左卡尼汀輔助機(jī)械通氣對(duì)心力衰竭患兒炎癥反應(yīng)及心功能的影響

楊士斌，唐曉娜，楊秀獻(xiàn)，張蓮，王盼，陳源

兒童心力衰竭是兒科常見的一種急危重癥，心力衰竭起病急且病情進(jìn)展較快，如不能及時(shí)治療可導(dǎo)致病情惡化，很可能威脅患兒的生命安全，甚至引起死亡［1］。臨床上治療以藥物緩解患兒臨床癥狀，阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展為主，常用利尿、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、抗感染等常規(guī)治療，以緩解患兒肺水腫及體液潴留等情況，改善患兒心功能［2-3］。但常規(guī)治療效果并不理想，治療時(shí)間較長時(shí)還會(huì)出現(xiàn)心悸、頭痛、惡心嘔吐等，加重患兒不適感，影響治療效果。研究表明，機(jī)械通氣在ICU重癥心力衰竭患者治療中有較好的治療效果，可在短時(shí)間內(nèi)有效改善患者臨床癥狀［4］。左卡尼汀是一種促代謝類藥物，能平衡心肌能量代謝，在器質(zhì)性心臟病、重癥感染等所致心力衰竭中有重要作用［5］。本研究旨在探討左卡尼汀輔助機(jī)械通氣對(duì)心力衰竭患兒炎癥反應(yīng)及心功能的影響，以期為心力衰竭患兒的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2020年1月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院治療的心力衰竭患兒90例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組45例。樣本量計(jì)算公式為：n=2（uα+uβ）2P（1-P）/δ2，設(shè)對(duì)照組有效率為60%，研究組有效率為90%，得出P=（0.6+0.9）/2=0.75，δ=0.9-0.6=0.3。取α=0.05，查u值表得：u0.05=1.644 9，β=0.10，查u值表得：u0.10=1.281 6，將以上值代入公式，得出各組最小樣本量為36例，本研究納入樣本量符合要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒［6］；（2）在兒童ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的患兒；（3）臨床資料完整患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎衰竭、血液系統(tǒng)疾病患兒；（2）伴有惡性腫瘤等疾病患兒；（3）對(duì)本研究所用藥物過敏患兒。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：20170512），所有患兒家屬簽署知情同意書。兩組患兒性別、年齡、BMI、原發(fā)疾病、NYHA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of children

1.2 治療方法 針對(duì)所有患兒原發(fā)疾病進(jìn)行對(duì)癥處理，并給予常規(guī)利尿、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心等治療以及基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組采用機(jī)械通氣。通過患兒口腔進(jìn)行氣管插管，建立人工氣道，將呼吸機(jī)調(diào)整為通氣模式，先選擇壓力控制A/C模式，待患兒氧合情況穩(wěn)定后調(diào)整為壓力支持通氣結(jié)合同步間歇指令通氣模式，通氣參數(shù)：呼吸頻率為12～20次/min，潮氣量為6～10 ml/kg，呼氣末正壓為4～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸氧濃度為30%～60%，壓力支持水平為10～15 cm H2O。待患兒心力衰竭情況好轉(zhuǎn)，且達(dá)到撤機(jī)指征（患兒生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，張口及咳嗽反射存在，呼吸頻率＜30次/min，氧合良好等）后，可以撤機(jī)觀察2 h，若患兒無不適且能耐受可考慮拔出插管。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加左卡尼?。ㄉa(chǎn)廠家：海南雙成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052320，規(guī)格：1.0 g）治療。將左卡尼汀0.1 g/kg與100 ml 5%葡萄糖溶液混合后靜脈滴注，1次/d。所有患兒連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。顯效：患兒心力衰竭的相關(guān)臨床癥狀消失或明顯改善，NYHA分級(jí)及血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平恢復(fù)至參考范圍；有效：患兒臨床癥狀有所改善，NYHA分級(jí)及血清BNP水平有所好轉(zhuǎn)；無效：患兒臨床癥狀無改善，甚至加重［7］。（2）血清指標(biāo)水平。分別于治療前及治療3、7 d后抽取患兒空腹靜脈血3 ml，靜置離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為10 cm）15 min后取上層血清，采用BNP試劑盒（購自美國Biosite Incorporated公司）檢測(cè)兩組患兒血清BNP水平；采用ELISA（試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司）測(cè)定患兒腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素6（interleukin-6，IL-6）水平。（3）心功能指標(biāo)。分別于治療前及治療7 d后，采用飛利浦IU22彩色超聲診斷儀檢測(cè)患兒心功能指標(biāo)，包括心率（heart rate，HR）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameters，LVESD）及左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）。（4）撤機(jī)成功率。記錄兩組患兒治療后撤機(jī)成功率，撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：患兒撤機(jī)后1 d內(nèi)無呼吸困難癥狀，3 d內(nèi)病情反復(fù)，但無需進(jìn)行插管治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 研究組患兒臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.854，P=0.004），見表2。

表2 兩組患兒臨床療效〔n（%）〕Table 2 Clinical efficacy of the two groups of children

2.2 兩組患兒血清指標(biāo)水平比較 治療方法與時(shí)間在血清BNP、TNF-α、IL-6水平上不存在交互作用（P＞0.05）；時(shí)間、治療方法在血清BNP、TNF-α、IL-6水平上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。兩組患兒治療3、7 d后血清BNP、TNF-α、IL-6水平分別低于本組治療前，治療7 d后血清BNP、TNF-α、IL-6水平分別低于本組治療3 d后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療3、7 d后，研究組患兒血清BNP、TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒血清指標(biāo)水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of serum indexes levels between the two groups of children

表3 兩組患兒血清指標(biāo)水平比較（±s，ng/L）Table 3 Comparison of serum indexes levels between the two groups of children

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05；b表示與本組治療3 d后比較，P＜0.05；c表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；BNP=腦鈉肽，TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6

組別 例數(shù) BNP TNF-α IL-6治療前 治療3 d后 治療7 d后 治療前 治療3 d后 治療7 d后 治療前 治療3 d后 治療7 d后對(duì)照組 45 445.6±49.5 277.6±30.8a121.6±24.3ab 35.2±7.1 27.3±5.4a 17.6±3.5ab 131.3±14.6 79.5±8.8a 38.4±4.3ab研究組 45 433.7±48.2 263.5±29.3a94.3±18.9abc 33.6±6.7 24.5±4.9a 15.4±3.1abc 127.4±14.2 75.3±8.4a 35.7±4.0abc F值 F交互=1.244，F(xiàn)時(shí)間=1 973.251，F(xiàn)組間=16.981 F交互=0.285，F(xiàn)時(shí)間=254.164，F(xiàn)組間=11.508 F交互=0.142，F(xiàn)時(shí)間=1 935.675，F(xiàn)組間=8.788 P值 P交互=0.290，P時(shí)間＜0.001，P組間＜0.001 P交互=0.752，P時(shí)間＜0.001，P組間＜0.001 P交互=0.867，P時(shí)間＜0.001，P組間=0.003

2.3 兩組患兒心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患兒HR、LVEF、LVESD、LVEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d后，兩組患兒HR、LVESD、LVEDD分別低于本組治療前，LVEF分別高于本組治療前，且研究組患兒HR、LVESD、LVEDD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒心功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups of children

表4 兩組患兒心功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups of children

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05；HR=心率，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

組別 例數(shù) HR（次/min） LVEF（%） LVESD（mm） LVEDD（mm）治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后對(duì)照組 45 191.4±38.3 141.5±28.3a 36.5±7.3 41.5±8.3a 57.1±7.1 41.3±5.2a 45.6±5.7 33.4±4.2a研究組 45 187.4±37.5 128.4±25.7a 38.2±7.6 46.6±9.2a 55.7±7.0 37.6±4.7a 44.4±5.6 31.2±3.9a t值 0.490 2.309 1.066 2.751 0.955 3.533 1.046 2.500 P值 0.626 0.023 0.289 0.007 0.342 0.001 0.299 0.014

2.4 兩組患兒撤機(jī)成功率比較 對(duì)照組有44例患兒撤機(jī)成功，撤機(jī)成功率為80.0%；研究組有44例患兒撤機(jī)成功，撤機(jī)成功率為97.8%。研究組患兒撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.200，P=0.007）。

3 討論

兒童心力衰竭與成人心力衰竭多有不同，心力衰竭在兒童時(shí)期比較常見且患病率較高，是因患兒心排血量減少，不能滿足機(jī)體需要，從而導(dǎo)致心功能障礙，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、營養(yǎng)不良、躁動(dòng)不安等［8］。心力衰竭是造成兒童死亡的常見原因之一，且兒童心力衰竭大多是由先天性心血管疾病或感染性肺炎等引發(fā)，給患兒家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)［9］。

目前，臨床治療兒童心力衰竭主要采用強(qiáng)心藥治療，同時(shí)穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)，給予利尿、吸氧、抗感染等輔助治療，以改善患兒心功能。機(jī)械通氣是通過正壓通氣使得肺水腫減少、呼吸道擴(kuò)張、氣體交換面積增加、呼吸耗氧量減少，可以快速、有效也改善心力衰竭患兒的呼吸力學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而有效緩解心力衰竭的相關(guān)臨床癥狀［10］。左卡尼汀是人體正常生理活動(dòng)時(shí)進(jìn)行能量代謝的重要基礎(chǔ)物質(zhì)，可以增加心肌收縮力，同時(shí)在清除自由基、減少細(xì)胞凋亡、抗氧化應(yīng)激等方面有積極作用［5］。本研究旨在分析左卡尼汀輔助機(jī)械通氣對(duì)心力衰竭患兒炎癥反應(yīng)及心功能的影響。

王秀云［11］認(rèn)為機(jī)械通氣可以明顯緩解急性呼吸衰竭患兒的臨床癥狀和體征；閔捷［12］研究顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣可以明顯緩解急性心力衰竭患者的臨床癥狀，從而改善其預(yù)后。血清BNP主要來源于心室，有利鈉、利尿、抗醛固酮的作用，還可以擴(kuò)血管、降血壓，是心臟的重要生物標(biāo)志物，可以有效反映心功能。正常人血清BNP水平較低，當(dāng)心功能不全時(shí)，BNP水平急劇上升［13］。TNF-α、IL-6是血清中重要的炎性因子，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，可以加劇炎癥反應(yīng)及組織損傷。炎性因子能破壞心肌細(xì)胞膜，從而破壞心肌結(jié)構(gòu)完整性，降低心功能。本研究結(jié)果顯示，研究組患兒臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；兩組患兒治療3、7 d后血清BNP、TNF-α、IL-6水平分別低于本組治療前，治療7 d后血清BNP、TNF-α、IL-6水平分別低于本組治療3 d后；治療3、7 d后，研究組患兒血清BNP、TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組；提示左卡尼汀輔助機(jī)械通氣可以提高心力衰竭患兒的臨床療效，改善患兒心功能及減輕炎癥反應(yīng)。分析原因如下：（1）左卡尼汀能通過調(diào)節(jié)底物利用情況而改善心肌細(xì)胞能量代謝，促進(jìn)心肌細(xì)胞膜的修復(fù)；（2）左卡尼汀可通過清除機(jī)體的氧自由基以維持線粒體正常功能，降低細(xì)胞鈣負(fù)荷及脂質(zhì)過氧化水平，從而減輕心力衰竭患兒的炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，治療7 d后，兩組患兒HR、LVESD、LVEDD分別低于本組治療前，LVEF分別高于本組治療前，且研究組患兒HR、LVESD、LVEDD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，再次證實(shí)左卡尼汀輔助機(jī)械通氣可以改善心力衰竭患兒心功能。分析原因如下：（1）機(jī)械通氣可提升患兒的血氧飽和度，有效控制心肌耗氧量，同時(shí)可增加胸內(nèi)壓，控制靜脈血回心流量，從而有效減輕患兒心臟負(fù)擔(dān)，改善患兒心功能；（2）左卡尼汀可促進(jìn)脂肪酸氧化，增強(qiáng)心肌細(xì)胞的能量代謝、抗氧化及抗炎能力，從而減輕心肌損傷，改善心功能。因此，左卡尼汀輔助機(jī)械通氣可以有效提升患兒的心功能。此外，本研究結(jié)果還顯示，研究組患兒撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，提示左卡尼汀輔助機(jī)械通氣能有效提高心力衰竭患兒撤機(jī)成功率。

綜上所述，左卡尼汀輔助機(jī)械通氣可有效提高心力衰竭患兒臨床療效及撤機(jī)成功率，減輕炎癥反應(yīng)，改善心功能。但本研究尚存在一定局限性：（1）本研究觀察時(shí)間較短，左卡尼汀輔助機(jī)械通氣對(duì)心力衰竭患兒的遠(yuǎn)期療效尚不明確；（2）本研究選取樣本量及樣本范圍較小，結(jié)果可能存在一定偏差，后續(xù)將加大樣本量，擴(kuò)展樣本范圍進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：楊士斌、唐曉娜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；楊士斌撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；楊士斌、楊秀獻(xiàn)進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文的修訂；張蓮、王盼進(jìn)行資料收集與整理；陳源負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。