改良腦室-腹腔分流術(shù)治療繼發(fā)性腦積水的效果研究

何剛，袁學(xué)森，王超，高晗

繼發(fā)性腦積水是指繼發(fā)于腦外傷、腦出血、腦梗死、腦膜炎、腦室炎等腦部疾病的腦脊液循環(huán)障礙，根據(jù)壓力可分為高顱壓性腦積水和正常顱壓腦積水，根據(jù)腦脊液動(dòng)力學(xué)可分為交通性腦積水和梗阻性腦積水。其典型癥狀為頭痛、下肢無力、起步或步態(tài)或站立不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍、進(jìn)行性自主運(yùn)動(dòng)減少，經(jīng)腰椎穿刺檢查后可確診。中度與重度腦積水患者CT檢查可見腦室普遍擴(kuò)大，并伴有大小便失禁、進(jìn)行性癡呆、臥床不起、視力模糊、視神經(jīng)乳頭水腫，偶伴復(fù)視、眩暈及癲癇發(fā)作。該病發(fā)病率高，可發(fā)生于各年齡段［1］。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）是一種腦損傷特異性標(biāo)志物，顱腦損傷、腦出血等腦部疾病患者的腦脊液NSE升高［2］。顱腦損傷、腦出血等疾病會(huì)損傷患者的血-腦脊液屏障，導(dǎo)致血液中的白蛋白（albumin，Alb）進(jìn)入腦組織中，加重繼發(fā)性腦積水患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和并發(fā)癥［3］。兩者可作為評(píng)估繼發(fā)性腦積水患者恢復(fù)情況的指標(biāo)。腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，VPS）是目前用于治療繼發(fā)性腦積水的主流手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便和療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)是易發(fā)生各種術(shù)后并發(fā)癥，引起不良反應(yīng)甚至危及患者生命［4］。本研究在常規(guī)VPS的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，治療繼發(fā)性腦積水患者，并探討其效果，以期為繼發(fā)性腦積水的臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2019年1月在北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的86例繼發(fā)性腦積水（包含交通性腦積水和梗阻性腦積水）患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦CT或MRI檢查可見腦室擴(kuò)大和間質(zhì)性水腫者；（2）符合繼發(fā)性腦積水相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］者；（3）年齡18～70歲；（4）首次接受VPS者；（5）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者；（2）存在脊柱或腹部手術(shù)禁忌證者；（3）嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（4）伴有免疫系統(tǒng)疾病者；（5）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分≤5分的重度昏迷者；（6）伴有精神疾病或溝通障礙者。兩組性別、年齡、GCS評(píng)分、病因、BMI、腦脊液總蛋白、腦脊液RBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（K172836），所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治療方法 交通性腦積水患者術(shù)前通過腰椎穿刺釋放30～50 ml腦脊液，平臥4 h后記錄患者腦脊液去除前及去除后的步態(tài)功能，并對(duì)其進(jìn)行密切觀察。梗阻性腦積水患者通過腰椎穿刺引流腦脊液并進(jìn)行常規(guī)檢查，壓力測(cè)定不作為選取調(diào)壓泵壓力的依據(jù)。所有患者使用索菲薩腦脊液分流裝置并根據(jù)患者情況選擇五檔抗磁或八檔非抗磁分流泵。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)VPS，具體操作如下：患者取仰臥位，術(shù)前進(jìn)行氣管插管并全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；將患者的頭偏向一側(cè)，保持頭部、頸部、胸部、腹部位于同一直線上，在冠狀縫前、中線旁取長約3 cm手術(shù)切口，使用乳突撐開器將皮膚撐開，在切口的上緣顱骨處進(jìn)行鉆孔，在穿刺針的引導(dǎo)下將分流管的腦室端向腦側(cè)室額角方向穿刺，穿刺深度為5～6 cm，待腦脊液流出后將導(dǎo)絲緩慢取出，于腹部劍突下進(jìn)行切口，打開腹腔，沿患者的耳后、頸部、胸部至腹部劍突下打通一皮下隧道，將分流管腹腔端穿過皮下隧道并保留20 cm置入腹腔內(nèi)，正確連接分流閥，確認(rèn)分流管暢通后進(jìn)行縫合，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。觀察組進(jìn)行改良VPS，具體操作如下：先進(jìn)行腦室鉆孔，然后將腦脊液從頭皮下、胸壁皮下引流至左側(cè)腹壁并引出，先外引流，等腦脊液中RBC、WBC、總蛋白、葡萄糖恢復(fù)至參考范圍后，再次于胸骨旁取切口，斷開原分流管腹腔端，連接調(diào)壓分流泵，遠(yuǎn)端再連接腹腔端分流管并放入腹腔，其他操作與對(duì)照組相同。原則上外引流時(shí)間不超過2周，全程在無菌環(huán)境下更換引流袋、進(jìn)行放液操作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。觀察患者的臨床癥狀，包括步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙、肌張力異常、尿失禁等。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下，優(yōu)：臨床癥狀基本恢復(fù)，術(shù)后顱腦CT或MRI檢查顯示腦室大小恢復(fù)正常，腦室周圍的水腫消失；良：臨床癥狀有所改善，術(shù)后顱腦CT或MRI檢查顯示腦室縮小，腦室周圍的水腫較術(shù)前減??；差：臨床癥狀無明顯改善甚至加重，顱腦CT或MRI檢查顯示腦室大小無明顯變化甚至增大，水腫無明顯減輕甚至加重［6］。（2）腦脊液NSE、白蛋白商（albumin quotitent，QAlb）。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周采用ELISA檢測(cè)患者腦脊液NSE、Alb。術(shù)后在嚴(yán)格無菌環(huán)境中取腦脊液，對(duì)照組從分流裝置儲(chǔ)液囊中抽取，觀察組從外引流接頭處抽取，并抽取外周靜脈血，3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液，采用ELISA檢測(cè)血清Alb，相關(guān)試劑盒購自美國R&D公司，所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。計(jì)算QAlb，QAlb=腦脊液Alb/血清Alb×1 000。（3）日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評(píng)分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用ADL［7］評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，總分100分，得分越高表示日常生活能力越好；采用NIHSS［8］評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能損傷情況，總分40分，得分越低表示神經(jīng)功能損傷越輕。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪記錄術(shù)后12個(gè)月內(nèi)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括分流管堵塞（包括分流裝置近端、腹腔端堵塞）、分流管移位、術(shù)后感染（包括顱內(nèi)感染、腹腔感染、穿刺切口感染等）、引流過度或不足、出血（包括顱內(nèi)出血、血腫）、癲癇等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.241，P=0.216），見表2。

表2 兩組臨床療效比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 腦脊液NSE、QAlb 治療方法與時(shí)間在腦脊液NSE、QAlb上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時(shí)間在腦脊液NSE、QAlb上主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。兩組術(shù)后1、2周腦脊液NSE、QAlb分別低于本組術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間腦脊液NSE和QAlb比較（±s）Table 3 Comparison of cerebrospinal fluid NSE and QAlb between the two groups at different time

表3 兩組不同時(shí)間腦脊液NSE和QAlb比較（±s）Table 3 Comparison of cerebrospinal fluid NSE and QAlb between the two groups at different time

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05；NSE=神經(jīng)元特異性烯醇化酶，QAlb=白蛋白商

組別 例數(shù) NSE（μg/L） QAlb術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周對(duì)照組 43 39.7±4.2 26.9±5.4b20.4±6.1b 29.5±4.5 24.4±5.1b 19.8±4.7b觀察組 43 41.0±5.7 22.1±4.7ab16.7±5.1ab 31.2±6.8 20.8±5.0ab14.5±5.1ab F值 F交互=227.135，F(xiàn)組間=94.266，F(xiàn)時(shí)間=125.237 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001 F交互=101.684，F(xiàn)組間=72.810，F(xiàn)時(shí)間=48.892 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

2.3 ADL、NIHSS評(píng)分 治療方法與時(shí)間在ADL、NIHSS評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時(shí)間在ADL、NIHSS評(píng)分上主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）；兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月ADL評(píng)分分別高于本組術(shù)前，NIHSS評(píng)分分別低于本組術(shù)前，且觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月ADL評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時(shí)間ADL和NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of ADL and NIHSS scores between the two groups at different time

表4 兩組不同時(shí)間ADL和NIHSS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of ADL and NIHSS scores between the two groups at different time

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05；ADL=日常生活能力量表，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 例數(shù) ADL評(píng)分NIHSS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組 43 28.0±5.2 36.5±7.4b 63.9±10.2b 74.5±9.2b 28.1±3.7 22.4±3.1b 17.9±4.2b 14.8±3.0b觀察組 43 27.4±6.4 40.4±6.6ab 70.4±8.2ab 82.9±7.7ab 29.4±4.1 18.0±2.8ab 15.4±3.4ab 10.3±2.2ab F值 F交互=687.354，F(xiàn)組間=151.780，F(xiàn)時(shí)間=539.660 F交互=106.135，F(xiàn)組間=77.916，F(xiàn)時(shí)間=39.322 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

2.4 并發(fā)癥 兩組分流管移位、術(shù)后感染、癲癇發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組分流管堵塞、引流過度或不足、出血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of complications between the two groups

3 討論

相對(duì)于特發(fā)性腦積水，繼發(fā)性腦積水更為常見，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腫瘤壓迫、顱腦損傷、腦膜炎等多種疾病均可能導(dǎo)致繼發(fā)性腦積水［9］。腦脊液主要由雙側(cè)腦室的脈絡(luò)叢組織產(chǎn)生，通過室間孔進(jìn)入第三腦室、第四腦室，進(jìn)而流入蛛網(wǎng)膜下腔。目前對(duì)于繼發(fā)性腦積水的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但普遍認(rèn)為是由于原發(fā)疾病造成腦部損傷，血-腦脊液屏障受損，腦脊液中的細(xì)胞和蛋白質(zhì)隨著腦脊液循環(huán)阻塞蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致軟腦膜纖維化和基底池瘢痕，最終引起腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)紊亂，形成腦積水；在形成腦積水后，腦室擴(kuò)大以代償性地調(diào)節(jié)腦脊液的壓力，腦積水會(huì)進(jìn)一步影響水腫腦組織周圍血供，加重腦組織損傷，引起神經(jīng)功能損傷和運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知障礙等［10-11］。VPS是目前治療繼發(fā)性腦積水的主流術(shù)式，能有效減輕腦水腫，改善臨床癥狀，但其缺點(diǎn)是臨床并發(fā)癥發(fā)生率高。研究報(bào)道，繼發(fā)性腦水腫患者VPS后并發(fā)癥發(fā)生率為23.8%～33.4%［12-13］，有2.7%的患者因并發(fā)癥死亡［14］。本研究在常規(guī)VPS的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，進(jìn)而治療繼發(fā)性腦積水患者，并探討其效果。

NSE參與腦組織內(nèi)的糖酵解，是一種反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的有效指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)腦脊液NSE含量與腦組織破壞程度呈正相關(guān)［15］，還有研究發(fā)現(xiàn)NSE含量升高是急性輕型顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］。Alb是由肝臟合成的蛋白質(zhì)，正常情況下腦脊液中Alb含量微乎其微，但在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變或者受損時(shí)，Alb能通過血-腦脊液屏障進(jìn)入腦脊液，因而腦脊液Alb含量可以反映血-腦脊液屏障的破壞程度［17］。正常情況下，腦脊液與血液中的Alb含量差異極大，當(dāng)血-腦脊液屏障受損時(shí)，血液中的Alb通過濃度差迅速進(jìn)入腦脊液，故QAlb越高表示腦組織受損越嚴(yán)重［18］。鄭吉等［8］采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腦脊液Alb水平升高是腦積水患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、2周NSE和QAlb分別低于本組術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，提示VPS和改良VPS均可有效恢復(fù)繼發(fā)性腦積水患者的血-腦脊液屏障，且改良VPS的恢復(fù)效果更好。本研究結(jié)果還顯示，兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月ADL評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組分流管堵塞、引流過度或不足、出血發(fā)生率低于對(duì)照組，提示改良VPS更有利于繼發(fā)性腦積水患者日常生活能力和神經(jīng)功能的恢復(fù)，且具有更好的安全性。分析原因如下：（1）患者早期出現(xiàn)明顯頭疼癥狀，分段引流后可使腦室壓力恢復(fù)到參考范圍，有利于腦部神經(jīng)功能的恢復(fù)。（2）繼發(fā)性腦積水患者多伴有顱內(nèi)感染，而顱內(nèi)感染性疾病患者的腦脊液總蛋白含量較高，容易導(dǎo)致分流管堵塞，且開顱鉆孔手術(shù)后皮下出血、穿刺道出血也會(huì)導(dǎo)致血液沿頭端分流管流入腦室，容易導(dǎo)致分流管、分流泵堵塞，且部分患者有導(dǎo)管粘連的可能。改良VPS是先進(jìn)行引流，在觀察到腦脊液RBC、WBC、總蛋白、葡萄糖水平恢復(fù)參考范圍后，斷開原分流管，再連接分流泵，可以有效降低分流管堵塞發(fā)生率。（3）腰椎穿刺壓力不能完全代表顱內(nèi)壓力，腰椎穿刺留取的腦脊液化驗(yàn)結(jié)果也不能完全代表顱內(nèi)腦脊液結(jié)果，尤其在有顱內(nèi)感染史患者中表現(xiàn)更明顯。先分段引流后減輕腦脊液壓力，待腦脊液壓力減輕、總蛋白含量恢復(fù)至參考范圍后再放置分流管連接腹腔，有利于恢復(fù)腦脊液循環(huán)，保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，術(shù)后控制引流裝置高度及引流速度不容易發(fā)生引流過度或不足，而顱內(nèi)壓穩(wěn)定可以減少出血相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，改良VPS能有效恢復(fù)繼發(fā)性腦積水患者血-腦脊液屏障，提高其日常生活能力，改善神經(jīng)功能，且安全性好，值得臨床推廣。但本研究樣本量較小，還需要大樣本量、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：何剛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的撰寫，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；何剛、袁學(xué)森進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王超進(jìn)行資料收集；高晗進(jìn)行資料整理；何剛、王超、高晗進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。