立體定向腦電圖在磁共振成像陰性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇中的應(yīng)用價值

王玉根，張光明，孟大偉，陳建偉，陳國強(qiáng)

在中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇的手術(shù)治療中，既要求最大限度地切除致癇灶，又需要減輕術(shù)后神經(jīng)功能缺損，因此中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇的手術(shù)治療對神經(jīng)外科醫(yī)生極具挑戰(zhàn)［1-2］。目前對于中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇的術(shù)前評估，需要通過癲癇發(fā)作的癥狀和頭皮腦電圖（electroencephalography，EEG）、顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、腦磁圖、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描成像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）等無創(chuàng)性檢查綜合定位致癇灶，但對于MRI陰性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇上述方法卻無法精確定位致癇灶和功能區(qū)。近年來，立體定向腦電圖（stereoelectroencephalography，SEEG）因其能夠精準(zhǔn)植入電極并精確定位致癇灶和功能區(qū)等優(yōu)勢，在藥物難治性癲癇的術(shù)前評估中得到了廣泛的應(yīng)用，但其在MRI陰性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇中的應(yīng)用尚未見報道。為此，本研究回顧性分析了采用SEEG對MRI陰性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇定位致癇灶并完成手術(shù)治療患者的臨床資料，以探討SEEG在MRI陰性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇術(shù)前評估中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016年1月至2021年12月北京航空總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的采用SEEG定位致癇灶并完成手術(shù)治療的MRI陰性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇患者10例，其中男7例，女3例；年齡9～30歲，平均（19.0±7.9）歲；病程4～22年，平均（9.9±5.7）年；10例患者的顱腦MRI均表現(xiàn)為陰性，10例患者的臨床資料見表1。本研究通過北京航空總醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（2016111581671076）。

表1 10例MRI陰性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 10 patients with MRI-negative drug-resistant epilepsies in central region

1.2 Ⅰ期術(shù)前評估 根據(jù)患者臨床資料，包括首發(fā)癥狀、癥狀學(xué)、發(fā)作起源、影像學(xué)資料（顱腦MRI或PET-CT檢查結(jié)果）等，由多學(xué)科團(tuán)隊討論進(jìn)行Ⅰ期術(shù)前評估，10例患者Ⅰ期術(shù)前評估均不能精確定位致癇灶，需要植入顱內(nèi)電極，根據(jù)Ⅰ期術(shù)前評估結(jié)果確定顱內(nèi)電極的覆蓋區(qū)域并設(shè)計電極植入方案。

1.3 大腦中央?yún)^(qū)初步定位 SEEG術(shù)前應(yīng)用3.0T MRI（西門子）進(jìn)行薄層掃描，掃描序列包括3D序列（1 mm3）、T1序列、三維液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（3D-fluid attenated inversion recovery，3D-FLAIR）、相位對比血管成像（phase contrast MRA，PC-MRA）。將MRI和PET-CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Neurotech手術(shù)計劃系統(tǒng)（清華大學(xué)自主研發(fā)）。在顱腦MRI軸位圖像上依靠特征性的Ω形狀判斷該部位為手的功能運(yùn)動區(qū)［3-4］，見圖1，其后方為從內(nèi)向外的腦溝，恒定的溝即為大腦中央溝，應(yīng)用Neurotech手術(shù)計劃系統(tǒng)在軸位不同層面將順中央溝往外延續(xù)到硬膜下的位置連成一條線，3D重建后可以顯示中央溝在腦表面的軌跡，以此描繪一側(cè)中央溝的全程，見圖2。

圖1 患者顱腦MRI檢查結(jié)果Figure 1 Brain MRI examination results of the patient

圖2 應(yīng)用Neurotech手術(shù)計劃系統(tǒng)顯示中央溝在腦表面的軌跡Figure 2 Trajectory of the central sulcus on the surface of the brain visualized by Neurotech surgery planning system

1.4 電極植入計劃的制定 放置電極的數(shù)量并非固定不變的，有學(xué)者認(rèn)為電極數(shù)量通常為7～14根。當(dāng)電極數(shù)量少于6根時，應(yīng)考慮有無行SEEG的必要。相反，當(dāng)電極數(shù)量多于15根時，可以適當(dāng)減少電極的數(shù)量［5］。也有學(xué)者認(rèn)為，對于中央?yún)^(qū)癲癇患者，放置每根電極均要考慮血腫發(fā)生率及患者風(fēng)險-收益比［6］。本研究放置電極位置優(yōu)先考慮患者的首發(fā)癥狀，同時考慮患者的大腦體積及患者的經(jīng)濟(jì)因素等，根據(jù)患者發(fā)作期及發(fā)作間期EEG解釋患者發(fā)作起源并確定致癇灶的大體位置，如PET-CT結(jié)果與該區(qū)域重合，則該區(qū)域為重點(diǎn)放置電極的區(qū)域，同時通過綜合評估患者的風(fēng)險-收益比調(diào)整放置電極的數(shù)量，以增加定位的準(zhǔn)確性。

1.5 SEEG電極植入 局部麻醉下安裝Leksell頭架后，進(jìn)行顱腦CT掃描（層厚0.75 mm），將掃描后的CT與術(shù)前的手術(shù)路徑計劃融合校準(zhǔn)，得出每根電極的坐標(biāo)參數(shù)（X、Y、Z、arc、Ring）?；颊邭夤懿骞苋砺樽砗?，根據(jù)計算好的電極坐標(biāo)，依次進(jìn)行電極植入［2］。術(shù)后再次進(jìn)行顱腦CT掃描，將CT圖像傳入Neurotech 手術(shù)計劃系統(tǒng)，與術(shù)前圖像進(jìn)行融合，由此確認(rèn)電極植入位置的準(zhǔn)確性，明確有無電極彎曲或折斷、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥，術(shù)后行長程視頻腦電監(jiān)測。

1.6 Ⅱ期術(shù)前評估及手術(shù) 10例患者行顱內(nèi)電刺激驗證致癇灶及明確功能區(qū)，每個觸點(diǎn)分別給予50 Hz、1～8 mA電刺激，并記錄患者的主觀感受、有無誘發(fā)發(fā)作及有無后放電。多學(xué)科討論確定發(fā)作起源，制定手術(shù)切除范圍和切除計劃。手術(shù)切除原則：在保留功能區(qū)的情況下，最大限度地將發(fā)作放電起始區(qū)、早期受累區(qū)、發(fā)作間期頻繁放電區(qū)及電刺激后誘發(fā)慣常發(fā)作區(qū)的皮質(zhì)切除。

1.7 術(shù)后隨訪 患者術(shù)后持續(xù)門診及電話隨訪，評價術(shù)后癲癇控制效果和神經(jīng)功能缺損情況。（1）癲癇控制效果：術(shù)后6個月采用Engel分級評定癲癇控制效果，達(dá)到EngelⅠ級和EngelⅡ級為治愈［7］。（2）神經(jīng)功能缺損情況：術(shù)后第1天、第7天及術(shù)后3個月評價患者肌力，分為0～Ⅴ級；采用美國脊髓損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association，ASIA）感覺指數(shù)評價患者感覺障礙情況。

2 結(jié)果

2.1 SEEG情況 10例患者植入電極數(shù)量為9～18根，共109根，平均植入電極數(shù)量為（10.9±2.9）根；觸點(diǎn)總數(shù)為1 112個，其中涉及中央?yún)^(qū)電極97根，觸點(diǎn)數(shù)為978個。SEEG時間為3～24 d，平均（10.9±6.1）d。電極植入及長程視頻腦電監(jiān)測過程中無顱內(nèi)出血、電極脫落、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后隨訪情況 10例患者均根據(jù)Ⅱ期評估結(jié)果進(jìn)行了局部腦皮質(zhì)切除術(shù)，術(shù)后隨訪6～19個月，平均（11.6±3.9）個月。癲癇控制效果：EngelⅠ級6例，EngelⅡ級2例，EngelⅢ級2例，治愈率為8/10。10例患者術(shù)后出現(xiàn)肢體及面部麻木7例，均于3個月后消失；術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓2例，其中1例患者術(shù)后3個月肌力恢復(fù)正常，另1例患者術(shù)后3個月下肢肌力恢復(fù)至4級、上肢肌力正常。10例患者的SEEG情況及術(shù)后隨訪結(jié)果見表2。

表2 10例MRI陰性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇患者的SEEG情況及術(shù)后隨訪結(jié)果Table 2 SEEG status and postoperative follow-up of the 10 patients with MRI-negative drug-resistant epilepsies in central region

3 討論

中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇一直是癲癇外科工作的難點(diǎn)，手術(shù)既要最大限度地切除致癇灶又要最小限度地?fù)p傷功能區(qū)，因此精確定位致癇灶和功能區(qū)是手術(shù)的關(guān)鍵，既往多應(yīng)用術(shù)中電刺激或開顱埋藏皮質(zhì)電極后電刺激來定位功能區(qū)，但是創(chuàng)傷較大［8-9］，近年來隨著對癲癇癥狀學(xué)認(rèn)識的深入以及SEEG等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，使得微創(chuàng)下精確定位致癇灶和功能區(qū)成為可能。

中央?yún)^(qū)癲癇患者癲癇發(fā)作的癥狀學(xué)十分復(fù)雜，不同腦功能區(qū)發(fā)作起源會表現(xiàn)為相應(yīng)區(qū)域所支配的功能異常，局灶性的運(yùn)動發(fā)作常定位于中央前回相應(yīng)皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)，而局部感覺異常通常起源于中央后回及其附近，癲癇發(fā)作累及中央?yún)^(qū)島蓋部時則會有言語停頓、發(fā)聲或言語困難，對側(cè)面部運(yùn)動、吞咽、舌蠕動感，舌不靈活或冷感等癥狀。中央?yún)^(qū)癲癇發(fā)作時常會繼發(fā)全面性發(fā)作，發(fā)作后常伴有Todd麻痹。本研究10例患者中9例患者癲癇發(fā)作時首先出現(xiàn)了不同部位的感覺及運(yùn)動異常，然后導(dǎo)致了全面的癲癇發(fā)作，這些患者考慮致癇灶位于功能區(qū)，但是憑借癥狀學(xué)及無創(chuàng)檢查無法定位致癇灶，需要借助植入顱內(nèi)電極來定位致癇灶及功能區(qū)。

研究表明，在顱腦MRI軸位圖像上依靠特征性的Ω形狀可以判斷該部位為手的功能運(yùn)動區(qū)［10-11］，然后應(yīng)用Neurotech手術(shù)計劃系統(tǒng)初步描繪出大腦的中央溝，但大腦功能區(qū)的分布存在個體差異［12］，簡單通過解剖關(guān)系定位功能區(qū)的方法存在一定的誤差。目前功能性MRI、彌散張量成像、腦磁圖、PET-CT等功能影像學(xué)也能夠?qū)ζべ|(zhì)功能區(qū)和皮質(zhì)下傳導(dǎo)束做無創(chuàng)定位，但目前其定位的可靠性及精確性欠佳［13］，不能單純以此為指導(dǎo)進(jìn)行功能區(qū)的手術(shù)。目前認(rèn)為大腦皮質(zhì)電刺激是定位功能區(qū)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］，既往多通過植入皮質(zhì)片狀電極，然后通過皮質(zhì)電刺激定位功能區(qū)，但是這類手術(shù)需要開顱埋藏顱內(nèi)電極，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后出血、感染發(fā)生率高［15］。也有研究應(yīng)用術(shù)中電生理監(jiān)測定位功能區(qū)，但術(shù)中監(jiān)測必定會延長手術(shù)時間、增加出血及感染的發(fā)生率，另外電刺激會誘發(fā)癲癇，發(fā)作嚴(yán)重時會引起腦膨出、腦缺血、腦損傷等，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險［16-17］。本研究結(jié)果顯示，密集的SEEG電極植入亦可以達(dá)到精確定位功能區(qū)的效果，本研究中1例患者在中央前后回植入了18根電極（見圖3），分別對每個電極的每一個觸點(diǎn)給予50 Hz、1～8 mA電刺激，當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動或感覺癥狀時不再增加電流強(qiáng)度，通過電刺激準(zhǔn)確描繪出了肢體感覺及運(yùn)動分布區(qū)在中央前后回的分布。SEEG術(shù)前利用Neurotech手術(shù)計劃系統(tǒng)重建中央溝，粗略地明確功能區(qū)后，再次利用顱內(nèi)電極電刺激的方法，更加精確地定位功能區(qū)。因此利用SEEG技術(shù)可以代替開顱埋藏皮質(zhì)電極以及術(shù)中電刺激定位功能區(qū)，這樣既縮短了手術(shù)時間，又避免了術(shù)中電刺激以及開顱帶來的手術(shù)風(fēng)險。

圖3 患者植入電極情況Figure 3 Implanted electrodes of the patient

中央?yún)^(qū)癲癇致癇灶的精確定位是手術(shù)治療癲癇成功與否的關(guān)鍵，EEG為癲癇的診斷手段之一，但研究表明，EEG受頭皮、顱骨、肌電活動和運(yùn)動等多種偽差的影響，其空間分辨率低，僅能采集到6 cm2范圍以上的信號，不能精確定位中央?yún)^(qū)癲癇患者的致癇灶［18-19］。對于MRI陰性的中央?yún)^(qū)癲癇患者，致癇灶的定位更加困難。OSTERGARD等［20］對既往16篇文獻(xiàn)（共包含了208例患者）分析發(fā)現(xiàn)，通過顱內(nèi)電極定位并手術(shù)切除中央?yún)^(qū)致癇灶后，癲癇控制率達(dá)84.4%，67.8%的患者達(dá)到EngelⅠ/Ⅱ級，僅有23.1%的患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)期神經(jīng)功能障礙。本研究10例患者中8例達(dá)到EngelⅠ/Ⅱ級，且無嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。既往研究多應(yīng)用埋藏皮質(zhì)電極的方法定位中央?yún)^(qū)致癇灶［21］，本課題組既往研究發(fā)現(xiàn)，通過埋藏皮質(zhì)電極與SEEG定位致癇灶的患者術(shù)后癲癇控制和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而埋藏皮質(zhì)電極需要開顱放置電極，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率高，SEEG通過微創(chuàng)鉆孔放置電極，降低了顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、術(shù)后腦組織腫脹發(fā)生率［22］。另外，SEEG不受空間限制，可以在局部腦區(qū)放置多根電極，且可以對皮質(zhì)電極所不能達(dá)到的深部結(jié)構(gòu)如腦溝底部、島葉等部位進(jìn)行監(jiān)測。由此可見，SEEG對于中央?yún)^(qū)致癇灶的定位是值得肯定的。

綜上所述，SEEG可以個體化、密集化地將顱內(nèi)電極植入某個腦區(qū)，精確定位致癇灶，使得中央?yún)^(qū)癲癇手術(shù)切除更精細(xì)化，術(shù)后不遺留明顯的神經(jīng)功能障礙，適合MRI陰性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇患者的術(shù)前評估，在MRI陰性中央?yún)^(qū)藥物難治性癲癇致癇灶及功能區(qū)的定位中發(fā)揮了重要作用。但本研究尚存在一些局限性，如由于技術(shù)原因，未進(jìn)行功能性MRI檢查。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，功能性MRI、術(shù)中MRI、術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)等使手術(shù)切除更為準(zhǔn)確，神經(jīng)功能缺損發(fā)生率降低。此外，本研究樣本量較小，今后應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模的研究，以指導(dǎo)癲癇致癇灶及功能區(qū)的定位，制定更精細(xì)化的手術(shù)切除策略。

作者貢獻(xiàn)：張光明、陳國強(qiáng)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析；王玉根、孟大偉、陳建偉進(jìn)行資料收集；王玉根進(jìn)行資料整理，論文撰寫，統(tǒng)計學(xué)處理；王玉根、孟大偉、陳建偉進(jìn)行論文的修訂；陳國強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。