兩種關(guān)節(jié)型間隔物在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥径诜拗械膽?yīng)用價(jià)值

費(fèi)智軒，張子安，項(xiàng)帥，李海燕，王英振，張海寧

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）后假體周?chē)腥荆╬eriprosthetic joint infection,PJI）是此類(lèi)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。目前治療PJI的方案主要分為沖洗和清創(chuàng)術(shù)、一期翻修術(shù)和二期翻修術(shù)3種方式。一期翻修是指在一期手術(shù)時(shí)徹底清創(chuàng)并完成新假體的植入，二期翻修則是在一期曠置手術(shù)時(shí)徹底清創(chuàng)并放入間隔物（spacer），待感染控制后進(jìn)行二期手術(shù)將間隔物取出，同期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)假體翻修。與一期翻修相比，二期翻修需要進(jìn)行多次手術(shù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間的同時(shí)增加了醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，二期翻修可獲得更好的感染控制，且安全性高于一期翻修[2,3]，有報(bào)道稱(chēng)，采用二期翻修治療PJI的成功率超過(guò)80%[4,5]。

采用二期翻修治療PJI雖可獲得較滿意的效果，但二期翻修中間隔物的種類(lèi)選擇和制作方法仍然有較大爭(zhēng)議。目前在臨床中使用的間隔物類(lèi)型較多，總體分為固定型間隔物（static spacer）和關(guān)節(jié)型間隔物（articulating spacer）兩類(lèi)。固定型間隔物能有效控制感染[6]，同時(shí)起到制動(dòng)關(guān)節(jié)、緩解疼痛、促進(jìn)軟組織愈合的作用。然而長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)使膝關(guān)節(jié)軟組織攣縮及纖維化，繼發(fā)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，使再次手術(shù)時(shí)顯露困難，并對(duì)術(shù)后功能產(chǎn)生影響。有報(bào)道稱(chēng)固定型間隔物與骨骼接觸面的應(yīng)力會(huì)加速骨溶解[4]，造成手術(shù)間隔期的骨量丟失，增加間隔物移位的風(fēng)險(xiǎn)[7]。關(guān)節(jié)型間隔物可在曠置術(shù)后至翻修術(shù)前的間隔期為膝關(guān)節(jié)保留一定功能，減少股四頭肌的攣縮、纖維化，以及脛骨、股骨的骨量丟失[6]，并在翻修手術(shù)后使患者獲得更好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[8]?，F(xiàn)有大量文獻(xiàn)報(bào)道某一種間隔物的治療效果，但鮮有文獻(xiàn)對(duì)兩種間隔物的治療效果進(jìn)行對(duì)比研究。本研究通過(guò)回顧性對(duì)比兩種關(guān)節(jié)型間隔物在TKA后PJI曠置手術(shù)前、翻修手術(shù)前及隨訪時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)及患者滿意度，探討兩種關(guān)節(jié)型間隔物的治療效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月至2019年5月，因TKA后PJI計(jì)劃接受二期翻修手術(shù)患者39例。由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人習(xí)慣選擇曠置手術(shù)時(shí)植入間隔物的種類(lèi)，根據(jù)間隔物種類(lèi)將患者分為全骨水泥組和消毒回填組，其中全骨水泥組患者17例，消毒回填組患者22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：因TKA術(shù)后PJI于我中心接受二期翻修手術(shù)治療的患者，并接受末次隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在外院接受單次手術(shù)的患者；②因死亡或其他原因失訪無(wú)法獲取隨訪數(shù)據(jù)的患者。

經(jīng)上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，納入全骨水泥組和消毒回填組患者各15例，每組男6例，女9例，接受曠置手術(shù)時(shí)年齡分別為（69.7±9.5）歲、（68.0±7.4）歲，從翻修術(shù)后至隨訪時(shí)的時(shí)間分別為（71.5±25.3）個(gè)月、（68.3±31.1）個(gè)月，患者基礎(chǔ)疾病情況見(jiàn)表1。

表1 全骨水泥組和消毒回填組一般資料比較

本研究獲得青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究使用的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)與假體相通的竇道；采集關(guān)節(jié)內(nèi)組織超過(guò)兩組培養(yǎng)出細(xì)菌；或有一組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)合①C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein,CRP）及紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）升高；②關(guān)節(jié)液白細(xì)胞升高（white blood cell count,WBC）及中性粒細(xì)胞比例增加；③關(guān)節(jié)內(nèi)大量膿液形成?；颊吒腥究刂频脑\斷指標(biāo)為周?chē)浗M織愈合良好，無(wú)疼痛、發(fā)熱等癥狀，連續(xù)3次實(shí)驗(yàn)室檢查WBC、ESR及CRP均正常。

1.3 手術(shù)方法及間隔物制作

一期曠置手術(shù)沿原手術(shù)切口顯露膝關(guān)節(jié)，切開(kāi)后留取關(guān)節(jié)液30 ml，分別于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)及髕上囊處隨機(jī)取軟組織共6組，留作細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查的樣本，取出股骨、脛骨假體和墊片（圖1）。

圖1 曠置術(shù)中取出的原假體

消毒回填組：將股骨假體及聚乙烯墊片徹底清理干凈后，使用1%碘伏浸泡10 min，放入無(wú)菌包裝內(nèi)進(jìn)行高溫、高壓滅菌消毒（132℃，220 kPa）。徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的異常滑膜及壞死組織，去除殘余骨水泥，使用200 ml 2%過(guò)氧化氫，300 ml 1%碘伏，以及1000 ml生理鹽水反復(fù)沖洗3次。根據(jù)術(shù)前細(xì)菌藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素（萬(wàn)古霉素1 g 或美羅培南1 g 或兩性霉素B 200 mg）與40 g骨水泥充分混合，將骨水泥在面團(tuán)期涂抹在消毒后的股骨假體背面及脛骨平臺(tái)骨面，脛骨髓腔內(nèi)保留1 cm 骨水泥柱。等待骨水泥即將發(fā)熱時(shí)，將消毒后的墊片和股骨假體置于股骨及脛骨骨面。骨缺損由抗生素骨水泥進(jìn)行填充。在骨水泥凝固后再次用2%過(guò)氧化氫，1%碘伏及生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔及皮下組織，放置引流管，逐層縫合切口。

全骨水泥組：清創(chuàng)及假體取出過(guò)程與消毒回填組相同，選擇敏感抗生素（萬(wàn)古霉素1 g 或美羅培南1 g或兩性霉素B 200 mg）與40 g骨水泥充分混合，將骨水泥在面團(tuán)期手工捏制成股骨假體、脛骨假體的形狀。在骨水泥即將發(fā)熱時(shí)，將捏制的間隔物放置到膝關(guān)節(jié)內(nèi)，其他操作與消毒回填組一致。

本研究中間隔物的選擇主要根據(jù)術(shù)者的個(gè)人偏好與習(xí)慣，與患者膝關(guān)節(jié)骨缺損程度無(wú)明顯相關(guān)性，兩種間隔物選擇亦不存在絕對(duì)禁忌證。

1.4 術(shù)后處理

患者在術(shù)后即可進(jìn)行踝泵、直腿抬高等康復(fù)動(dòng)作的練習(xí)，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)引流量，在術(shù)后第1 天或第2天拔除引流管，拔管后患者進(jìn)行可耐受的最大活動(dòng)度的被動(dòng)屈曲訓(xùn)練?；颊咴诎喂芎罂稍谥衅鞯妮o助下下地活動(dòng)，活動(dòng)量以不增加患肢疼痛為宜，下地活動(dòng)后對(duì)膝關(guān)節(jié)局部進(jìn)行冰敷，以減輕局部炎癥反應(yīng)和疼痛?；颊邥缰眯g(shù)后至翻修術(shù)前允許進(jìn)行最大程度的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，可部分負(fù)重，總負(fù)重不超過(guò)體重的80%。

術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感實(shí)驗(yàn)靜脈應(yīng)用抗生素6 周?；颊咴诙诜奘中g(shù)前需先停止使用抗生素2 周，停藥期間監(jiān)測(cè)WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR 和CRP 維持在正常水平，連續(xù)3 次檢測(cè)均正常后可進(jìn)行二期翻修手術(shù)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

為對(duì)比兩種間隔物對(duì)PJI患者的治療效果，本研究收集了患者在曠置手術(shù)前入院時(shí)、翻修術(shù)前入院時(shí)的血液生化指標(biāo)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，曠置術(shù)中、翻修術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和手術(shù)時(shí)間，術(shù)后2 d 內(nèi)失血量，翻修術(shù)中墊塊及高限制型假體使用率，隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、屈曲攣縮程度，患者美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（Knee Society Score,KSS）、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Knee Society Functional Score,KSFS）、滿意度等指標(biāo)，綜合分析患者整個(gè)治療過(guò)程的感染控制情況及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量方法：測(cè)量工具為量角器，患者取仰臥位，將量角器固定臂與患者股骨中線平行，移動(dòng)臂與脛骨中線平行，軸心位于膝關(guān)節(jié)中心外側(cè)進(jìn)行測(cè)量。術(shù)后2 d內(nèi)失血量計(jì)算方法為：失血量=［（術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后第2 天紅細(xì)胞比容）/術(shù)前紅細(xì)胞比容］×體重×7%×1000+術(shù)中輸血量。本研究中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及評(píng)分由同一人員完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（QL，QU）表示。滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用Student'st檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用四格表的確切概率法進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)分析均在GraphPad Prism 8 軟件下進(jìn)行，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 曠置術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)情況

全骨水泥組曠置術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為葡萄球菌類(lèi)9例（60.0%）、鏈球菌類(lèi)1例（6.7%）、非結(jié)核分枝桿菌1 例（6.7%）、鮑曼不動(dòng)桿菌1 例（6.7%）、假白喉棒狀桿菌1 例（6.7%），病原學(xué)培養(yǎng)陰性結(jié)果2 例（13.3%）。

消毒回填組曠置術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為葡萄球菌類(lèi)9例（60.0%）、銅綠假單胞菌1例（6.7%）、鏈球菌類(lèi)1例（6.7%），病原學(xué)培養(yǎng)陰性結(jié)果4例（26.7%）。

2.2 一期曠置手術(shù)情況

全骨水泥組和消毒回填組患者在接受一期曠置術(shù)前的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后2 d內(nèi)失血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全骨水泥組患者一期曠置手術(shù)時(shí)間短于消毒回填組（P＜0.01，表2）。

表2 全骨水泥組和消毒回填組一期曠置手術(shù)情況（）

表2 全骨水泥組和消毒回填組一期曠置手術(shù)情況（）

注：*表示數(shù)據(jù)形式為M［QL，QU］

2.3 二期翻修手術(shù)情況

接受二期翻修手術(shù)時(shí)，消毒回填組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于全骨水泥組（P＜0.01）；消毒回填組兩次手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)于全骨水泥組（P=0.04）。消毒回填組有1例患者術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，病原微生物為溶血性葡萄球菌，與初次感染的病原微生物一致，這例患者因感染未控制再次接受清創(chuàng)手術(shù)，治療后痊愈；全骨水泥組有1例患者術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，病原微生物為白念珠菌，與初次感染的病原微生物（非結(jié)核分枝桿菌）不一致，這例患者在翻修術(shù)后接受敏感抗生素治療后痊愈；翻修手術(shù)中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量、手術(shù)后2 d 內(nèi)失血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。消毒回填組使用墊塊患者為4例，墊塊使用率為26.7%；全骨水泥組使用墊塊患者為10 例，還有1 例患者因骨量丟失嚴(yán)重，使用鉸鏈膝假體進(jìn)行翻修，墊塊及高限制型假體使用率為73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03，表3）。

表3 全骨水泥組和消毒回填組二期翻修手術(shù)情況

2.4 隨訪情況

所有患者接受翻修手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年接受隨訪，并在2021 年4 月接受末次隨訪。末次隨訪時(shí)，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（P=0.29）、屈曲攣縮（P=0.87）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組KSS 評(píng)分（P=0.16）、KSFS 評(píng)分（P=0.13）、滿意度（P=0.81）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全骨水泥組自二期翻修術(shù)后均未接受再次手術(shù)；消毒回填組有1例患者在翻修術(shù)后接受清創(chuàng)術(shù)，其余患者未接受再次手術(shù)（表4）。

表4 全骨水泥組和消毒回填組患者的末次隨訪數(shù)據(jù)

典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者，男，65歲，因左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染乙型溶血性鏈球菌接受二期翻修手術(shù)，曠置手術(shù)時(shí)使用消毒回填型間隔物治療，翻修術(shù)后感染控制良好，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿意

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)全骨水泥組和消毒回填組患者在曠置術(shù)前、翻修術(shù)前、隨訪時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)及隨訪時(shí)的情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)消毒回填組在曠置手術(shù)至翻修手術(shù)間隔期擁有更良好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在二期翻修手術(shù)中出現(xiàn)骨缺損的病例更少，墊塊及高限制型假體的使用率更低，并且兩組患者在感染控制率和隨訪時(shí)KSS 評(píng)分、KSFS 評(píng)分、滿意度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病例的具體情況對(duì)比分析如下。

3.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

本研究對(duì)一期曠置手術(shù)時(shí)膝關(guān)節(jié)樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果無(wú)明顯差異，兩組病例中均有9 例（60.0%）感染的病原菌為葡萄球菌屬，與以往研究結(jié)果相似[10]，因此菌群類(lèi)型這一干擾因素對(duì)感染控制率的影響基本可以排除。表皮葡萄球菌是人體皮膚的常見(jiàn)定植菌，有報(bào)道[11]稱(chēng)，在壓力條件下，在關(guān)節(jié)假體中，表皮葡萄球菌可能會(huì)保持穩(wěn)定的生長(zhǎng)，造成感染的原因可能與TKA術(shù)后切口表面污染和患者抵抗力較低有關(guān)?；颊呓邮芸股刂委煏?huì)對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果產(chǎn)生重要影響，Hindle等[12]報(bào)道在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)前使用抗生素會(huì)使其準(zhǔn)確度從79%降至28%。部分患者在曠置手術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，可能與術(shù)前抗生素應(yīng)用或標(biāo)本取樣等因素有關(guān)[13]。

3.2 兩種間隔物的效果比較

一期曠置手術(shù)時(shí)，兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和術(shù)后2 d 內(nèi)失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全骨水泥組手術(shù)中不需要等待假體高溫高壓消毒，手術(shù)時(shí)間明顯少于消毒回填組。消毒回填組患者接受兩組手術(shù)的間隔時(shí)間長(zhǎng)于全骨水泥組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于全骨水泥組，目前雖沒(méi)有報(bào)道提出關(guān)于最佳手術(shù)間隔期的時(shí)間界定[14]，但更好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可能使患者將翻修手術(shù)時(shí)間延后。二期翻修手術(shù)時(shí)，墊片及高限制型假體使用率也少于全骨水泥組。消毒回填組使用初次置換的股骨假體和墊片與膝關(guān)節(jié)匹配度良好，允許膝關(guān)節(jié)進(jìn)行更大幅度的活動(dòng)，可以減少膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮，使患者兩次手術(shù)間隔期生活質(zhì)量提升；全骨水泥型間隔物與膝關(guān)節(jié)匹配度不高，活動(dòng)時(shí)可能與膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生摩擦及撞擊，加速骨溶解進(jìn)程，造成骨缺損嚴(yán)重，在二期翻修手術(shù)中增加了墊塊使用率。在骨水泥使用量、手術(shù)時(shí)間、感染控制率和手術(shù)后2 d 內(nèi)失血量方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪時(shí)，兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、屈曲攣縮、KSS評(píng)分、KSFS評(píng)分和滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。消毒回填組在翻修術(shù)后有1例（6.7%）接受再手術(shù)，全骨水泥組無(wú)患者接受再手術(shù)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明兩組患者在隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能存在差異的可能性不大。

本研究發(fā)現(xiàn)，在曠置手術(shù)中使用經(jīng)過(guò)高溫高壓消毒的股骨假體及墊片作為間隔物，能夠在曠置手術(shù)至翻修手術(shù)間期較好地保留膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)能夠減少膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮，使翻修手術(shù)時(shí)膝關(guān)節(jié)更容易顯露；膝關(guān)節(jié)骨量丟失的減少，也使墊片及高限制型假體使用率下降，能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

但原假體消毒回填型間隔物的使用同樣存在爭(zhēng)議，目前提出最多的質(zhì)疑為高壓滅菌消毒后的假體是否存在細(xì)菌形成的生物膜，從而導(dǎo)致細(xì)菌難以清除、感染控制失敗。Hofmann等[15]首先報(bào)道了26例使用原假體消毒回填型間隔物的患者在平均30個(gè)月的隨訪中未發(fā)生再次感染。Choi 等[16]發(fā)現(xiàn)接受消毒回填型間隔物治療的患者與接受其他類(lèi)型間隔物治療的患者在感染控制率及術(shù)后功能評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Anderson 等[17]在曠置手術(shù)中使用消毒回填的股骨假體和新的墊片，獲得了良好感染控制率。本研究將初次使用墊片同股骨假體一同進(jìn)行高溫高壓滅菌后植入關(guān)節(jié)內(nèi)，在感染控制率、手術(shù)間期滿意度及隨訪時(shí)功能評(píng)分等方面與之前報(bào)道近似[18]。

術(shù)后并發(fā)癥也是關(guān)節(jié)型間隔物需要關(guān)注的問(wèn)題之一。如果感染導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)大量骨吸收，或假體取出過(guò)程中造成骨量丟失嚴(yán)重，可能出現(xiàn)間隔物無(wú)法穩(wěn)定固定于關(guān)節(jié)表面的情況，增加脫位或間隔物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；本研究中僅使用重新消毒的股骨假體及墊片進(jìn)行回填，有可能因?yàn)樘畛湮锖穸炔蛔銓?dǎo)致關(guān)節(jié)反張和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定使患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能喪失等并發(fā)癥。Bernard等[19]報(bào)道關(guān)節(jié)型間隔物并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)57%，主要包括假體傾斜及內(nèi)外側(cè)移位等。有報(bào)道稱(chēng)如果關(guān)節(jié)型間隔物出現(xiàn)半脫位將導(dǎo)致二期翻修手術(shù)時(shí)限制型假體的使用率升高[20]。有報(bào)道證實(shí)手術(shù)間期出現(xiàn)間隔物相關(guān)并發(fā)癥將明顯影響到患者手術(shù)間隔期的關(guān)節(jié)功能[21]。本研究中，尚未發(fā)現(xiàn)有病例在兩次手術(shù)間期出現(xiàn)假體傾斜或內(nèi)外側(cè)移位的情況。

為進(jìn)一步減少間隔物并發(fā)癥的出現(xiàn)，間隔物的種類(lèi)選擇十分關(guān)鍵。筆者認(rèn)為原假體消毒回填型間隔物主要適用于在曠置術(shù)前膝關(guān)節(jié)存在屈曲攣縮，在兩次手術(shù)間隔期對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有一定要求的患者；造成感染的細(xì)菌毒力較低，皮膚未形成與外界相通的竇道的患者；無(wú)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷導(dǎo)致的冠狀面不穩(wěn)定的患者。

與原假體消毒回填型間隔物相比，全骨水泥型間隔物消除了因原假體消毒不徹底導(dǎo)致再感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者可以根據(jù)假體取出及清創(chuàng)后關(guān)節(jié)間隙的大小進(jìn)行間隔物的制作，使關(guān)節(jié)間隙得到充分填充，保證關(guān)節(jié)內(nèi)的穩(wěn)定，因此全骨水泥型間隔物適用范圍較原假體消毒回填型間隔物更廣泛。主要適用于曠置術(shù)前存在關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定，在兩次手術(shù)間期對(duì)活動(dòng)度要求較低的患者；細(xì)菌毒力較大、感染控制困難、軟組織條件不佳的患者。

目前關(guān)節(jié)型間隔物的選擇指征并無(wú)統(tǒng)一定論，術(shù)者的個(gè)人偏好和經(jīng)驗(yàn)在間隔物選擇中起重要作用。

3.3 本研究局限性

本研究存在一定的局限性。本研究為回顧性研究，存在證據(jù)等級(jí)不高且容易出現(xiàn)選擇偏倚的問(wèn)題。盡管在本研究中感染不同菌株的患者在功能改善和感染控制率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并無(wú)病原學(xué)依據(jù)證明在不同菌群中使用同樣治療方法具有同樣的有效性，也沒(méi)有關(guān)于手術(shù)間隔期的病原學(xué)研究作為支撐。另外，雖然本研究中消毒回填型間隔物在感染控制率方面與其他研究類(lèi)似，但感染控制與諸多因素相關(guān)，如清創(chuàng)、抗生素的使用等，本研究無(wú)法說(shuō)明感染控制與間隔物使用這一單一因素相關(guān)。由于患者個(gè)體差異，術(shù)者根據(jù)患者病情為患者進(jìn)行個(gè)體化的治療也可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。消毒回填型間隔物的使用還需要大宗病例的前瞻性對(duì)比研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

4 結(jié)論

TKA術(shù)后PJI的治療中，全骨水泥型間隔物和原假體消毒回填型間隔物在感染控制率、隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能評(píng)分和滿意度方面沒(méi)有明顯差異。原假體消毒回填型間隔物能夠較好地保留患者在曠置手術(shù)到翻修手術(shù)之間的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織攣縮和肌肉萎縮，降低翻修手術(shù)時(shí)暴露難度。更重要的是，原假體消毒回填型間隔物與膝關(guān)節(jié)匹配良好，能夠減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的摩擦和撞擊，減少骨量丟失，有效減少墊塊及高限制型假體的使用率。原假體消毒回填型間隔物在治療PJI 過(guò)程中能夠在最大程度地保留手術(shù)間隔期膝關(guān)節(jié)功能，是一種值得優(yōu)先考慮的關(guān)節(jié)型間隔物選擇。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突