右心室節(jié)制束起源的室性心律失?；颊唠娚硖卣骷叭S心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下導(dǎo)管消融效果研究

王琎，公言偉，劉相飛

在特發(fā)性室性期前收縮（premature ventricular contraction，PVC）/室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）中，60%～80%為右心室起源，其中以右心室流出道和鄰近三尖瓣環(huán)居多，而起源于右心室其他部位少見［1］。節(jié)制束是一種肌小梁，連接隔緣肉柱的體部與右心室游離壁側(cè)，通過導(dǎo)管消融的右心室節(jié)制束起源的室性心律失常的報告極少［2-3］?；仡櫽倚氖伊魅氲朗倚孕穆墒С５纳漕l消融資料，該處的消融成功率不高，考慮與該部位存在節(jié)制束、乳頭肌等復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，而且該部位在X線影像下很難鑒別［4-5］。隨著三維心腔內(nèi)超聲的廣泛應(yīng)用，節(jié)制束起源的室性心律失常逐漸得到心電生理學(xué)從業(yè)者的重視［6-7］。本研究在三維心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下，分析右心室節(jié)制束起源的室性心律失?；颊叩碾娚硖卣?，評估導(dǎo)管消融的效果，以期加強(qiáng)臨床對右心室節(jié)制束起源的室性心律失常的認(rèn)知。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2021年1月于勝利油田中心醫(yī)院心內(nèi)科與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的射頻消融的室性心律失常患者627例，選取其中10例起源于右心室節(jié)制束的室性心律失?；颊咦鳛橛倚氖夜?jié)制束組，另選取12例起源于三尖瓣環(huán)后側(cè)壁的室性心律失?；颊咦鳛槿獍戥h(huán)后側(cè)壁組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在室性心律失常相關(guān)癥狀，且藥物難以控制或不能耐受；（2）24 h動態(tài)心電圖提示室性期前收縮＞10 000次/24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有器質(zhì)性心臟病者；（2）有不能耐受手術(shù)的疾病者，如嚴(yán)重心力衰竭、腎衰竭及嚴(yán)重感染等。所有患者術(shù)前需停用抗心律失常藥物至少5個t1/2（術(shù)前服用胺碘酮的患者，則停用至少3個月）。本研究符合赫爾辛基宣言要求，并經(jīng)勝利油田中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（Q/ZXYY-ZY-YWB-LL201925）。所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 建立解剖模型 所有患者應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO 3，美國強(qiáng)生公司）以及三維心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管（SoundStar，美國強(qiáng)生公司）實(shí)施手術(shù)。應(yīng)用10 F超聲探頭建立右心室、左心室模型，并細(xì)致構(gòu)建三尖瓣環(huán)、右心室節(jié)制束、右心室前乳頭肌、右心室后乳頭肌形態(tài)。

1.2.2 標(biāo)測和消融 在上述解剖模型構(gòu)建完成后，將Navistar SmartTouch導(dǎo)管（美國強(qiáng)生公司）置于右心室，在室性心律失常發(fā)作的情況下行激動標(biāo)測。應(yīng)用熱點(diǎn)追蹤法，以標(biāo)測到的最早激動點(diǎn)視為心動過速的起源點(diǎn)，同時記錄局部的電位特征，每個點(diǎn)的壓力控制在5～15 G。于最早激動點(diǎn)處以35 W功率模式放電消融，并采用0.9%氯化鈉溶液以17 ml/min進(jìn)行灌注。以放電開始5 s內(nèi)PVC消失或VT終止視為有效消融靶點(diǎn)，繼續(xù)鞏固消融至少30 s。若5 s內(nèi)PVC或VT仍存在，則停止放電，繼續(xù)進(jìn)行激動標(biāo)測以尋找合適靶點(diǎn)進(jìn)行消融。在消融有效靶點(diǎn)處應(yīng)用三維超聲同步證實(shí)靶點(diǎn)的解剖部位。消融后原發(fā)室性心律失常消失，同時靜脈滴注異丙腎上腺素及反復(fù)給予心室刺激，觀察30 min以上，如仍不能誘發(fā)原發(fā)室性心律失常則判定為消融手術(shù)成功；若經(jīng)反復(fù)標(biāo)測、消融后仍頻發(fā)原發(fā)室性心律失常，則為消融手術(shù)失敗。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）收集兩組患者一般資料、影像學(xué)指標(biāo)，包括兩組的年齡、性別、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、心律失常類型、右心室前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)。（2）比較兩組患者心電圖參數(shù)。術(shù)前記錄室性心律失常發(fā)作時12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖參數(shù)及其特點(diǎn)，其中前者包括QRS波時限和V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS波下降支斜率及類本位曲折時間。（3）術(shù)后即刻行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，觀察兩組標(biāo)測和消融結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用Fisher's確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、影像學(xué)指標(biāo) 兩組年齡、性別、有高血壓者占比、有糖尿病者占比、心律失常類型、右心室前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及影像學(xué)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general data and imaging indexes between the two groups

2.2 心電圖參數(shù)及其特點(diǎn) 右心室節(jié)制束組QRS波時限、類本位曲折時間短于三尖瓣環(huán)后側(cè)壁組，V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS波下降支斜率大于三尖瓣環(huán)后側(cè)壁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。起源于右心室節(jié)制束的室性心律失常患者的心電圖特點(diǎn)為：（1）QRS波均呈左束支傳導(dǎo)阻滯；（2）胸前導(dǎo)聯(lián)移行均晚于V4導(dǎo)聯(lián)；（3）Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均為直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波方向則以負(fù)向?yàn)橹鳎妶D1。起源于三尖瓣環(huán)后側(cè)壁的室性心律失常患者的心電圖特點(diǎn)為：（1）QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯，V1、V2導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為rS型；（2）Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)以正向波為主。

表2 兩組心電圖參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of ECG parameters between the two groups

表2 兩組心電圖參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of ECG parameters between the two groups

組別 例數(shù) QRS波時限（ms） QRS波下降支斜率 類本位曲折時間（ms）V1導(dǎo)聯(lián) V2導(dǎo)聯(lián) V3導(dǎo)聯(lián)三尖瓣環(huán)后側(cè)壁組 12 170.56±6.01 1.33±0.13 1.62±0.13 1.43±0.13 76.92±3.94右心室節(jié)制束組 10 149.80±9.96 1.90±0.19 2.49±0.26 2.04±0.17 49.30±4.14 t值 6.018 -8.156 -10.291 -9.613 16.002 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖1 起源于右心室節(jié)制束的室性心律失?；颊叩男碾妶DFigure 1 ECG of patients with ventricular arrhythmia originating from right ventricular moderator band

2.3 標(biāo)測和消融結(jié)果 消融后，右心室節(jié)制束組中9例患者室性期前收縮消失，而1例患者仍有室性期前收縮，但其QRS波形態(tài)略有變化且最早激動點(diǎn)改變，再次標(biāo)測最早激動點(diǎn)消融后室性期前收縮消失。于消融有效靶點(diǎn)處記錄到最早激動點(diǎn)的領(lǐng)先體表QRS波起點(diǎn)時限為（18.1±3.1）ms；在消融有效靶點(diǎn)中，有6例（6/10）于局部V波之前可見浦肯野電位，見圖2；消融過程中有1例患者出現(xiàn)一過性右束支阻滯，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生心包填塞。所有三尖瓣環(huán)后側(cè)壁組患者消融成功且未出現(xiàn)并發(fā)癥。

圖2 三維心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下右心室節(jié)制束起源的室性期前收縮的消融情況Figure 2 Ablation of ventricular premature beats originated from right ventricular moderator bundle guided by intracardiac ultrasound

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 右心室節(jié)制束組有1例患者出現(xiàn)與原發(fā)形態(tài)不同的室性期前收縮，且24 h動態(tài)心電圖顯示室性期前收縮＜500次/24 h，未再給予干預(yù)治療。此外，所有患者圍術(shù)期及隨訪期間未發(fā)生心包壓塞、房室傳導(dǎo)阻滯及新發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥。

3 討論

節(jié)制束橫跨右心室，在右心室間隔側(cè)與隔緣肉柱相連，在游離壁側(cè)與右心室前乳頭肌連接，節(jié)制束可限制舒張期右心室過度擴(kuò)張。有研究表明，在節(jié)制束上起搏時，其激動需通過游離壁側(cè)或間隔側(cè)的出口，才能傳導(dǎo)至心室各處［7］。節(jié)制束在間隔側(cè)由隔緣肉柱發(fā)出，其內(nèi)走行有右束支，節(jié)制束室性心律失常發(fā)作時，其激動由間隔側(cè)向前乳頭肌側(cè)傳導(dǎo)。該處起源的室性心律失常早于心尖部，有報道顯示，節(jié)制束起源的室性期前收縮有導(dǎo)致惡性室性心律失常的風(fēng)險［8-10］。

本研究結(jié)果顯示，右心室節(jié)制束組有9例患者為PVC，起源于右心室節(jié)制束的室性心律失常患者的心電圖特點(diǎn)為：（1）QRS波均呈左束支傳導(dǎo)阻滯；（2）胸前導(dǎo)聯(lián)移行均晚于V4導(dǎo)聯(lián)；（3）Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均為直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波方向則以負(fù)向?yàn)橹?。與SADEK等［8］研究的節(jié)制束起源的室性心律失常部分特點(diǎn)相似。本研究結(jié)果顯示，與三尖瓣環(huán)后側(cè)壁組比較，右心室節(jié)制束組V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS波下降支斜率更大，提示其激動沿節(jié)制束向室間隔側(cè)、游離壁側(cè)同時傳導(dǎo)，使得右心室激動所需時間更短且除極的同步性更好，可以作為鑒別診斷的重要參考指標(biāo)。此外，本研究三尖瓣環(huán)后側(cè)壁組心電圖QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯；V1、V2導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為rS型。與VAN HERENDAEL等［5］研究顯示的三尖瓣環(huán)側(cè)壁起源的室性心律失常的體表QRS波特征部分相同。

右心室節(jié)制束起源的室性心律失常與三尖瓣環(huán)后側(cè)壁起源的室性心律失常的心電圖有很多相似之處，容易混淆，但亦有不同之處。本研究結(jié)果顯示，相比于三尖瓣環(huán)后側(cè)壁組，右心室節(jié)制束組QRS波時限、類本位曲折時間更短。分析原因如下：節(jié)制束起源的室性心律失常的激動分別向間隔側(cè)和游離壁側(cè)兩端同時傳導(dǎo)，即間隔和游離壁組織幾乎同時激動，因此QRS波時限會更短，且其起始除極速率較三尖瓣環(huán)后側(cè)壁起源的室性心律失常更快。

節(jié)制束起源的室性心律失常激動標(biāo)測是消融手術(shù)的難點(diǎn)，單一使用傳統(tǒng)的心臟三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)或X線影像幾乎無法確定節(jié)制束的解剖定位，而在三維心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下則能夠精確定位。本研究將三維心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管橫置于右心室腔來重建節(jié)制束的長軸模型；然后將超聲導(dǎo)管置于右心室中部，扇面指向心尖方向構(gòu)建節(jié)制束的短軸模型。結(jié)果顯示，右心室節(jié)制束組于消融有效靶點(diǎn)處記錄到最早激動點(diǎn)的領(lǐng)先體表QRS波起點(diǎn)時限為（18.1±3.1）ms。分析原因：右心室節(jié)制束起源的室性心律失常在右心室間隔側(cè)和游離壁側(cè)都有出口，心室快速除極，所以領(lǐng)先體表心電圖QRS波時限較短，而通常右心室流出道起源的室性心律失常領(lǐng)先體表QRS波時限為（28.2±2.9）ms［8］。此外，此類室性心律失常的最早激動點(diǎn)處常可記錄到浦肯野電位，其可能的機(jī)制與希浦氏系統(tǒng)參與相關(guān)，亦不排除為節(jié)制束自身電位特點(diǎn)，既往研究也有類似的報道［11-12］，但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究10例右心室節(jié)制束起源的室性心律失?；颊咄ㄟ^三維心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下的導(dǎo)管消融后，隨訪12個月均未見復(fù)發(fā)，且無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。表明在三維心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下，對該類患者實(shí)施射頻消融的遠(yuǎn)期效果令人滿意。

綜上所述，右心室節(jié)制束起源的室性心律失?；颊叩腝RS波時限、類本位曲折時間較短，V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS波下降支斜率大；三維心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下導(dǎo)管消融的安全性及遠(yuǎn)期效果較好。本研究尚存在一定局限性，因右心室節(jié)制束起源的室性心律失常發(fā)病率較低，故本研究樣本量較小，需進(jìn)行多中心、大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)。此外，隨訪時采用24 h動態(tài)心電圖來評估術(shù)后心律失常的發(fā)作情況，而非置入電子器械或應(yīng)用可穿戴式動態(tài)心電監(jiān)測設(shè)備連續(xù)監(jiān)測7 d，因此消融術(shù)后室性心律失常的復(fù)發(fā)情況在一定程度上有可能被低估。

作者貢獻(xiàn)：劉相飛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王琎撰寫論文；王琎、劉相飛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、論文修訂；王琎、公言偉進(jìn)行資料收集、統(tǒng)計學(xué)處理；公言偉、劉相飛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。