關(guān)于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中病案信息檔案管理技術(shù)的應(yīng)用思考

嚴(yán)衛(wèi)萍

摘 要：本文對(duì)病案信息管理技術(shù)的內(nèi)容與作用進(jìn)行闡述論證，指出醫(yī)院病案信息管理中的主要問(wèn)題，并根據(jù)問(wèn)題發(fā)生的原因，提出關(guān)于應(yīng)用病案信息管理技術(shù)完善醫(yī)院等級(jí)評(píng)審模式的有效措施。希望通過(guò)本文，醫(yī)院可以重視病案信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量，更好地發(fā)揮公共醫(yī)療職能，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療建設(shè)水平。

關(guān)鍵詞：等級(jí)評(píng)審;病案信息管理技術(shù);公共醫(yī)療

病案信息管理技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)行業(yè)向體制化、統(tǒng)一化轉(zhuǎn)型的一個(gè)重要標(biāo)志，按照統(tǒng)一制式化的編碼來(lái)記錄醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)案，可以直觀根據(jù)病案信息反映出醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量。尤其是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代興起，病案信息管理技術(shù)將會(huì)給醫(yī)院等級(jí)評(píng)審提供更大的操作平臺(tái)，使醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審模式更加公正客觀，對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展起到助推作用。

一、病案信息管理技術(shù)的重要作用

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療質(zhì)量為最終目的，根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際建設(shè)水平，從行政管理質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、院方服務(wù)、醫(yī)院績(jī)效、醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)療教學(xué)研討活動(dòng)的組織情況幾方面展開(kāi)評(píng)審，確定醫(yī)院的等級(jí)。按照由高到低的標(biāo)準(zhǔn)排列為三級(jí)甲等、三級(jí)乙等一直到一級(jí)丙等，但從以往的等級(jí)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)，尤其是在醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)療技術(shù)的評(píng)審上缺乏醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療案例的對(duì)照，因此我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門正著手于推行以病案信息檔案作為等級(jí)評(píng)審參考依據(jù)的新評(píng)審模式。

1.病案信息管理技術(shù)的基本內(nèi)容

病案信息是醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員在開(kāi)展醫(yī)療救助活動(dòng)時(shí)，對(duì)整個(gè)醫(yī)療行為過(guò)程進(jìn)行整理形成的信息載體，它包含了病人既往病史、診斷的疾病分類、醫(yī)師進(jìn)行診斷與處置的合理依據(jù)、在不同時(shí)段病人的病情階段，如好轉(zhuǎn)、痊愈、未愈、惡化等，以及舉證責(zé)任倒置。通過(guò)病案信息記錄，可以直接看出病人的醫(yī)療全過(guò)程是否按照醫(yī)療職業(yè)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行，除了界定厘清醫(yī)療職責(zé)范圍外，還能對(duì)醫(yī)療救助過(guò)程中的醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。將這些不同的病案信息按照統(tǒng)一編碼格式歸檔整理后，就可以形成一個(gè)用來(lái)反映該醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與公共醫(yī)療職能履行情況的信息，以供等級(jí)評(píng)審參考。

2.病案信息管理技術(shù)在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的作用

（1）促進(jìn)提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量

一方面，除了接診病人的病情與醫(yī)療活動(dòng)的保存登記外，病案信息管理技術(shù)還包括了醫(yī)師接診記錄，以供醫(yī)師診斷結(jié)束后回查翻看。這樣可以極大地程度減少醫(yī)師誤診、漏診等醫(yī)療失職行為的發(fā)生概率，提高醫(yī)師的就診處置的準(zhǔn)確率。另一方面，將每次醫(yī)院接診的病例信息進(jìn)行歸檔整理，會(huì)按照病案涉及的疾病種類進(jìn)行編碼，根據(jù)編碼內(nèi)容就可以調(diào)出相應(yīng)的病案數(shù)據(jù)檔案，這樣建立的醫(yī)院醫(yī)療檔案庫(kù)，在病情體現(xiàn)上更加直觀，有助于后續(xù)的醫(yī)療工作研討與醫(yī)療教學(xué)研究。當(dāng)醫(yī)院在接診時(shí)遇到一些疑難雜癥，可以調(diào)出同種類的病案信息作為理論參考，從其他成功治愈的病案處置方法吸收該病癥的處置經(jīng)驗(yàn)?？偟膩?lái)說(shuō)，病案信息管理技術(shù)無(wú)論是從醫(yī)師方面還是醫(yī)院整體方面來(lái)看，都能起到促進(jìn)提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的作用。這與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度的設(shè)立初衷是不謀而合的，在病案信息管理技術(shù)的輔助下，醫(yī)院也可以憑著更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量，在等級(jí)評(píng)審中向更高等級(jí)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)邁進(jìn)。

（2）病案信息是醫(yī)院履行職能情況的基本依據(jù)

為了使醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度切實(shí)起到提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的作用，刺激我國(guó)醫(yī)療行業(yè)在良性競(jìng)爭(zhēng)中不斷完善發(fā)展，就需要等級(jí)評(píng)審制度具有高度的公正性與客觀性?，F(xiàn)行的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度中，主要是利用疾病診斷相關(guān)分組系統(tǒng)（DRGs）進(jìn)行評(píng)價(jià)，也就是以病案首頁(yè)信息與電子病歷相結(jié)合的信息作為參考的周期性評(píng)審方式，以此來(lái)保證等級(jí)評(píng)審的調(diào)查工作客觀準(zhǔn)確。根據(jù)對(duì)醫(yī)院所有歸檔的病案信息進(jìn)行分析整理，可以得知一些能夠反映醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)狀況的重要信息，如病床使用率與周轉(zhuǎn)率反映醫(yī)院病床投入開(kāi)放使用的比例和平均單張病床收治病人的數(shù)量等信息;重大疾病的治愈率，能夠反映醫(yī)院的整體醫(yī)療水平;還有門診、急診、隨診的人次等信息，在對(duì)醫(yī)院病案信息檔案的分析中還能查找到醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)中存不存在盲目擴(kuò)建規(guī)模、濫采購(gòu)設(shè)備和鋪張浪費(fèi)現(xiàn)象等。綜合以上信息，病案信息就可以作為醫(yī)院履行公共醫(yī)療服務(wù)職能情況的基本依據(jù)，保證醫(yī)院等級(jí)評(píng)審體系的客觀性。

二、醫(yī)院應(yīng)用病案信息管理技術(shù)的主要問(wèn)題

1.病案信息檔案歸檔不及時(shí)，未全程跟隨診療

病案信息檔案作為醫(yī)院履職的基本依據(jù)記錄，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)最大程度保證病案信息檔案的準(zhǔn)確性與真實(shí)性，但在等級(jí)評(píng)審實(shí)際中發(fā)現(xiàn)，有一部分醫(yī)院的病案信息歸檔時(shí)間與醫(yī)療處置實(shí)際發(fā)生時(shí)間不匹配，存在病案信息事后補(bǔ)錄的情況。甚至一些醫(yī)院還存在臨近評(píng)審時(shí)“突擊補(bǔ)登”現(xiàn)象，這樣的病案信息工作模式未做到全程跟隨診療工作進(jìn)行，使病案信息的真實(shí)性出現(xiàn)了嚴(yán)重失真。類似情況引發(fā)的問(wèn)題還有醫(yī)院病案的三級(jí)質(zhì)量監(jiān)管不合格，對(duì)病案信息歸檔登記的相關(guān)管理制度極為混亂，在辦理司法鑒定、患者出院以及索要醫(yī)療保險(xiǎn)回執(zhí)等手續(xù)時(shí)，未及時(shí)整理收回相關(guān)的病案信息。其中一些病案信息還出現(xiàn)了重復(fù)，病案描述與實(shí)際病情診療嚴(yán)重脫節(jié)，在一些重要的醫(yī)療救護(hù)環(huán)節(jié)，如急診搶救、手術(shù)記錄、死亡證明等缺少相關(guān)的責(zé)任醫(yī)師確認(rèn)簽字，病案信息記載不全?？偟膩?lái)說(shuō)，就目前來(lái)看仍有相當(dāng)一部分醫(yī)院的病案信息管理工作在行政管理上存在嚴(yán)重問(wèn)題，導(dǎo)致病案信息失真，病案信息的公開(kāi)性與共享性特點(diǎn)未得到有效體現(xiàn)。

2.病案信息的專業(yè)性技術(shù)描述不強(qiáng)，缺乏參照價(jià)值

在病案信息的記錄上出現(xiàn)接診病例記錄錯(cuò)誤與接診記錄登記不完善，醫(yī)師在病案書(shū)寫上存在字跡難以辨別、疾病診斷主次區(qū)分不強(qiáng)、首頁(yè)病案信息填寫錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)等問(wèn)題。

此外，病案信息關(guān)于患者病情描述的內(nèi)容偏多，但可供后續(xù)參考的疾病專業(yè)方向的處置建議較少，重點(diǎn)體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)病案交接時(shí)，未對(duì)病患住院觀察期間的護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行明確。部分醫(yī)生的責(zé)任心與法律意識(shí)淡薄，在病案信息填寫時(shí)，未考慮后續(xù)病情惡化或突發(fā)的救助處置等有價(jià)值的信息登記。這就是當(dāng)前許多醫(yī)院病案信息的參考性不強(qiáng)的原因，由于病案中可以吸取經(jīng)驗(yàn)的信息量過(guò)少，缺乏專業(yè)性技術(shù)的描述，病案中有價(jià)值的信息部分無(wú)法得到體現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)院整體醫(yī)療水平難以在病案信息管理體系下得到提升。這樣不僅無(wú)法起到提升醫(yī)院治愈率的短期目標(biāo)，更會(huì)影響到后續(xù)的醫(yī)療教學(xué)研究工作，因無(wú)可靠的實(shí)例參照而使醫(yī)療教學(xué)研究活動(dòng)難以順利開(kāi)展。0903A774-C8CA-488F-964C-45596FCBF1E3

3.病案信息的收集主動(dòng)性不強(qiáng)，院方未引起相應(yīng)重視

對(duì)于病案信息檔案的登記整理，院方未引起相應(yīng)的重視，只由各個(gè)科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)病案信息的登記歸檔，缺乏專門負(fù)責(zé)病案信息管理登記的人員隊(duì)伍。根據(jù)以往的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題情況來(lái)看，醫(yī)院方面對(duì)于病案信息的收集工作，存在被動(dòng)應(yīng)付現(xiàn)象，一些醫(yī)院未針對(duì)病案信息登記配備計(jì)算機(jī)等硬件設(shè)備，仍然以紙質(zhì)的病案信息表單作為保存載體，沒(méi)有普及信息化管理。在這樣相對(duì)落后的病案信息管理體系中，仍然將人工書(shū)寫作為病案信息收集的主要方式，不僅病案信息登記歸檔的效率極低，還無(wú)法保證病案信息整理分析的準(zhǔn)確性。在遇到公共衛(wèi)生事故或者其他情況導(dǎo)致的短時(shí)間就診病患激增的現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)院難以處理大批量的病案信息。此外，醫(yī)院對(duì)病案信息管理技術(shù)不重視還表現(xiàn)在病案信息借閱上，由于病案?jìng)€(gè)例中涉及多數(shù)病患的就診隱私問(wèn)題，一些醫(yī)院在病案信息借閱上并未制定嚴(yán)格的管理制度，使病患的隱私遭到泄露?？梢钥闯?，一些醫(yī)院的醫(yī)療滿意率低下其中一個(gè)主要原因就是不注重病案管理中對(duì)患者的信息保護(hù)，甚至?xí)r有發(fā)生此類的醫(yī)患糾紛問(wèn)題。

三、關(guān)于在等級(jí)評(píng)審中應(yīng)用病案信息管理技術(shù)的完善建議

1.加強(qiáng)病案信息管理隊(duì)伍建設(shè)

從以上問(wèn)題中可以看出，單靠科室醫(yī)師登記作為醫(yī)院病案信息管理的主要手段是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，分析病案信息管理工作的本質(zhì)，是基于醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)實(shí)況的一種控制管理體系，想發(fā)揮病案信息管理工作的內(nèi)控作用，就需要醫(yī)院從隊(duì)伍建設(shè)方面出發(fā)，明確病案信息管理的責(zé)任分工，由專門的檔案部門工作團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)病案信息歸檔整理。這要求醫(yī)院病案信息管理部門的人員除了具備一定的全科醫(yī)療知識(shí)與衛(wèi)生、統(tǒng)計(jì)、病案管理學(xué)知識(shí)外，還要掌握先進(jìn)的計(jì)算機(jī)信息化技術(shù)。醫(yī)院可以從現(xiàn)有編制的人員中抽調(diào)，專門成立病案信息管理部門，并對(duì)部門任職人員從檔案管理制度與醫(yī)學(xué)知識(shí)兩個(gè)方面展開(kāi)專門的培訓(xùn)，提升病案信息管理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素養(yǎng)與個(gè)人技能。參與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的病案信息管理團(tuán)隊(duì)還應(yīng)當(dāng)具備一定發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，在日常醫(yī)院管理中，負(fù)責(zé)督促與規(guī)范醫(yī)師的病案信息填寫行為，針對(duì)病案信息歸檔不及時(shí)的問(wèn)題，要進(jìn)行催促，避免事后補(bǔ)登記的現(xiàn)象發(fā)生。

2.規(guī)范病案信息填寫格式與標(biāo)準(zhǔn)

除了團(tuán)隊(duì)建設(shè)外，院方要從醫(yī)院履行公共醫(yī)療服務(wù)職能的實(shí)際角度來(lái)規(guī)范病案信息填寫模板，確定病案信息填寫標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量。在病案的首頁(yè)信息中，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確注明醫(yī)師問(wèn)診采集的病患病史信息及家庭社會(huì)關(guān)系。在病案信息編碼上，用雙重分類的方式對(duì)病患類型進(jìn)行分類標(biāo)記，用劍號(hào)標(biāo)記病患的診斷結(jié)果中的主要根本疾病，用星號(hào)標(biāo)記在臨床表現(xiàn)中選擇性附加的編碼規(guī)則，而后將所有的病案信息按照數(shù)字排序分目分類進(jìn)行直觀排列。這樣可以在后續(xù)需要抽調(diào)病案信息檔案時(shí)，能夠準(zhǔn)確快速地找出需要的病案信息。此外在醫(yī)療記錄中，要求醫(yī)師對(duì)患者病情的描述要簡(jiǎn)明扼要，主次分明，一級(jí)欄內(nèi)填寫病患的主要癥狀，二級(jí)欄內(nèi)填寫病患的附加癥狀，后續(xù)的診斷意見(jiàn)中應(yīng)當(dāng)與病患的癥狀有一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)病案信息填寫出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，要及時(shí)調(diào)出糾正。病案信息管理應(yīng)當(dāng)按照疾病分類軸心進(jìn)行分類整理，即根據(jù)疾病的特征性將多種病案涉及的疾病進(jìn)行歸類整理。除了電子病案信息表及時(shí)填寫與歸檔外，該病案全程所涉及的醫(yī)療保險(xiǎn)單、司法鑒定書(shū)等紙質(zhì)信息也要妥善復(fù)印后整理保管。除此之外，還要定期組織參與病案信息填寫的醫(yī)師與工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)的法律法規(guī)，規(guī)范病案信息填寫登記的內(nèi)容流程，提升醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療服務(wù)水平。

3.推行信息化病案管理模式

在醫(yī)院內(nèi)部，要大力推行信息化的普及應(yīng)用，采用電子病案信息檔案的形式作為病案信息管理的主要載體。信息化病案管理系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)快速的數(shù)據(jù)采集、加工、存儲(chǔ)、管理，加快醫(yī)院登記和處理病案信息的實(shí)際效率。電子病案信息是由醫(yī)護(hù)人員在診療全過(guò)程中完善記錄所形成的，它與以往的紙質(zhì)病案信息相比，具有后者所不具備的完整性、連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性。電子病案信息是醫(yī)療行業(yè)走向現(xiàn)代化的必然趨勢(shì)下的產(chǎn)品，它將給醫(yī)院的診療與管理模式帶來(lái)全新的改變。除了病患就診期間所有的臨床信息記錄以外，它還具備輔助臨床決策的功能，醫(yī)師可以根據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)中所記載的以往治愈病例，總結(jié)出更加完善的醫(yī)療決策，可以極大提升醫(yī)院的公共醫(yī)療服務(wù)水平。電子病案信息與紙質(zhì)的病案信息表單相比，在使用性能上準(zhǔn)確率更高，參考性更強(qiáng)，在信息化病案管理模式中，醫(yī)院可以進(jìn)一步做好病案信息共享與公開(kāi)等工作。

4.嚴(yán)格病案信息管理制度，擴(kuò)大病案信息的開(kāi)發(fā)利用力度

醫(yī)院在等級(jí)評(píng)審中應(yīng)用病案信息管理技術(shù)，其目的在于提供醫(yī)院履職情況的可靠依據(jù)，以及更好地開(kāi)展醫(yī)療工作。醫(yī)院的病案信息都是真實(shí)發(fā)生過(guò)的實(shí)際病患處置個(gè)例，在這些真實(shí)的歷史記錄中，醫(yī)院可以通過(guò)二次開(kāi)發(fā)利用，形成一套完善的醫(yī)療處置經(jīng)驗(yàn)方法，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)療教學(xué)研究活動(dòng)，以現(xiàn)有的病案信息作為參考實(shí)例，在治愈康復(fù)率較低的疑難雜癥上尋找診療方法的突破性進(jìn)展，擴(kuò)大病案信息的開(kāi)發(fā)利用率來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療技能水平的提升。但這還要基于病案信息真實(shí)可靠的前提下，因此醫(yī)院需要在嚴(yán)格的管理制度下，開(kāi)展病案信息管理工作。要嚴(yán)格落實(shí)一級(jí)醫(yī)療人員自控、二級(jí)科室質(zhì)控、三級(jí)病案信息檔案室監(jiān)控的三級(jí)責(zé)任管理制度，牢牢把握病案信息記錄質(zhì)量，建立個(gè)人績(jī)效考核獎(jiǎng)金與病案信息填寫登記的考核辦法。在每一份科室病案信息提交歸檔時(shí)，病案信息檔案部門還要對(duì)電子病案信息表的準(zhǔn)確性與規(guī)范性進(jìn)行檢查，質(zhì)控合格后方可整理裝訂。此外，還要嚴(yán)格病案信息的借閱管理制度，明確病案信息調(diào)出借閱的條件與流程，借閱病案信息只能在醫(yī)院的檔案管理室進(jìn)行，并且除了醫(yī)療教學(xué)研討與特定用途外，一律需要院方相關(guān)科室部門出具借閱申請(qǐng)，經(jīng)批復(fù)后方可借閱，最大程度地保護(hù)就診患者的隱私安全。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)用病案信息管理技術(shù)對(duì)于通過(guò)等級(jí)評(píng)審體系促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平與醫(yī)療質(zhì)量提升方面有著重要意義，但目前來(lái)看還存在規(guī)范化不足、院方重視度低、病案信息失真等問(wèn)題，需要醫(yī)院從隊(duì)伍建設(shè)、規(guī)范病案信息填寫、信息化管理、病案信息管理制度四個(gè)方面來(lái)加強(qiáng)完善病案信息管理工作。醫(yī)院要對(duì)照運(yùn)營(yíng)實(shí)際情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案信息管理工作中的問(wèn)題，并盡快找到解決對(duì)策，使病案管理工作做到客觀、準(zhǔn)確。

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（作者單位：江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院）0903A774-C8CA-488F-964C-45596FCBF1E3