心房顫動冷凍球囊和射頻消融術(shù)后肺靜脈傳導恢復的電生理特點

黃俊 李宜富 丁立剛,2 王靖,2 廖志勇 李騰 阮煥鈞 李華龍 姚焰,2

肺靜脈及前庭對心房顫動(簡稱房顫)的觸發(fā)與維持都起著十分重要的作用,肺靜脈電隔離(PVI)是房顫導管消融術(shù)的基石[1]。射頻導管消融和冷凍球囊導管消融是目前最常用于PVI的兩種技術(shù),但無論采用哪種技術(shù)進行肺靜脈的電隔離,隨訪期間均可能出現(xiàn)一定比例的復發(fā),而肺靜脈傳導恢復是房顫復發(fā)的主要原因[2－3]。既往有部分研究報道了房顫射頻消融術(shù)后,肺靜脈恢復的特點[4],近幾年來也有研究發(fā)現(xiàn)房顫冷凍球囊導管消融術(shù)后存在一些易恢復傳導的部位[5],但比較這兩種技術(shù)在肺靜脈傳導恢復的各自特點方面的研究較少。筆者通過比較射頻消融與冷凍球囊消融術(shù)后復發(fā)患者二次手術(shù)中肺靜脈電位傳導恢復的特點不同,來指導導管消融的優(yōu)化,為房顫導管消融復發(fā)再次消融提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017 年9 月至2019年9月間在本院行導管消融的房顫患者共478例,其中射頻導管消融300例,冷凍球囊導管消融178例,所有患者經(jīng)食管超聲排除左房血栓,并排除左房直徑大于55 mm、嚴重心功能不全(NYHA 心功能分級Ⅲ級以上)、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者。術(shù)后隨訪過程中復發(fā)并接受二次手術(shù)的患者,按初次消融時的情況分為冷凍球囊消融組(冷凍組),射頻消融組(射頻組)。

1.2 術(shù)前準備 復發(fā)患者二次手術(shù)前均行食管超聲排除左房血栓,若服用華法林,術(shù)前急查國際標準化比率(INR),如INR 在2～3 之間,圍手術(shù)期不間斷口服抗凝藥。如INR 小于2,術(shù)前停用改為低分子肝素抗凝;如服用新型口服抗凝劑,圍手術(shù)期不間斷口服抗凝藥。術(shù)前停用抗心律失常藥物治療。所有患者術(shù)前均行左房肺靜脈CT 明確解剖形態(tài)。

1.3 標測與導管消融 術(shù)中穿刺股靜脈,置入10極電極至冠狀竇,經(jīng)股靜脈置入兩個8.5F LA 鞘(惠泰醫(yī)療公司)并穿刺房間隔至左房,穿刺房間隔成功后,追加肝素100 u/Kg,維持活化凝血時間在300～350 s之間,術(shù)中采用CARTO 系統(tǒng)(美國強生公司)或EnSite系統(tǒng)(美國雅培公司)輔助下,Lasso或Pentaray標測導管進行左心房三維電解剖標測建模。消融導管采用Smart TouchTM或Tacti-CathTMQuartz導管,消融參數(shù):預設(shè)溫度43℃,功率45 W,鹽水灌注20～25 ml/min,消融指數(shù)(AI)值左房后壁350～400,前壁400～450,損傷指數(shù)(LSI)值:左房后壁4.0～4.5,前壁4.5～5.0。

為方便分析左房-肺靜脈傳導恢復位置,將肺靜脈口及前庭區(qū)域分為6個對等的節(jié)段(頂部、前上部、前下部、底部、后下部、后上部)。對于肺靜脈口部消融的反應分為:①肺靜脈電位隔離;②標測導管激動順序變化;③無反應。如在某一階段消融時出現(xiàn)前兩種反應可認為該節(jié)段包含漏點。

消融終點:雙肺靜脈電位完全消失,肺靜脈傳導雙向阻滯,并在30 min的觀察期內(nèi)未恢復。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)給予3個月的口服抗凝藥治療,3個月的抗心律失常藥物,術(shù)后1、3、6、12個月隨訪復查常規(guī)心電圖及24 h 動態(tài)心電圖,如有癥狀發(fā)作,立即復查心電圖。房顫復發(fā)定義為消融3個月后,心電圖或監(jiān)護記錄到的超過30 s的房性快速心律失常[房顫、心房撲動(簡稱房撲)、房性心動過速]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 軟件,連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)表示,計數(shù)資料采用例數(shù)(百分數(shù))表示。組間比較采用獨立樣本的t檢驗,各肺靜脈節(jié)段間漏點部分情況比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 術(shù)后隨訪過程中復發(fā)并接受二次手術(shù)的患者44例。其中冷凍組19例,射頻組25例。射頻組左室射血分數(shù)(LVEF)低于冷凍組、左房前后徑(LAD)大于冷凍組,其他臨床特征無差異,見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組第二次手術(shù)時肺靜脈恢復傳導情況 第二次手術(shù)中射頻組肺靜脈電位恢復數(shù)量與冷凍組相比無明顯差異,冷凍組與射頻組相比左上肺靜脈及右上肺靜脈電位恢復要低于射頻組,而右下肺靜脈電位恢復的比例較高,左下肺靜脈電位恢復也略高于射頻組,但無統(tǒng)計學差異,詳見表2。

表2 第二次手術(shù)時肺靜脈傳導恢復情況

2.3 兩組第二次手術(shù)補點消融位置 第二次消融手術(shù)中補點消融位置共159處,其中射頻組95處,冷凍組64處。射頻組在左上肺頂部、左上肺前壁、右上肺頂部、右上肺后壁等位置補點率明顯高于冷凍組,在右下肺底部、右下肺前壁等位置補點率低于冷凍組,詳見表3。以上肺靜脈均于二次手術(shù)中成功補點隔離。

表3 兩組第二次手術(shù)補點消融位置

2.4 第二次手術(shù)后隨訪結(jié)果 第二次消融術(shù)后隨訪(13.2±7.7)個月,仍有5例患者復發(fā),其中有1例復發(fā)房撲。二次消融手術(shù)后再次復發(fā)率射頻組與冷凍組無差異[12%(3/25)vs 10.5%(2/19),P＞0.05]。二次手術(shù)后復發(fā)組與未復發(fā)組的LVEF、LAD相比較無差異[0.57±0.05 vs 0.56±0.05,(36.2±2.7)mm vs(37.0±4.8)mm,P均＞0.05]?；仡櫠问中g(shù)情況5例復發(fā)患者共補點19處,其中左下肺8處、左上肺4處及右上肺2處,右下肺5處;其中復發(fā)房撲的患者行第三次手術(shù),術(shù)中驗證四根肺靜脈內(nèi)均無電位,激動標測證實三尖瓣環(huán)逆鐘向折返的房撲,行三尖瓣峽部線消融后心動過速終止,術(shù)后隨訪6個月未見房顫及房撲復發(fā)。

3 討論

房顫導管消融術(shù)后復發(fā)的主要原因可能是首次消融未能實現(xiàn)持久的完全肺靜脈隔離,消融未能完全透壁損傷或損傷不連續(xù)導致傳導恢復。射頻導管主要以點對點的方式消融結(jié)合三維標測可將點連成消融線,其優(yōu)點在于導管操作比較靈活多變,適應各種開口不同的肺靜脈,且可以擴大消融的范圍;其缺點是點對點的消融較難保證損傷的連續(xù)性及有效性。冷凍球囊導管是球形構(gòu)造,主要是為更合適貼靠肺靜脈開口及前庭,一次消融就可完成目標肺靜脈的隔離,而且消融相對更連續(xù),其缺點是肺靜脈開口的形態(tài)及方向會存在變異,使得部分患者的肺靜脈開口不能完全封堵,造成漏點。姜偉峰等[4]對232例再次行房顫射頻消融的患者采用Lasso環(huán)狀電極標測,明確心房-肺靜脈恢復部位,提示恢復區(qū)域集中于左肺靜脈前上部、前下部,右肺靜脈后上部及后下部,經(jīng)過多次手術(shù)可完全隔離。周公哺等[5]對冷凍消融術(shù)后復發(fā)的10例患者進行二次手術(shù),發(fā)現(xiàn)其傳導恢復存在一定的規(guī)律性,主要集中在雙側(cè)下肺靜脈,補點消融重新隔離肺靜脈是安全有效的。

本研究對比射頻消融及冷凍球囊消融術(shù)后復發(fā)患者二次消融手術(shù)情況,發(fā)現(xiàn)在肺靜脈傳導恢復方面與射頻組相比,冷凍組的左上肺靜脈及右上肺靜脈恢復顯著減少,右下肺靜脈恢復顯著增加;在補點消融區(qū)域來說射頻組在左上肺頂部、左上肺前壁、右上肺頂部、右上肺后壁等位置補點率明顯高于冷凍組,射頻組在右下肺底部、右下肺前壁等位置補點率低于冷凍組,提示射頻消融和冷凍球囊消融術(shù)后肺靜脈傳導恢復部位各有不同,這與近年來的一些研究結(jié)果相似[6－7],其原因可能與心房解剖結(jié)構(gòu)特點及射頻導管與冷凍球囊導管構(gòu)造特點不同、操作方法不同等有關(guān)。首先,射頻導管消融主要以點對點方式消融,對穩(wěn)定貼靠要求較高,而心房解剖特點是不規(guī)則的,射頻導管有其較難穩(wěn)定貼靠的區(qū)域比如左上肺與心耳交界的嵴部、上下肺靜脈交界、右上肺靜脈后頂部等,因此這些部位較容易恢復傳導。其次,冷凍球囊消融導管主要是球形設(shè)計,操作上肺靜脈較容易封堵,但處理下肺靜脈需要打彎、塑形、下拉才能貼靠,特別是處理右下肺靜脈有時難以達到球囊導管與肺靜脈同軸,推送球囊時無法將力量傳至球囊與肺靜脈前庭的接觸面,無法保證良好的貼靠,因此雙下肺的傳導恢復較常見,其肺靜脈恢復特點不同于射頻導管消融。從第二次手術(shù)中補點消融的區(qū)域來看,也提示射頻組重點需要在上肺及頂部補點,而冷凍組主要需要在底部及下口補點,壓力導管、消融指數(shù)以及冷凍球囊的設(shè)計改進能減少某些特殊位置的傳導恢復[8－9],針對不同的器械的特點,提高操作技巧,在可能存在傳導恢復的區(qū)域鞏固消融,或采用兩種技術(shù)進行雜交,相互彌補缺點保留各自的優(yōu)點也能增加PVI隔離的成功率,減少復發(fā)率[10]。二次消融手術(shù)后隨訪中仍有5例患者復發(fā),再次復發(fā)率射頻組與冷凍組無差異,復發(fā)組與未復發(fā)組的LVEF、LAD 相比較無差異,回顧二次手術(shù)情況5例復發(fā)患者補點位置主要位于左下肺及右下肺,其中1例復發(fā)房撲,在第三次手術(shù)中驗證肺靜脈無電位,證實房撲發(fā)作與肺靜脈觸發(fā)灶無關(guān)。其余4例患者因未能進行第三次手術(shù),其復發(fā)原因不明確,可能存在非肺靜脈外觸發(fā)灶的機制。