髓內(nèi)釘治療伴有蝶形骨折塊的股骨干骨折術中干預的療效分析

楊爍，張艷艷，霍永峰，孫曉，于健，殷照陽

(徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院，連云港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222000)

隨著社會現(xiàn)代化進程的推進，交通事故及高處墜落等高能量創(chuàng)傷所致的股骨干骨折的發(fā)病率急劇上升。髓內(nèi)釘在閉合復位、較高的愈合率以及較低的并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在優(yōu)勢，目前已成為治療股骨干骨折的主要手段[1]。

當股骨干骨折伴有蝶形骨折塊時，可能會增加解剖復位的技術難度，因此閉合復位術后股骨干主軸與蝶形骨折塊間通常會持續(xù)存在間隙[2-3]，增加骨不連的風險。據(jù)文獻報道，伴有蝶形骨折塊的股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術后不愈合發(fā)生率高于不伴有蝶形骨折塊的股骨干骨折[1，4]。在不干預蝶形骨折塊的情況下，國內(nèi)外學者認為蝶形骨折塊的移位程度與骨不連相關[1，5-6]，提出當骨折塊移位大于10 mm[5]或者12 mm[6]時，出現(xiàn)股骨干骨不連的概率增大。但切開復位骨折塊的手術指證仍存在爭議，同時蝶形骨折塊的處理方法仍未達成共識。筆者采用回顧性病例對照研究分析2016年2月至2020年2月連云港市第一人民醫(yī)院收治的115例股骨干骨折伴蝶形骨折塊患者的臨床資料，比較是否術中干預Ⅱ度及以上移位的蝶形骨折塊對髓內(nèi)釘治療股骨干骨折愈合的影響，以期為臨床治療提供處理策略和試驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：(1)影像學檢查證實股骨干骨折伴蝶形骨折塊(Ⅱ度移位、Ⅲ度移位、Ⅳ度移位)的患者；(2)年齡≥17周歲；(3)采用髓內(nèi)釘固定治療；(4)無心肺功能障礙等明顯手術禁忌證。排除標準：(1)開放性股骨骨折，或合并血管神經(jīng)損傷；(2)合并影響骨折愈合的基礎疾病；(3)合并股骨近端或者遠端骨折；(4)同側既往有骨折病史；(5)隨訪資料不完整或不配合治療的患者，見圖1。

圖1 病例入選流程圖

1.2 一般資料 收集2016年2月至2020年2月行髓內(nèi)釘固定手術治療股骨干骨折患者，其中伴有蝶形骨折塊的股骨干骨折患者共計322例，Ⅰ度移位的股骨干骨折患者共計207例，術中均未干預蝶形骨折塊，最終隨訪結果骨折愈合率達91.3%。學者提出當骨折塊移位小于10 mm[5]或者12 mm[6]，不增加股骨干骨不連的風險，故Ⅰ度移位的股骨干骨折不納入本研究。

符合納入和排除標準病例共計115例，其中男58例，女57例；年齡17～68歲，平均(39.0±11.9)歲；右側62例，左側53例。致傷原因：車禍傷71例，高處墜落18例，騎車摔倒12例，壓砸傷等其他14例。受傷至手術時間平均為(5.0±2.4)d。按AO-OTA分型，32-B型98例，32-C型17例。

順行髓內(nèi)釘手術治療106例，逆行髓內(nèi)釘手術治療9例。通過髓內(nèi)釘固定術中第1次X線片測量蝶形骨折塊的長度、移位長度。蝶形骨折塊的長度指的是正、側位X線片測得蝶形骨折塊皮質(zhì)骨上下頂點的最大距離。蝶形骨折塊移位長度為正、側位X線片測得蝶形骨折塊皮質(zhì)骨上下頂點距股骨皮質(zhì)骨的最大垂直距離之和的一半。因不同患者的股骨干直徑不盡相同，筆者參照骨干直徑，根據(jù)蝶形骨折塊移位程度分為4度，Ⅰ度：蝶形骨折塊移位小于骨折處骨干直徑的1/3；Ⅱ度：蝶形骨折塊移位大于骨折處骨干直徑的1/3同時小于骨干直徑的2/3；Ⅲ度：蝶形骨折塊移位大于骨折處骨干直徑的2/3；Ⅳ度：蝶形骨折塊翻轉。翻轉蝶形骨折塊指的是正側位X線片，外側皮質(zhì)骨靠近髓腔的反轉骨折。本組115例患者，均由同一組外科醫(yī)生通過標準閉合技術進行帶鎖擴髓髓內(nèi)釘手術，根據(jù)插入髓內(nèi)釘后第1次C型臂透視結果以及是否術中干預蝶形骨折塊，分為干預組：Ⅱ度移位患者34例，Ⅲ度移位患者14例，Ⅳ度移位患者11例；對照組：Ⅱ度移位患者30例，Ⅲ度移位患者16例，Ⅳ度移位患者10例。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。本研究經(jīng)中國江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，按照赫爾辛基宣言的倫理規(guī)范進行。所有患者均同意參加，并在治療前提供書面知情同意書。

表1 兩組股骨干骨折伴蝶形骨折塊患者一般資料比較

1.3 手術方法

1.3.1 干預組 常規(guī)順行或者逆行置入股骨干髓內(nèi)釘。對于蝶形骨折塊的處理：嘗試手法推擠復位骨折塊，若蝶形骨折塊移位超過Ⅰ度移位，則在骨折處做長2～6 cm的縱行有限切口，鈍性分離股外側肌，顯露骨折端，清理血塊，通過血管鉗或骨膜剝離器撬撥復位骨折塊，若仍未達到Ⅰ度移位標準，則借助復位鉗輔助復位骨折塊，導絲鉗輔助鋼絲穿行并環(huán)扎固定骨折塊。

1.3.2 對照組 常規(guī)順行或者逆行置入股骨干髓內(nèi)釘。術中不干預蝶形骨折塊。

1.4 術后處理 術后予以心電監(jiān)護、吸氧等監(jiān)護措施，復查血常規(guī)、感染指標等血象變化，予以預防感染、消腫、止疼等對癥處理，術后12 h后開始常規(guī)皮下注射低分子肝素[7]，術后第1天拔出引流皮片。術后早期行適當功能鍛煉可有效避免關節(jié)僵硬的并發(fā)癥[8]，視患者年齡于第1～2天即開始行股四頭肌等長收縮訓練及髖、膝、踝關節(jié)的屈伸活動鍛煉，術后3 d患者疼痛緩解后可適當采取坐位，甚至扶拐下地，但患肢不得負重。術后門診定期復查患肢，拍攝骨折端正側位片，觀察骨折端及蝶形骨折塊四周骨痂生長及骨折愈合情況，直至骨折愈合。

1.5 觀測指標 比較各組骨折愈合率、愈合時間、完全負重時間以及術后9個月的改良股骨X線愈合評分(modified radiological union scale for femur，mRUSF)[9-10]。評分標準：1分，骨折斷端之間可見清晰骨折線；2分，骨折斷端之間有骨痂，但同時可見骨折線；3分，骨折斷端之間橋接骨痂形成；4分，骨折斷端之間骨橋形成，無骨折線。正側位4個骨皮質(zhì)共計16分，提示骨折完全愈合。該評分系統(tǒng)應用于股骨干骨折被證實有效可靠[11]。為確保數(shù)據(jù)的準確性，本研究數(shù)據(jù)收集由3名醫(yī)務人員利用醫(yī)院影像系統(tǒng)共同完成，取測量的結果的平均值作為本次的研究數(shù)據(jù)。骨折愈合定義為至少有3個骨皮質(zhì)出現(xiàn)橋接骨痂。骨折愈合失敗沿用美國食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug adminstration，F(xiàn)DA)制定的骨不連標準：術后9個月骨折端仍沒有愈合，并且已連續(xù)3個月沒有任何愈合傾向[12]，或者需要再次手術干預。

2 結 果

115例患者均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，平均隨訪(15.2±3.8)個月。所有患者未發(fā)生血管神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。Ⅱ度移位病例中，干預組與對照組愈合率分別為88.2%和56.7%(P=0.037)；Ⅲ度移位病例中，干預組與對照組愈合率分別為78.6%和25.0%(P=0.001)；Ⅳ度移位病例中，干預組與對照組愈合率分別為81.9%和20.0%(P=0.005)，3類病例的干預組愈合率均低于對照組(P<0.05，見表2)。對于骨折不愈合的患者，予以再次手術干預，包括松質(zhì)骨植骨技術、髓內(nèi)釘動力化、Poller螺釘增強技術等。

Ⅱ度移位病例中，干預組與對照組骨折愈合時間分別為(8.3±1.2)個月和(9.3±1.0)個月(P<0.05)；Ⅲ度移位病例中，干預組與對照組骨折愈合時間分別為(8.6±1.0)個月和(11.3±1.5)個月(P<0.05)；Ⅳ度移位病例中，干預組與對照組骨折愈合時間分別為(9.8±2.1)個月和(13.5±2.1)個月(P<0.05)。Ⅱ度移位病例中，干預組與對照組完全負重時間分別為(82.7±13.0)d和(93.9±19.1)d(P=0.009)；Ⅲ度移位病例中，干預組與對照組完全負重時間分別為(88.9±11.5)d和(111.9±18.0)d(P=0.002)；Ⅳ度移位病例中，干預組與對照組完全負重時間分別為(89.5±14.4)d和(124.0±25.9)d(P=0.004)，3類病例的干預組完全負重時間均小于對照組(P<0.05)。術后9個月Ⅱ度移位病例中，干預組與對照組mRUSF分別為(12.0±2.2)分和(10.6±2.5)分(P=0.037)；Ⅲ度移位病例中，干預組與對照組mRUSF分別為(11.1±2.4)分和(8.5±1.9)分(P=0.005)；Ⅳ度移位病例中，干預組與對照組mRUSF分別為(10.5±2.6)分和(7.7±2.9)分(P=0.043)，3類病例的干預組在第9個月的mRUSF評分均高于對照組(P<0.05，見表2)。

表2 兩組愈合率、完全負重時間、愈合時間、mRUSF評分比較

典型病例一為對照組26歲女性患者，車禍傷致右側股骨干骨折伴同側髕骨骨折，Ⅲ度移位，傷后3 d行順行髓內(nèi)釘治療，術后8個月骨折愈合。手術前后影像學資料見圖1～4。典型病例二為干預組47歲男性患者，騎車摔倒致左側股骨干骨折，Ⅲ度移位，傷后3d行順行髓內(nèi)釘治療，術中對蝶形骨折塊進行干預，術后6個月骨折愈合。手術前后影像學資料見圖5～8。

圖1 術前X線片示股骨干Ⅲ度移位骨折 圖2 術后正側位X線片示蝶形骨折塊移位程度

圖3 術后3個月X線片示骨折對位對線可，有骨痂形成 圖4 術后8個月X線片示骨折愈合

圖5 術前X線片示股骨干Ⅲ度移位骨折 圖6 術后X線片示蝶形骨折塊移位程度縮小

圖7 術后3個月X線片示骨折對位對線可，有骨痂形成 圖8 術后6個月X線片示骨折愈合

3 討 論

隨著社會現(xiàn)代化進程的推進，交通事故及高處墜落等高能量創(chuàng)傷所致的股骨干骨折的發(fā)病率急劇上升。髓內(nèi)釘固定技術為中心性固定，不易產(chǎn)生疲勞性折斷，愈合率較高，目前已成為治療股骨干骨折的金標準[1，13]。

然而，股骨干骨折AO/OTA分型中的32-B、32-C型骨折約占所有股骨骨折的1/3[3]，經(jīng)髓內(nèi)釘固定術后，皮質(zhì)接觸不良，軸向承載能力差[14]，骨折塊之間或骨折塊與股骨干主軸之間的間隙可能會導致更大的間隙存在。骨折塊在軸向或旋轉方向的過度間隙運動，可能會導致骨折不愈合[15-16]。Vicenti等[6]全面評估4個放射學參數(shù)：蝶形骨折塊移位角度、骨折間隙、蝶形骨折塊的大小以及平均移位距離，認為蝶形骨折塊>40 mm是影響骨折愈合的最重要參數(shù)，平均移位距離>12 mm出現(xiàn)延遲愈合概率明顯增高。Lin等[5]在一項對48例股骨干骨折伴蝶形骨折塊的回顧性研究中，觀察到移位距離>10 mm影響骨折愈合。Lee等[1]認為蝶形骨折塊近端移位距離≥20 mm、遠端移位距離≥10 mm或者骨折塊長度≥80 mm時，骨不連的發(fā)生率明顯升高。對于愈合率，更多學者認為蝶形骨折塊移位程度對股骨干骨折愈合的影響大于蝶形骨折塊本身長度[1，5，17-19]。這是由于當?shù)喂钦蹓K移位距離大時，往往伴隨著骨折端骨膜剝離、血運破壞、潛在的軟組織損傷甚至合并開放性傷口，而開放性骨折和更大的骨折嚴重程度導致更高的不愈合機會[20]。另外，蝶形骨折塊與股骨干主軸之間距離越大，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(bone morphogenetic protein-2，BMP-2)濃度越低，也是骨不連發(fā)生的原因之一[21]。

mRUST評分系統(tǒng)是RUST評分系統(tǒng)的改良，其在脛骨骨折髓內(nèi)釘固定術后進行數(shù)值評估，有效預測骨不連概率的基礎上，提出4個分度來描述骨皮質(zhì)骨痂情況[9]，并被證實在24周時，評分達到10分預測骨折愈合的敏感性91.9%，特異性為100%[10]。筆者根據(jù)改良的mRUSF評分對股骨干骨折進行數(shù)值化統(tǒng)計，Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的干預組在第9個月的mRUSF評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的干預組完全負重時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，都進一步證實Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的骨折塊宜行干預措施以提高臨床療效。

本研究207例伴有Ⅰ度蝶形骨折塊的股骨干骨折患者，術中行股骨骨折閉合復位髓內(nèi)釘固定且不干預移位的骨折塊，最終隨訪結果顯示骨折愈合率為91.3%，所以Ⅰ度移位以內(nèi)的骨折塊術中不予處理，可以獲得滿意骨折愈合率。然而，術中對伴有Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度蝶形骨折塊且術中未干預的對照組患者，最終愈合率分別為56.7%、25.0%、20.0%，證實蝶形骨折塊移位越大，骨折不愈合概率越大。與之相對應的干預組患者Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度移位的骨折最終愈合率分別為88.2%、78.6%、81.9%，相較于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ⅱ度及以上移位的干預組患者，通過頂壓或者經(jīng)皮撬撥骨折塊，縮小其與股骨干主軸的距離，復位成功率較高，但當難以通過撬撥復位時，原因多數(shù)是骨折塊附著軟組織的牽拉或者骨折間隙內(nèi)有軟組織卡壓，此時則采取有限切開復位骨折塊同時予以固定。對于蝶形骨折塊的固定，建議采取單處鋼絲環(huán)扎，優(yōu)勢在于剝離小、血運影響小、減少應力負荷，同時也增加了骨折塊的穩(wěn)定性[22]。而穿過的環(huán)扎鋼絲可能會導致血流供應中斷[23-24]，這可能會影響到骨愈合。筆者的建議是鋼絲盡可能放置在骨膜下，且盡可能使用不超過2處以上的鋼絲環(huán)扎。我們發(fā)現(xiàn)，部分病例術中難以通過撬撥或頂壓復位骨折塊，尤其當骨折塊移位較大或者存在旋轉時，難以通過小切口的操作獲得滿意復位，且過多、反復操作造成骨折塊血運的破壞可能超過有限切開復位骨折塊，此時應盡早行切開復位和固定骨折塊。對于切開復位和固定骨折塊的具體時機，筆者的經(jīng)驗是，對于32-B型骨折，當骨折塊長度較長且有與之相對應股骨干解剖復位標志時，在插入髓內(nèi)釘前完成復位并固定，縫合傷口后擴髓，這樣可以盡可能保留骨折端的擴髓產(chǎn)物；對于32-B型較小骨折塊和32-C型骨折，在插入髓內(nèi)釘后復位和固定骨折塊。

綜上所述，股骨骨折髓內(nèi)釘固定后骨折塊移位程度是影響骨折愈合的重要因素，Ⅱ度及以上蝶形骨折塊應盡可能使用小切口或有限切開復位的操作使骨折塊達到Ⅰ度移位范圍之內(nèi)，以減少股骨骨折術后骨不連的發(fā)生率。本研究為回顧性研究，臨床病例資料均來自同一醫(yī)院，未來需要更大樣本、多中心前瞻性隨機對照研究進一步驗證干預骨折塊對髓內(nèi)釘治療股骨干骨折療效的影響。