Rhythmia系統(tǒng)指導心房顫動/撲動消融術后房性心動過速的標測與消融一例

李枚娟 侯炳波 黃森 高峰 黃衛(wèi)斌

患者男性,88歲,主訴“心悸8年”,既往因心房顫動(簡稱房顫)、心房撲動(簡稱房撲)分別行雙側環(huán)肺靜脈、左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線、左房前壁線射頻消融,術后復發(fā)房性心動過速(簡稱房速),Holtor監(jiān)測:無休止房速,平日長期口服“利伐沙班、美托洛爾緩釋片”,既往有高血壓病史及冠心病病史。入院后心臟彩超提示:左房直徑52 mm,雙房及右室擴大,左室壁增厚,左室壁整體運動不協(xié)調(diào),左室射血分數(shù)0.52,左室整體收縮功能正常;胸片:兩下肺紋理增多,心影增大;經(jīng)食管心臟彩超:左房及左心耳未見血栓。生化、甲狀腺功能檢查無特殊。

入院后行心內(nèi)電生理檢查＋射頻消融術,術中給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛,并給予普通肝素抗凝,維持活化凝血時間(ACT)在250～300 ms左右,術中經(jīng)左股靜脈置入冠狀竇導管,經(jīng)右股靜脈留置兩根8.5F鞘管,兩次穿刺房間隔成功,分別置入Orion網(wǎng)籃導管及大頭消融導管?；颊咝g中呈無休止房速,心動周期(TCL)371 ms,呈1∶1～2∶1下傳,體表圖及腔內(nèi)圖如圖1。

圖1 房速體表圖及腔內(nèi)圖

在Rhythmia系統(tǒng)指導下,經(jīng)Orion網(wǎng)籃導管建立左房模型,同時行電壓標測及激動標測,電壓標測及電位標測均提示肺靜脈呈隔離狀態(tài),二尖瓣峽部線存在傳導間隙(Gap),左房電激動標測提示左房激動時間占據(jù)心動過速全周長,可見房顫/房撲消融術后大片疤痕區(qū)域,左房激動存在兩條折返環(huán),一條圍繞前壁疤痕及二尖瓣折返,另外一條圍繞前壁、左側肺靜脈、二尖瓣峽部與頂部折返,且疤痕區(qū)電位長程碎裂(圖2)。

圖2 激動標測的兩條折返環(huán)及瘢痕區(qū)電位

兩條折返環(huán)經(jīng)過各自緩慢傳導區(qū)(1,2 區(qū)域)在前頂部融合成一股激動,分別向心耳側及右側肺靜脈傳導。3區(qū)域為兩條折返環(huán)共同緩慢傳導區(qū)。頂部及前壁的激動模式及共同緩慢傳導區(qū)如下(3A),兩條折返環(huán)經(jīng)共同緩慢傳導區(qū)沿心耳向二尖瓣峽部傳導,因既往二尖瓣峽部線存在Gap,跨過緩慢傳導區(qū)(4區(qū)域)后激動分成三股分別沿二尖瓣、后壁自下向上以及底部傳導,構成完整折返環(huán)(3B)。

根據(jù)患者激動模式及傳導路徑、局部電位特點,提示存在兩個關鍵共同傳導區(qū)域:既往消融頂部線及前壁線未阻滯,形成緩慢傳導區(qū);二尖瓣峽部線未完全阻滯,靠近瓣環(huán)側存在Gap;術中拖帶驗證二尖瓣峽部及及冠狀竇口均參與折返,再次驗證雙環(huán)折返的路徑及參與部位。

于前壁共同緩慢傳導區(qū)消融,心動過速周長逐漸延長,延長52 ms時,心動過速終止。

圖3 電激動的傳導及共同緩慢傳導區(qū)

術后在竇性心律下,行二尖瓣峽部Gap補點消融,并驗證二尖瓣峽部雙向阻滯。同時驗證左房頂部線、三尖瓣峽部線雙向傳導阻滯,并常規(guī)靜點異丙腎上腺素,行程序刺激誘發(fā),均未誘發(fā)心動過速發(fā)作,觀察30 min,提示手術成功。

討論 Rhythmia標測系統(tǒng)的電極標測導管Orion網(wǎng)籃導管,有64個單面印刷微電極,電極間隔2.5 mm,電極面積0.4 mm2,可實現(xiàn)連續(xù)、自動、均勻的超高密度標測,且可高效準確篩選目標心跳,適用于復雜心律失常的標測,且快速超高密度標測有助于在短時間內(nèi)確認復雜心律失常的類型,根據(jù)激動標測特點明確為大折返、微折返或局灶機制,發(fā)現(xiàn)解剖屏障、低電壓區(qū)或疤痕區(qū)域、尋找折返環(huán)關鍵通道及緩慢傳導區(qū)。

Rhythmia系統(tǒng)對復雜房性心律失常的標測,如外科術后切口疤痕相關的房速、雙房折返心動過速、周長交替房速具有獨特的優(yōu)勢,如二尖瓣外科術后的雙房折返房速,因術式為經(jīng)房間隔入路,其形成的心肌疤痕是構成折返的電生理基質(zhì),Zhang等[1]經(jīng)Rhythmia超高密度標測研究提示,雙房折返存在三種類型,即雙房下后部連接處作為折返環(huán)路的關鍵部分,分別與其他房間連接通道:Bachmann氏束、卵圓窩、冠狀靜脈竇口共同構成雙房大折返性房速傳導通路,應用Rhythmia超高密度標測可以明確傳導路徑。對于疤痕相關的房速,Rhythmia超高密度標測的高分辨率及單極電圖的識別對于房速機制的識別有重要作用[2]。對于周長交替房速,超高密度標測可明確的闡述周長交替變化的房速的機制,提示傳導通道或縫隙存在間歇性傳導阻滯或傳導延緩是該類心動過速維持的必要因素[3]。

該病例既往因房顫、房撲分別行雙側環(huán)肺靜脈、左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線、左房前壁線射頻消融,術后復發(fā)房速,術中Rhythmia標測系統(tǒng)結合Orion網(wǎng)籃導管行左房高密度激動標測及電壓標測,標及疤痕區(qū),并清晰顯示房速的激動順序及傳導路徑,明確心動過速發(fā)作機制為雙環(huán)折返。消融策略為共同關鍵區(qū)域消融,終止兩條折返環(huán)。