Glasgovi評分)6分,提示重度損傷。各項實驗室檢查異常加劇,但血鉀正常。超聲提示左室增大,二尖瓣重度返流,左心功能減低(射血分數(shù):0.45);肝臟增大(右肋下4.7 cm)。心電圖提示:竇性心律,短QT 間期,胸導聯(lián)T 波高尖(圖2)。緊急靜脈補充左卡尼汀100 mg·kg－1·qd－1,治療上抗感染、穩(wěn)定內環(huán)境、補充葡萄糖、補充肉堿、糾正貧血、止血、護肝、強心(米力農)、營養(yǎng)心肌等。數(shù)小時后患兒發(fā)生彌散性血管內凝血,心電圖發(fā)生變化:竇性心動過速,T 波高尖,部分導聯(lián)ST 段改變(圖3);竇性心動過速,短QT 間期,廣泛導聯(lián)ST-T 改變(圖4);臨終前心電圖為室性心動過速(圖5)。此時患兒多器官功能衰竭,經數(shù)小時搶救,患兒死亡。

圖1 患兒入院時心電圖

圖2 患兒入院后3天9:00的心電圖

圖3 患兒入院后3天11:50的心電圖

圖4 患兒入院后3天15:00的心電圖

圖5 患兒入院第3天17:40的心電圖

討論 本例患兒通過串聯(lián)質譜遺傳代謝病程及臨床癥狀和體征、實驗室檢查確診原發(fā)性肉堿缺乏癥無疑。短QT綜合征的診斷依據(jù):①QT 間期短,280～185 ms,＜370 ms;②T 波高尖,T 波縮短,ST 段正常;③心率慢時QTc反而變短(圖2與圖1相比較);④發(fā)生了室性心動過速。

心臟是原發(fā)性肉堿缺乏癥患者最易受累的器官,予及時補充左卡尼汀,可改善心功能,預防心源性猝死[1]。有研究顯示,雖然原發(fā)性肉堿缺乏癥者心臟超聲無特異性表現(xiàn),但心電圖會有特征性改變,如T 波增高或短QT 間期、類似廣泛性心室后壁缺血和高鉀血癥樣改變[2－3]。本病例心電圖與高鉀血癥心電圖的不同之處:①T 波異常高尖;②R 波直立導聯(lián)T 波負正雙向。③ST 段缺血性改變,R 波直立導聯(lián)的ST 段下移0.1～0.2 m V,a VR 導聯(lián)ST 段呈墓碑型抬高。

Fu等[2]研究發(fā)現(xiàn)經左卡尼汀治療后患者的心電圖T 波振幅和QT 間期可恢復正常。對于心電圖示胸導聯(lián)T 波高尖、伴或不伴短QT 間期的患者,應注意原發(fā)性肉堿缺乏的可能[4]。Roussel等[5]通過動態(tài)心電連續(xù)監(jiān)測證實QT 間期縮短與血漿肉堿濃度呈負相關;本病例隨病情加重,心率快時QT 間期長,而心率慢時QT 間期反而變短,遺憾的是我們未動態(tài)檢測血漿肉堿濃度的變化。

Perin等[4]研究認為在原發(fā)性肉堿缺乏癥中短QT 間期的原因可能與脂肪酸β氧化異常有關。脂肪酸是心臟用來產生三磷酸腺苷(ATP)的主要底物,通過β氧化產生ATP,肉堿缺乏導致β氧化受阻ATP的缺乏及低酮癥性低血糖,從而導致線粒體功能障礙[1]。Gambardella等[6]研究發(fā)現(xiàn)線粒體功能障礙時ATP的產生減少,細胞內ATP/ADP 比率的改變,通過細胞內ATP水平負性調節(jié),導致ATP 敏感鉀通道(sarc KATP)開放,增加了K＋流出,縮短了動作電位持續(xù)時間。從而導致心電圖的相應的ST 段縮短,形成短QT。大量的sarc KATP 通道同時打開,它們的膜電位與K＋Nernst平衡電位非常接近[7]。肉堿缺乏導致心肌病,肉堿缺乏性心肌病與短QT 的仍需要進行更多的研究。

心電圖QT 間期可作為肉堿缺乏患者一個監(jiān)測指標,確診的患者需堅持補充左卡尼汀,以避免不良結局發(fā)生。