左束支起搏在心室起搏依賴患者埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入術(shù)中應(yīng)用的可行性和有效性分析

馬彥卓，楊茜，陳瑜，齊書英

埋藏式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverterdefibrillator，ICD）植入術(shù)常規(guī)采用右心室（right ventricular，RV）心尖部起搏，然而此種起搏方式不符合生理性起搏，易導(dǎo)致心功能惡化，并可能誘發(fā)起搏相關(guān)心肌病，因而對于需要高比例心室起搏的患者，雙心室起搏（biventricular pacing，BVP）優(yōu)于右心室起搏（right ventricular pacing，RVP），其可部分實現(xiàn)雙心室同步起搏［1］，是心臟再同步治療除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）植入術(shù)中的常規(guī)技術(shù)，但BVP也可能導(dǎo)致QRS波時限（QRS duration，QRSd）＜130 ms的患者出現(xiàn)心臟收縮不同步，增加其心功能下降的風(fēng)險［1］。左束支起搏（left bundlebranch pacing，LBBP）和希氏束起搏（his-bundle pacing，HBP）可實現(xiàn)心臟電傳導(dǎo)和機械運動同步，是一種較為符合生理性起搏的起搏方式［2-4］。臨床研究表明，與RVP和BVP相比，LBBP和HBP可使QRSd明顯縮短，患者臨床預(yù)后明顯改善［5］。因此，LBBP和HBP可在常規(guī)ICD植入術(shù)中替代RVP或BVP。但是，對于希氏束以下傳導(dǎo)障礙患者，HBP成功率偏低［3，6］。研究表明，LBBP是一種更合適的起搏模式，與HBP相比，其具有較高的成功率和較好的臨床療效［7］。本研究旨在分析LBBP在心室起搏依賴患者ICD植入術(shù)中應(yīng)用的可行性和有效性，以期為LBBP在ICD植入術(shù)中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月至2020年10月由中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生行ICD植入術(shù)的6例心室起搏依賴患者為研究對象，其中3例來自深圳市醫(yī)院、1例來自邯鄲市中心醫(yī)院、1例來自石家莊市第三醫(yī)院、1例來自中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICD植入術(shù)適應(yīng)證［8］且為心室起搏依賴（預(yù)計心室起搏比例＞40%）；（2）符合心力衰竭或惡性心律失?；虬Y狀性心動過緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死者；既往植入心臟起搏器者；存在意識障礙或行為能力受限無法配合本研究者。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》的原則進行實施，并經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院倫理委員會審批，患者均對本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法 記錄患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖和腔內(nèi)電生理圖，通過左腋靜脈或左鎖骨下靜脈送入希氏束鞘管（C315，美國美敦力公司）和Medtronic 3830起搏導(dǎo)線（SelectSecure，美國美敦力公司），根據(jù)標(biāo)測的希氏束電位，確定希氏束區(qū)域作為解剖標(biāo)志，從希氏束到心尖劃線，以距離希氏束1.0～1.5 cm的位置作為LBBP的起始點，推送Medtronic 3830起搏導(dǎo)線［10］，在Medtronic 3830起搏導(dǎo)線垂直旋入室間隔（interventricular septum，IVS）期間監(jiān)測V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)（從帶有切跡的“w”形轉(zhuǎn)變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯形態(tài)［4，11-12］），測試起搏參數(shù)（起搏閾值、導(dǎo)線阻抗和R波振幅）達(dá)標(biāo)后完成LBBP。植入單腔ICD患者的LBBP導(dǎo)線插入RV IS-1連接器端口，除顫導(dǎo)線插入RV DF-1端口；植入雙腔ICD患者的LBBP導(dǎo)線插入RV IS-1連接器端口，除顫導(dǎo)線插入RV DF-1端口，心房導(dǎo)線插入心房端口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）基線資料。收集患者基線資料，包括性別、年齡、心電圖表現(xiàn)〔左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundlebranch block，LBBB）、右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundlebranch block，RBBB）、竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）、室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）、頻發(fā)室性期前收縮（ventricular premature beats，VPB）、心房顫動（atrial fibrillation，AF）〕、合并癥〔心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）、心肌梗死、高血壓、糖尿病〕、植入ICD類型。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。檢測患者術(shù)中感知（參考范圍＞5.00 mV）、術(shù)中阻抗（參考范圍300.0～1 000.0 Ω）、術(shù)中閾值（參考范圍＜1.00 V），統(tǒng)計患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（室間隔穿孔、導(dǎo)線穿孔、導(dǎo)線移位、出血等）發(fā)生情況及手術(shù)成功率。手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)為起搏參數(shù)穩(wěn)定，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。（3）QRSd、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）。分別于術(shù)前、術(shù)后檢測患者QRSd、LVEF、LVEDD，其中QRSd采用心電圖檢測，其參考范圍為80～120 ms；LVEF、LVEDD采用經(jīng)胸超聲心動圖檢測。（4）主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生情況。術(shù)后通過電話或常規(guī)復(fù)查對患者隨訪1～12個月，統(tǒng)計患者MACE（SCD、因心力衰竭再住院、死亡）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 6例患者均為男性；年齡40～72歲；心電圖表現(xiàn)：VT 4例，AF 3例，AVB 2例，頻發(fā)VPB 2例，RBBB 1例，竇房結(jié)功能障礙1例，LBBB 0例；合并癥：SCD、心肌梗死、高血壓、糖尿病各1例；植入ICD類型：單腔ICD 4例，雙腔ICD 2例。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 6例患者術(shù)中感知為9.75（8.00，11.75）mV，術(shù)中阻抗為（673.3±99.3）Ω，術(shù)中閾值為（0.72±0.23）V；無一例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)均成功。

2.3 QRSd、LVEF、LVEDD 患者術(shù)前、術(shù)后QRSd、LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；患者術(shù)后LVEF高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者手術(shù)前后QRSd、LVEF、LVEDD比較（±s，n=6）Table 1 Comparison of QRSd，LVEF and LVEDD in patients before and after surgery

表1 患者手術(shù)前后QRSd、LVEF、LVEDD比較（±s，n=6）Table 1 Comparison of QRSd，LVEF and LVEDD in patients before and after surgery

注：QRSd=QRS波時限，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

時間 QRSd（ms） LVEF（%） LVEDD（mm）術(shù)前 101.7±23.2 33.5±12.4 69.7±13.2術(shù)后 110.8±13.6 39.2±11.5 67.7±12.7 t配對值 1.07 3.02 2.24 P值 0.34 0.03 0.08

2.4 MACE 隨訪期間1例患者因心力衰竭再住院（復(fù)查LVEDD為80.0 mm，LVEF為23.0%，較術(shù)前無明顯改變）。

3 討論

心力衰竭患者致命性VT或心室顫動以及SCD的風(fēng)險明顯增加，需植入ICD進行一級預(yù)防或二級預(yù)防。對于ICD心室導(dǎo)線，RV是常用的植入部位，但是采用RVP時心臟電傳導(dǎo)和機械活動不同步，易導(dǎo)致心功能惡化，因此RVP并不是心室起搏依賴患者的理想起搏方法［13］。與RVP相比，BVP可改善心力衰竭患者的心功能和生活質(zhì)量［14］，但BVP仍不符合生理性起搏，依然存在促心律失常和心功能惡化的風(fēng)險［15］。HBP通過對固有的His-Purkinje系統(tǒng)進行起搏，克服了RVP和BVP的缺點，是一種生理性起搏方式。研究表明，HBP對于有常規(guī)BVP指征的患者來說是一種有效的替代起搏策略［16-17］。然而，HBP技術(shù)仍存在一些挑戰(zhàn)，如電極位置不穩(wěn)定、起搏閾值較高或成功率較低［4］。HBP失敗的常見原因可能與希氏束遠(yuǎn)端的阻滯有關(guān)。在這種情況下，LBBP可能更適合心室起搏依賴患者，并且更符合生理性起搏。HU等［18］研究發(fā)現(xiàn)，LBBP的起搏參數(shù)優(yōu)于HBP，包括更高的R波振幅和更低的起搏閾值，心室電傳導(dǎo)和機械同步性更好。LI等［19］評估了起搏器植入術(shù)中應(yīng)用LBBP的安全性和中期臨床隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的手術(shù)成功率較高，且LBBP穩(wěn)定性較好。但LBBP在接受ICD植入術(shù)患者中的應(yīng)用效果尚不明確，因而本研究分析LBBP在心室起搏依賴患者ICD植入術(shù)中應(yīng)用的可行性和有效性。

本研究共納入6例心室起搏依賴患者，行ICD植入術(shù)時采用3830起搏導(dǎo)線行LBBP，術(shù)中操作順利，術(shù)中感知、阻抗、閾值理想，無一例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)均成功，提示在心室起搏依賴患者ICD植入術(shù)中應(yīng)用LBBP安全、可行?；颊咝g(shù)前、術(shù)后LVEDD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患者術(shù)后LVEF高于術(shù)前，證實在心室起搏依賴患者ICD植入術(shù)中應(yīng)用LBBP可避免患者心功能進一步惡化。隨訪期間1例患者因心力衰竭再住院，復(fù)查LVEDD為80.0 mm，LVEF為23.0%，較術(shù)前無明顯改變，考慮與患者心臟大、心功能差有關(guān)。對于有心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）指征的患者，LBBP也可作為CRT植入失敗和無應(yīng)答的替代方案［20］。但是，對于傳導(dǎo)系統(tǒng)無異常的患者，LBBP引起的RBBB是否影響心臟同步性尚存在爭議。QRSd是反映心室電活動和機械同步性的重要指標(biāo)。WANG等［21］比較了LBBP過程中具有左束支（left bundle branch，LBB）電位和無LBB電位患者的心臟電傳導(dǎo)和機械特性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組心臟同步性沒有明顯差異，QRSd也沒有明顯差異。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前患者QRSd均處于參考范圍，術(shù)后患者QRSd與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示LBBP也可能適用于QRSd正常的患者。

ICD植入術(shù)中應(yīng)用LBBP時，需要選擇性使用連接器型號。ICD類型可分為單腔ICD和雙腔ICD。具有植入雙腔ICD適應(yīng)證的患者通常有傳導(dǎo)障礙［22］，因此在這種情況下需要進行心房起搏，對于此類患者行LBBP時需要具有三個連接孔的ICD；而有植入單腔ICD適應(yīng)證的患者行LBBP時需要具有兩個連接孔的ICD。目前，臨床中常用的兩種類型的ICD連接器為DF-1和DF-4，其中DF-1有兩個或三個連接孔，而DF-4只有一個連接孔。因此，符合LBBP適應(yīng)證的患者只能選擇帶有DF-1連接孔的ICD。

綜上所述，在心室起搏依賴患者ICD植入術(shù)中應(yīng)用LBBP是安全有效的，這有利于提高患者的心功能，改善其臨床預(yù)后。但本研究是一項單中心非隨機對照臨床試驗，且入選患者較少，尚需要多中心、更大樣本量的臨床研究進一步證實本研究結(jié)論。

志謝：感謝深州市醫(yī)院、邯鄲市中心醫(yī)院、石家莊市第三醫(yī)院為本研究提供患者臨床資料。

作者貢獻：齊書英進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；馬彥卓、齊書英進行研究的實施與可行性分析、統(tǒng)計學(xué)處理；陳瑜進行數(shù)據(jù)收集、整理；楊茜、齊書英進行結(jié)果的分析與解釋；馬彥卓撰寫論文。

本文無利益沖突。