Marshall靜脈無水乙醇消融的操作規(guī)范?

黃尾平 何勃 余雯曦 桑才華 葛衛(wèi)力 謝雙倫 魯志兵

持續(xù)性心房顫動(簡稱房顫)的導管消融策略目前尚未統(tǒng)一。肺靜脈電隔離基礎上附加心房線性消融(左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線等)是常用術式,消融理念與外科迷宮術類似,其機制和原理為通過持久透壁的線性消融損傷將心房肌分割成既相互聯系又相對獨立的不同區(qū)域,從而使每個區(qū)域的心肌面積不足以維持房顫的持續(xù)發(fā)作,從而終止和預防房顫發(fā)作。既往研究顯示,固定的線性消融術式與“遞進式”消融術式治療持續(xù)性房顫的成功率相當,但較之“遞進式”消融,固定線性消融的X 線曝光時間、手術操作時間及消融時間均明顯減少[1]。固定線性消融的難點在于實現阻滯線持久的雙向傳導阻滯。消融線如不能實現完全阻滯可促進醫(yī)源性大折返性房性心動過速/心房撲動(簡稱房撲)的產生,其中最常見的為二尖瓣峽部依賴的大折返性房撲。二尖瓣峽部線消融難以實現完全阻滯的原因包括:①肌束厚薄不一,其峽部最厚的心房肌厚度可超過5 mm,且部分存在憩室或裂縫樣結構;②臨近的冠狀動脈回旋支及冠狀靜脈血流帶走部分消融能量;③Marshall韌帶形成心外膜的橋接可繞過二尖瓣峽部消融線路,心內膜面的消融難以損傷心外膜面的Marshall韌帶,導致二尖瓣峽部雙向阻滯失敗。近年來,隨著導管消融技術及消融工具的不斷進步,二尖瓣峽部線的完全阻斷率已明顯提高,但是僅在二尖瓣峽部心內膜面或冠狀靜脈竇內消融仍然難以完全阻斷Marshall韌帶介導的心外膜橋接傳導。筆者曾報道一例通過微電極標測證實Marshall韌帶作為心外膜橋接參與二尖瓣峽部折返性房撲的病例,最終通過Marshall靜脈(Vein of Marshall,VOM)無水乙醇消融終止房撲[2]。近年來的研究顯示VOM 無水乙醇消融可以進一步提高二尖瓣峽部線的阻斷率,可從64%提高到近100%[3]。此外,VOM 無水乙醇消融可以顯著提高持續(xù)性房顫導管消融的遠期成功率[4－5]。

為進一步規(guī)范VOM 無水乙醇消融的操作,形成標準化的操作流程,以便在全國范圍內推廣,筆者組織國內在此領域經驗豐富的術者撰寫了本操作規(guī)范,以便協助臨床實踐、培訓及研究。

1 VOM 的解剖特點

VOM 是左上腔靜脈的殘存物,在胚胎時期左前主靜脈逐步退化變細,被Marshall韌帶所包裹[6－8]。VOM 尾部演變?yōu)楣跔铎o脈竇,頭部連接左鎖骨下靜脈和無名靜脈,少數情況下未退化成為永存左上腔靜脈。VOM 走形于左心耳與左肺靜脈之間,其長度大約為6～10 mm。部分走行變異較大,可以從左心耳與左肺靜脈之間的嵴部延伸到左上肺靜脈頂部和左房后部,與左心耳靜脈相伴而行回流至冠狀靜脈竇。VOM 可分為近段、中段和遠段。近段直接與冠狀靜脈竇肌袖相連,匯入冠狀靜脈竇;中段向上沿左下肺靜脈和左上肺靜脈前嵴部走行;遠段大部分終止于左上肺靜脈左上方的左房心肌形成盲端。VOM 區(qū)域心肌纖維與冠狀靜脈竇、心房肌及肺靜脈存在致密的連接,同時存在豐富的交感纖維及副交感神經成分。VOM 與冠狀靜脈竇及左房的復雜解剖關系是其導致相關房性心律失常發(fā)生的重要解剖基礎。VOM 無水乙醇消融可以通過徹底隔斷VOM 與左房的致密連接及其周圍的自主神經組織,進一步提高相關房性心律失常導管消融的成功率[9－10]。

2 VOM 無水乙醇消融的操作步驟

2.1 操作前準備

1)術前詢問患者有無酒精過敏史,有酒精過敏的患者操作需慎重。不建議對正在使用頭孢類抗生素的患者進行無水乙醇消融。

2)病人準備:術前準備參照房顫射頻消融術。無水乙醇消融過程中患者會有胸悶、胸痛等不適癥狀,若不能耐受可酌情給予鎮(zhèn)痛,囑病人勿移動身體。

3)器材準備:常規(guī)動靜脈鞘、8.5F SL1長鞘、JR3.5或4.0指引導管、Y 閥、壓力泵、連接管、PTCA 導絲、不同直徑OTW 球囊、2.5 ml或5 ml注射器用于推注無水乙醇、5 ml或10 ml注射器用于推注1∶1鹽水造影劑、95%～99%無水乙醇、含碘造影劑、鹽水、肝素鈉、芬太尼(必要時)。

4)術前影像準備:病人術前常規(guī)行左房肺靜脈CTA(圖1),以便更好地了解左房、肺靜脈、冠狀靜脈竇的解剖結構及VOM 的走行。術前1天行食管心臟超聲排除左房血栓。

圖1 左房和肺靜脈CTA 三維重建顯示冠狀靜脈竇(CS)和Marshall靜脈(VOM)的走行

2.2 手術操作

1)術前常規(guī)消毒鋪巾,局麻下穿刺右側股靜脈,置入8.5FSL1長鞘,穿刺左鎖骨下靜脈或右頸內靜脈置入6F短鞘,放置10極冠狀靜脈竇電極或從右股靜脈途徑放置10極可控彎冠狀靜脈竇電極。冠狀靜脈竇電極放置標準位置,不要放入冠狀靜脈竇的分支或VOM 內。VOM 無水乙醇消融可在房顫射頻消融之前或之后進行。

2)進入冠狀靜脈竇:將8.5F SL1長鞘送至右房下部,經長鞘送入頭端塑成彎形的JR3.5/4.0 指引導管至冠狀靜脈竇內。操作過程中應輕柔,避免損傷冠狀靜脈竇。冠狀靜脈竇開口較高時,JR3.5/4.0指引導管至冠狀靜脈竇比較困難,可增加指引導管前端塑形的弧度幫助進入冠狀靜脈竇。如果塑形后仍難以進入冠狀靜脈竇,可選用前端彎度較大的指引導管(例如AL或EBU);或借助J頭導絲導引;或借助可調彎鞘及消融導管。后者宜先將消融導管送入冠狀靜脈竇內,后將可調彎長鞘沿消融導管推送至冠狀靜脈竇內,這樣有助于減少冠狀靜脈竇夾層剝離損傷風險。

3)VOM 造影:在JR3.5/4.0 指引導管尾端接充滿造影劑的20 ml注射器。調整JR 指引導管的方向使其指向冠狀靜脈竇的頂部,在緩慢推注造影劑過程中,JR 指引導管可輕微的前后移動。在右前斜位30～45度造影,大部分患者可在冠狀靜脈竇中遠段找到VOM 開口,指向左房頂部(圖2A),少數開口于近端,增加了操作難度。部分VOM 較細,需要近段或遠段反復造影、逐幀回放才能發(fā)現。無法確定時,結合左前斜45度造影,觀察其走形是否指向二尖瓣峽部來輔助判斷,部分病人由于冠狀靜脈竇電極頭端插入VOM,造影時不顯影,后撤冠狀靜脈竇電極重新造影即可發(fā)現(圖3)。極少部分患者VOM 缺如。造影過程中輕柔緩慢注射造影劑,因為JR 導管可能已經直接插入到VOM 主干,用力注射可能會嚴重損傷VOM,導致破裂。

圖3 冠狀靜脈竇造影與Marshall靜脈(VOM)顯影

4)JR4 指引導管尾端連接Y 閥,將PTCA 導絲送入OTW 球囊中空腔,沿JR4導管將PTCA 導絲送至VOM 遠端(圖2B)。該操作過程是VOM 無水乙醇消融的核心步驟。對于部分開口成角或口部細小彎曲的VOM,導絲送入VOM 較困難。操作過程要耐心細致,調整JR4指引導管方向及導絲送入協同配合,需反復試探,盡可能將導絲送入至VOM 遠端。

5)將OTW 球囊經導絲送至VOM 遠端(圖2C),送OTW 球囊過程中注意緩慢輕柔,拉直導絲,送入過程中保持OTW 球囊與導絲成相對運動,避免導絲彈出VOM。OTW 球囊盡量選擇跟VOM 開口直徑相當的球囊。

6)將OTW 球囊側孔連接壓力泵進行球囊充氣(圖2C),VOM 遠端較細小,建議開始充氣壓力為4～6atm,充氣完成后進行VOM 造影明確球囊是否完全封堵VOM(圖2C)。如發(fā)現造影有回流說明未封堵完全,球囊需加壓直至完全封堵(注意加壓應避免超過OTW 球囊爆破壓)。

2.3 無水乙醇消融 1)球囊充氣封堵完全后進行無水乙醇推注(圖4),每次推注1.5～2 ml無水乙醇,約1～2 min緩慢推注完,一般每個部位推注2次無水乙醇。

圖4 Marshall靜脈(VOM)無水乙醇消融示意圖

2)無水乙醇推注結束后等待1 min以上讓其充分滲透彌散,可用1∶1稀釋后的造影劑進行VOM 造影評估消融范圍。①造影發(fā)現VOM 周圍呈黑色團狀的造影劑染色(圖2I),說明VOM 周圍心肌組織已經破壞,無水乙醇滲透彌散效果好。②造影劑較快彌散,說明VOM 遠段血供仍然較豐富,無水乙醇滲透彌散效果欠佳,可增加推注無水乙醇量至4～5ml。若發(fā)現遠段分支豐富,可挑選走形于嵴部的分支進行操作。

圖2 Marshall靜脈(VOM)無水乙醇消融步驟

3)VOM 遠段消融結束1～2 min后送入PTCA 導絲,將球囊放氣,調整球囊位置至VOM 中段,繼續(xù)球囊加壓充氣,充氣壓可比遠端高2～4 atm,具體情況視VOM 血管粗細及造影結果而定。每次球囊調整位置前建議先將球囊放氣,調整到理想位置后再充氣,無水乙醇消融過程同VOM 遠段。

4)VOM 近段無水乙醇消融過程同VOM 遠段及中段,需要注意的是VOM 近段一般相對較粗,球囊充氣后進行造影確定有無封堵完全,封堵不完全無水乙醇返流可能導致冠狀靜脈竇損傷。充分調整球囊后,仍無法完全封堵,可從指引管推注肝素鹽水,稀釋返流無水乙醇濃度,減少冠狀靜脈竇損傷。

5)VOM 近段最后1次無水乙醇消融結束同樣需等待1～2 min后將球囊放氣,然后從體內撤出。對于VOM 直徑細或長度短的患者,可僅在遠端或近端推注,或僅在開口處推注。

6)在無水乙醇消融過程中可持續(xù)起搏左心耳觀察二尖瓣峽部是否發(fā)生完全阻滯(圖5)。

圖5 左心耳起搏(PEN5-6)顯示VOM 無水乙醇消融過程中二尖瓣峽部傳導阻滯

7)VOM 無水乙醇消融流程圖如圖6所示。

圖6 Marshall靜脈(VOM)無水乙醇消融流程圖

3 解剖變異患者的處理

對于VOM 直徑粗大的患者,由于OTW 球囊直徑不夠,通常僅在遠段推注無水乙醇,近段使用消融導管進行射頻消融。

對于VOM 扭曲,造成導絲難以進入的情況,調整指引導管同軸性,深插,配合OTW 球囊加強支撐等冠狀動脈操作技巧可使導絲順利進入。

對于VOM 遠段分支豐富的患者,盡可能選擇走向左肺靜脈前緣和左心耳根部的分支進行消融,近段按常規(guī)消融。

4 注意事項及相關說明

無水乙醇消融原理是通過在VOM 推注無水乙醇損傷其遠端的毛細血管,并滲透彌散到Marshall韌帶周圍的神經、纖維束及心房肌等組織,從而達到損毀二尖瓣峽部心外膜電連接的目的。因此,無水乙醇消融后出現造影劑染色非常重要,說明遠端的毛細血管遭到破壞,滲透性增加,無水乙醇已滲透彌散到周圍組織,且造影劑染色應在每次推注無水乙醇后均增加。應緩慢推注無水乙醇可使其更充分的滲透彌散以達到最佳的消融效果,并可減少乙醇過量的風險。

VOM 造影時推注造影劑應輕柔緩慢,避免暴力推注導致VOM 破裂,同時根據造影后顯示的血管粗細及長度選擇合適直徑的OTW 球囊(目前主要為1.5 mm、2.0 mm 和2.5 mm 規(guī)格)。

如果在推注過程中遇到高阻力,切忌用蠻力繼續(xù)推注。需考慮OTW 球囊空腔堵塞或球囊打折,若是堵塞多數可用導絲疏通;若為球囊打折可稍后退球囊,檢查后即可重新順利推注。如果調整無效應更換OTW 球囊。

每次球囊充氣前建議用壓力泵將球囊內氣體排除干凈,以免充氣后球囊含氣較多,造影劑充盈不充分,以致在X 線下顯示不清。

VOM 造影建議用與鹽水1∶1稀釋后的造影劑,因為OTW球囊空腔較小,應用純造影劑進行造影很容易將空腔堵塞,增加阻力,影響無水乙醇推注。同時純造影劑會讓心肌染色太深,不利于后續(xù)操作。

推注無水乙醇用的注射器應與造影劑注射器區(qū)分開。切禁兩者混淆,注意區(qū)分清楚。

回撤球囊至VOM 中段及近段時,必須送入導絲放氣后回撤,再充氣。

并非每次推注完無水乙醇后均需造影觀察血管情況,一般在一個部位推注完調整球囊位置前可考慮造影。

推注無水乙醇過程中切記觀察壓力泵壓力,發(fā)現壓力變小或歸零立即停止無水乙醇推注,檢查球囊是否破裂。

無水乙醇推注過程中患者會出現不同程度的胸悶、胸痛等癥狀,多數患者可耐受,若不能耐受可適當使用或增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物減輕癥狀。

推注無水乙醇過程中密切監(jiān)測心電、血壓等生命體征,發(fā)現血壓下降、心率減慢等應立即停止推注,排除心包壓塞后,考慮迷走反射,應立即給予阿托品進行對抗。

操作過程中,始終保持指引導管與VOM 開口的同軸性及穩(wěn)定性,避免指引導管移位導致OTW 球囊彈出VOM。

VOM 無水乙醇消融后,部分需要輔以射頻消融才能達到二尖瓣峽部線雙向阻滯,補充消融部位常位于二尖瓣峽部瓣環(huán)側。只有少數情況下單純的無水乙醇消融后可以達到二尖瓣峽部雙向傳導阻滯。

少數術者應用普通冠狀動脈球囊擠壓微導管的方法進行操作,但封堵效果不完全,應謹慎操作。也有術者從普通消融導管鹽水灌注孔推注酒精,由于消融導管頭端粗硬,容易造成VOM 的撕裂,同時無法控制無水乙醇流向,一般不推薦。

5 安全性

目前多個VOM 無水乙醇消融相關的臨床研究結果均表明該操作具有良好的安全性,僅少數病例出現心包壓塞、迷走反射及冠狀靜脈竇夾層等相關并發(fā)癥。Kato等[11]報道了1例持續(xù)性房顫患者在VOM 無水乙醇消融過程中出現急性心包壓塞的病例。在對該病例進行病理檢查時發(fā)現其VOM 撕裂,同時在VOM 撕裂的周圍出現心肌缺血壞死及間質出血。kato等[12]隨后對88例VOM 無水乙醇消融患者進行研究發(fā)現,在VOM 無水乙醇消融過程中造影劑滲漏的發(fā)生率約為22%,其中有2例患者出現了需要處理的心包積液,均為瘦小女性。Kamakura等[13]回顧性分析了713例VOM 無水乙醇消融的患者資料發(fā)現,有14例患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥,其中7例心包壓塞(6例為遲發(fā)性),4例卒中,1例過敏性休克,1例房室傳導阻滯,1例左心耳隔離。只有4例并發(fā)癥發(fā)生于手術過程中。

在VOM 無水乙醇消融過程中推注力度過大或OTW 球囊直徑過大或過度充盈等均可能導致VOM 撕裂引起心包積液,因此操作時應根據球囊所在位置的血管直徑選擇合適的充盈壓力,推注造影劑及無水乙醇時應緩慢輕柔,切禁暴力推注。此外,在VOM 無水乙醇消融過程中偶可發(fā)現少數患者出現迷走反射,其原因可能與刺激到Marshall韌帶里的副交感神經有關,多為一過性,使用阿托品即可對抗。冠狀靜脈竇夾層在VOM 無水乙醇消融操作過程中相對多見,多數與器械在冠狀靜脈竇內或VOM 開口處的操作有關。

總之,VOM 無水乙醇消融發(fā)生心包壓塞等嚴重并發(fā)癥概率較低,熟練及規(guī)范化VOM 的操作流程可進一步降低手術相關風險,提高操作的安全性和有效性。