直接前方入路行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的臨床療效研究

李章來，沈凱魏,2，肖垚，林飛太，翁艷，馮爾宥，張怡元

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是20世紀(jì)治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病最具有性價比的手術(shù)之一，可明顯緩解疼痛，恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能[1]。由于人口學(xué)特征的變化，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)（revision total hip arthroplasty,RTHA）的數(shù)量逐年上升，預(yù)計到2026年，RTHA的數(shù)量將增加1倍[2]。與此同時，RTHA后的脫位率較初次高，約為28%[3]，二次翻修術(shù)后脫位率是初次翻修的5 倍[4]。后外側(cè)入路（posterlateral approach,PLA）因其良好的手術(shù)視野顯露、操作相對簡單、應(yīng)用廣等優(yōu)勢，幾乎適用于所有類型RTHA[5]，但是PLA需鈍性分離或切斷外旋肌群，術(shù)后可能迸發(fā)更高的脫位發(fā)生率和較差的功能評分[6]。如何降低RTHA后脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，提高髖關(guān)節(jié)翻修的臨床療效，從而提高患者生活質(zhì)量，成為當(dāng)前關(guān)節(jié)外科醫(yī)師亟需解決的重點與難點。

Carl Heuter 在1881 年首次提出髖關(guān)節(jié)前方入路，經(jīng)Smith-Petersen 在1917 年報道并逐漸應(yīng)用于THA 后才廣為人知[7]。直接前方入路（direct anterior approach,DAA）通過淺層闊筋膜張肌和縫匠肌，深層臀中肌和股直肌之間的肌肉和神經(jīng)間隙進入髖關(guān)節(jié)前方，肌間隙入路保留了軟組織的完整性，顯著加速早期功能恢復(fù)，具有失血少、住院時間短、脫位率低及術(shù)中易于透視等優(yōu)勢[8]。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的高度發(fā)展[9]，DAA 因其微創(chuàng)、術(shù)后脫位率低等特點逐漸得到關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的關(guān)注和普及[10]。但DAA因?qū)W習(xí)曲線陡峭、術(shù)中顯露受限、早期并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[11,12]，被認(rèn)為僅適用于THA[13]。

DAA 可應(yīng)用于部分患者股骨或髖臼側(cè)翻修術(shù)，實現(xiàn)解剖學(xué)重建及良好功能恢復(fù)的同時減少神經(jīng)血管及肌肉損傷[14,15]。但DAA翻修術(shù)難度高，對手術(shù)技術(shù)要求更高，經(jīng)驗不充分者早期并發(fā)癥相應(yīng)也可能更高[16]。目前關(guān)于采用DAA行RTHA的研究較少且褒貶不一，本研究的目的在于通過采用DAA 行髖臼側(cè)和（或）股骨側(cè)翻修，探討DAA RTHA的適應(yīng)證、安全性與臨床療效，以及手術(shù)的要點及難點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①THA 后因假體松動、磨損，假體周圍骨折等原因需要接受翻修手術(shù)的患者；②采用DAA RTHA；③患者有自主行為能力，隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)＞40 kg/m2的患者；②有手術(shù)禁忌證的患者；③患有其他影響髖關(guān)節(jié)癥狀、功能的嚴(yán)重疾病，如偏癱、帕金森病、骨腫瘤等患者。

選取2018 年1 月至2021 年1 月期間因初次髖關(guān)節(jié)置換失敗后接受RTHA 的患者，其中有17 例采用DAA RTHA 治療，經(jīng)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩查后共納入15例。收集患者的臨床資料，包括病史、查體及輔助檢查，術(shù)前常規(guī)完善髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片及三維CT重建評估髖臼側(cè)及股骨側(cè)假體松動、骨溶解及骨缺損等情況。納入的15例患者，其中男性3例，女性12例，年齡49～87歲，平均（66.8±12.0）歲，平均體重指數(shù)（29.3±5.2）kg/m2。初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)除1 例使用外側(cè)入路外，余均采用后外側(cè)入路。上一次手術(shù)至本次接受RTHA時間3～19年，平均（12.8±5.8）年，其中1例為第2次翻修手術(shù)，前次翻修手術(shù)入路采用后外側(cè)入路。髖關(guān)節(jié)置換失敗的主要原因包括松動8例，磨損2例，骨溶解3例，假體周圍骨折2例。所有患者髖臼側(cè)均有不同程度的骨缺損或骨溶解，其中Paprosky Ⅰ型1例，Paprosky Ⅱ型9例，Paprosky Ⅲ型5 例。所有患者隨訪11～34 個月，平均（26.5±9.3）個月。所有手術(shù)均由同一名具有豐富DAA髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成。

本研究獲得福州市第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，予全身麻醉與神經(jīng)阻滯，置于特殊手術(shù)床，該手術(shù)床允許術(shù)中折疊與透視（圖1），患者恥骨聯(lián)合水平正對手術(shù)床折疊標(biāo)志處。取患髖前側(cè)手術(shù)入路，自髂前上棘偏下偏后2 cm，遠(yuǎn)端指向腓骨小頭，長約10 cm切開皮膚、皮下，與標(biāo)準(zhǔn)一期THA相比，翻修切口可根據(jù)需要沿髂前上棘外緣延伸4～5 cm，或沿遠(yuǎn)端大腿外側(cè)延伸至需要長度。分離闊筋膜張肌表面淺筋膜，在闊筋膜張肌肌腹中線縱行切開肌膜，鈍性分離肌膜和肌纖維，向外側(cè)牽開闊筋膜張肌，在股直肌和闊筋膜張肌之間便是Heuter間隙。

圖1 手術(shù)床可允許術(shù)中折疊與透視

在切口中央顯露并電凝旋股外側(cè)動脈升支及關(guān)節(jié)囊表面分支，發(fā)現(xiàn)任何出血應(yīng)及時處理，有助于手術(shù)視野顯露。倒“T”形切開關(guān)節(jié)囊，助手將下肢置于外展和內(nèi)旋位置幫助術(shù)者顯露關(guān)節(jié)囊的上部分，外旋位置（四字位）易于松解內(nèi)側(cè)和下部關(guān)節(jié)囊，建議盡量保留并修復(fù)關(guān)節(jié)囊。術(shù)中牽引外旋位保持關(guān)節(jié)原位分離股骨頭和柄，取出股骨頭后外旋位牽引使關(guān)節(jié)脫位。

1.2.1 股骨側(cè)翻修

利用DAA切口進行股骨側(cè)翻修主要適用于股骨側(cè)假體松動，或股骨大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)完整不需要術(shù)中進行大轉(zhuǎn)子爪鋼板固定等后側(cè)重建的病例。對于固定牢固的股骨柄的翻修并不是前路手術(shù)的禁忌證，對于需要做大轉(zhuǎn)子延長截骨時，可以利用通過劈開髂脛束并向前側(cè)牽拉，通過股外側(cè)肌后側(cè)肌間隙或劈開股外側(cè)肌肌腹暴露股骨干，注意保留股外側(cè)肌和臀中肌之間完整的聯(lián)結(jié)，電凝肌纖維中的血管穿支的同時可以實現(xiàn)對股骨側(cè)的翻修重建。

DAA 大轉(zhuǎn)子延長截骨術(shù)（extended trochanteric osteotomy,ETO）[17,18]適用于取出固定牢固的骨水泥或非骨水泥假體，當(dāng)股骨側(cè)骨干重塑股骨髓腔不在同一軸線上，翻修術(shù)中需要植入長柄股骨假體時，同樣需要做ETO重塑股骨軸線。建議術(shù)前測量截骨部位長度，確保股骨峽部充分固定假體。DAA 的ETO 技術(shù)要點包括：標(biāo)記截骨長度，保持下肢內(nèi)旋，于臀中肌止點前二分之一處沿股骨干縱向截骨至所需截骨長度，橫行截開前側(cè)骨皮質(zhì)，再外旋下肢于股骨前內(nèi)側(cè)縱向截骨，使截骨塊橫徑約占股骨周徑的三分之一，保持所有截骨面呈碟形，完整掀開ETO骨塊，顯露股骨假體。必須注意到，髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍瘢痕組織的徹底松解是直接前側(cè)入路時股骨側(cè)顯露最重要的因素，外旋牽引患肢有助于松解上方及后側(cè)關(guān)節(jié)囊，必要時可以逐步松解外旋肌群，直至可以抬高股骨近端并置入Homman拉鉤，此時內(nèi)收外旋患肢以完整顯露股骨。該過程有時需要輔以髖關(guān)節(jié)后伸，可以通過術(shù)前在骨盆下放置一塊手術(shù)單或使用允許折疊的手術(shù)床促使髖關(guān)節(jié)后伸，并根據(jù)需要進行調(diào)整。

1.2.2 髖臼側(cè)翻修

DAA髖臼側(cè)翻修適用于各種原因?qū)е碌捏y臼松動及缺損重建。對于Paprosky 髖臼缺損Ⅰ型、ⅡA、ⅡB、ⅡC型，標(biāo)準(zhǔn)切口就能充分做到顯露和重建，而Paprosky ⅢA型、ⅢB型髖臼缺損則需要從髂前上棘剝離闊筋膜張肌起點或髂前上棘截骨來增加顯露和髖臼重建。

松解關(guān)節(jié)囊和瘢痕完全顯露髖臼，利用EXPLANA等專用工具移除髖臼假體，盡可能減少髖臼假體移除過程中造成的骨丟失。評估髖臼側(cè)骨缺損情況并根據(jù)需要選擇合適的髖臼重建方式，盡可能恢復(fù)髖臼旋轉(zhuǎn)中心，并獲得合適的前傾角及外展角。術(shù)中C型臂X線機透視確認(rèn)假體及螺釘于正確的位置。

1.3 術(shù)后康復(fù)

患者術(shù)后即刻開始漸進性主動踝泵訓(xùn)練及肌肉力量訓(xùn)練。術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用頭孢唑林鈉預(yù)防感染治療。術(shù)后24 h后常規(guī)使用阿哌沙班進行預(yù)防血栓治療，有下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險的患者則使用低分子肝素預(yù)防血栓治療。術(shù)后下肢予氣壓治療及冷療處理。根據(jù)患者病情及手術(shù)具體情況允許患者漸進性下地負(fù)重活動，若術(shù)中有重建外展肌群的患者則限制其外展活動6周后漸進性外展肌力量訓(xùn)練。

1.4 評價指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時長、術(shù)中出血量、是否發(fā)生并發(fā)癥等資料。術(shù)后隨訪常規(guī)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片、雙下肢全長片及去金屬偽影三維CT重建檢查，評估假體情況。髖臼前傾角及外展角、髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心平均垂直距離及水平距離的測量方法如圖2 所示，其中CT 測量前傾角為髖臼前傾角測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[19]。隨訪期間采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）[20]、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、簡明健康調(diào)查問卷（MOS 12-item short form health survey,SF-12）[21]及疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）等評估患者髖關(guān)節(jié)功能情況。測定術(shù)后肌酸激酶水平評估術(shù)中肌肉組織損傷程度。所有影像學(xué)評價指標(biāo)均由兩名經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、臨床經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師分別測量后，進行一致性檢驗，經(jīng)過嚴(yán)格的組間與組內(nèi)一致性校正后，兩位測量者之間的Kappa 系數(shù)為0.80（95%CI：0.61～0.94），測量者內(nèi)Kappa 系數(shù)為0.91（95%CI：0.82～0.99），測量結(jié)果可信。

圖2 影像學(xué)測量指標(biāo)示意圖

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。手術(shù)前后假體位置的影像學(xué)評估及髖關(guān)節(jié)重建后旋轉(zhuǎn)中心的評估采用配對設(shè)計資料t檢驗分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪11～34 個月，平均（26.5±9.3）個月。本研究共納入患者15 例，其中9 例患者為單純的髖臼側(cè)翻修，6 例患者為髖臼側(cè)及股骨側(cè)全部翻修。除外1 例患者RTHA 后第4 天發(fā)生髖關(guān)節(jié)前脫位，手法復(fù)位后未再出現(xiàn)脫位，所有患者至末次隨訪時均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)感染、髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動等跡象。

2.1 圍手術(shù)期臨床資料

本研究平均手術(shù)時間為（148.0±56.7）min，術(shù)后平均住院時長為（5.2±3.8）d，術(shù)中平均出血量為（531±130）ml，術(shù)后第3 天肌酸激酶較術(shù)前平均增加（535.4±238.5）U/L。

2.2 影像學(xué)評價

末次隨訪患者站立位雙下肢不等長均在5 mm以內(nèi)，髖臼前傾角與外展角分別為20.4°±5.3°與39.1°±6.3°，健側(cè)髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心平均垂直距離及水平距離分別為（18.0±2.4）mm 和（30.4±4.0）mm，術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)重建旋轉(zhuǎn)中心垂直距離為（19.0±2.6）mm，水平距離為（32.1±2.8）mm，與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.693，P=0.408；t=-1.244，P=0.249），髖關(guān)節(jié)假體位置重建良好。

2.3 臨床功能評價

末次隨訪時，VAS 評分為（1.8±0.9）分，WOMAC總評分為（49.2±13.2）分，Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分為（82.1±11.1）分，生存質(zhì)量生理總評分（physical component summary,PCS）與心理總評分（mental component summary,MCS）分別為（39.2±7.1）分和（53.3±6.3）分。

典型病例見圖3、4。

圖3 患者，女，69歲，右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10余年，X線片示髖臼側(cè)假體松動，行DAA髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中見髖臼骨溶解，Paprosky Ⅱ型，股骨假體固定牢固，無松動跡象，術(shù)中決定行單純髖臼側(cè)假體翻修

圖4 患者，女，69歲，右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10余年，X線片示髖臼內(nèi)襯磨損，伴骨溶解，行DAA髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中見聚乙烯內(nèi)襯偏心性磨損，髖臼側(cè)及大轉(zhuǎn)子部分骨溶解，決定行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，因股骨假體取出困難行大轉(zhuǎn)子延長截骨術(shù)

3 討論

與初次THA一樣，DAA適合絕大部分的RTHA，因為該入路實際上可以在任何情況下使用，需要注意的是，具備豐富DAA髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗、訓(xùn)練有素和高效的關(guān)節(jié)外科團隊是采用DAA行翻修手術(shù)不可忽視的關(guān)鍵因素。此外，缺乏合適的器械將給術(shù)者增加不可預(yù)估的風(fēng)險，因為使用該手術(shù)入路專用的偏心器械是至關(guān)重要的。相對禁忌證為肥胖患者（體重指數(shù)＞40 kg/m2）[22]或既往有前側(cè)手術(shù)史（指既往有髖關(guān)節(jié)、骨盆或股骨近端手術(shù)史且手術(shù)入路在髖關(guān)節(jié)前側(cè)者）的患者[23]。對于肥胖患者所有入路都存在暴露困難，前側(cè)的脂肪造成皮膚皺褶則容易導(dǎo)致DAA 切口的愈合不良；而既往前側(cè)手術(shù)史則會導(dǎo)致疤痕與粘連，使術(shù)中顯露困難。由于大部分初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路為后外側(cè)入路，因此對于需要接受翻修手術(shù)的患者而言，初次置換為非直接前方入路，DAA髖關(guān)節(jié)翻修的優(yōu)勢就尤為突出。

為避免RTHA后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，在術(shù)中顯露過程中，應(yīng)盡可能減少軟組織的損傷，本研究觀察到DAA RTHA中肌酸激酶的變化水平，低于Kong等[24]報道的DAA初次THA圍手術(shù)期肌酸激酶的變化水平。Kurkis 等[25]對比了99 例DAA 和191 例PLA RTHA 的臨床療效，DAA組術(shù)后的住院時間、手術(shù)時長及術(shù)中出血量均較PLA 組明顯改善。本研究結(jié)果與Kurkis等的研究結(jié)果相似，證實采用DAA RTHA的患者可以獲得良好的臨床療效，且術(shù)中肌肉損傷和創(chuàng)面小、失血少、術(shù)后康復(fù)快，符合微創(chuàng)手術(shù)和加速康復(fù)理念。

采用DAA行髖臼側(cè)翻修可提高髖臼假體放置的精確度，且置入“Lewinnek”安全區(qū)的比例更高[26]。DAA 翻修時，患者采取平臥位可消除骨盆傾斜對髖臼位置的影響，有利于術(shù)中髖臼假體的置入，且平臥位有利于術(shù)中進行透視及比較雙下肢長度，有助于術(shù)中調(diào)整假體位置。本研究結(jié)果表明髖臼假體前傾角與外展角均在“Lewinnek”安全區(qū)內(nèi)，術(shù)后雙下肢長度差異小于5 mm，筆者認(rèn)為假體位置的準(zhǔn)確性與DAA髖臼側(cè)的充分顯露和骨盆相對位置關(guān)系密切相關(guān)。Prodinger等[27]前瞻性分析了61例因無菌性松動采用DAA 行RTHA 患者手術(shù)前后假體位置的變化情況，術(shù)后髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心距離解剖旋轉(zhuǎn)中心（anatomy center of rotation,aCOR）5 mm 以上的患者由術(shù)前84%降至術(shù)后36%，術(shù)后與aCOR平均水平、垂直距離分別改善了4 mm、9 mm，精確地恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心。本研究結(jié)果與以上報道相似，重建后髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心平均垂直距離及平均水平距離，與解剖旋轉(zhuǎn)中心差異分別在1 mm、2 mm以內(nèi)，表明通過DAA行RTHA同樣可以準(zhǔn)確重建髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。

RTHA是極具挑戰(zhàn)的手術(shù)，易導(dǎo)致神經(jīng)血管及軟組織損傷，增加站立時骨盆肌肉穩(wěn)定性不足的風(fēng)險，影響術(shù)后患者的早期功能康復(fù)。據(jù)報道，采用DAA行髖臼側(cè)翻修時，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前35分提高到術(shù)后86分，且與非初次翻修的患者相比，初次翻修的患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分更高[27]。Mast等[18]對51例通過DAA行RTHA后的患者進行了平均54.5個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后WOMAC評分明顯降低，此外，有研究通過SF-12 量表進行隨訪時，發(fā)現(xiàn)其PCS 及MCS均有顯著改善[28,29]，本研究術(shù)后隨訪的臨床療效與先前研究結(jié)果相似，DAA為純肌間隙入路，術(shù)中有助于減少包括外旋肌群在內(nèi)的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，減少術(shù)后脫位風(fēng)險，允許更大范圍的活動，為術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造條件，但遠(yuǎn)期結(jié)果有待進一步研究證實。

本研究亦存在一定的局限性：本研究病例數(shù)相對較少，且術(shù)后隨訪時間有限，個別患者通過電話及視頻方式隨訪，納入病例以髖臼側(cè)翻修為主，因此臨床療效分析結(jié)果可能存在偏倚，同時無法比較采用其他手術(shù)入路行RTHA的療效。但是本研究是為數(shù)不多的采用DAA RTHA治療初次髖關(guān)節(jié)置換采用后外側(cè)入路失敗病例的臨床隨訪研究，闡述了DAA RTHA的可行性及手術(shù)的要點與難點，因此具有一定的現(xiàn)實意義。未來需要大樣本臨床病例的中長期隨訪研究或者臨床隨機對照試驗探討DAA行RTHA的優(yōu)勢及臨床療效。

4 結(jié)論

DAA RTHA 是一種安全、可行且有效的手術(shù)方式。在把握適應(yīng)證的前提下，DAA RTHA 可充分重建髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)、并獲得良好的臨床療效，減少翻修術(shù)后脫位的風(fēng)險，從而達到快速康復(fù)的目的。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突