超聲引導下陰部神經阻滯對自然分娩產婦產程及新生兒的影響

張華山， 孫媛媛， 張靜

(聊城市第二人民醫(yī)院 1.麻醉科，2.檢驗科，3.產科，山東省聊城市 252601)

疼痛是影響妊娠和分娩結局的重要因素，尤其在宮縮劇烈的第二產程(宮口全開至娩出胎兒)，劇烈疼痛不僅會加重產婦的緊張與恐懼心理，還會使第二產程明顯延長，導致子宮胎盤血流減少，胎兒心輸出量下降，出現(xiàn)缺血缺氧，最終造成胎內窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結局[1]。硬膜外麻醉是目前臨床分娩局部麻醉的首選方案，在改善局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛不徹底、第一產程鎮(zhèn)痛效果等方面優(yōu)勢明顯。但硬膜外麻醉存在影響產婦宮縮、延長第二產程等弊端[2]。超聲引導下陰部神經阻滯提供可視化技術優(yōu)勢，通過準確穿刺路徑，有效阻滯陰部神經，松弛產婦盆底肌，增加陰道彈性，促進產婦順利分娩[3]。本文通過比較硬膜外麻醉及聯(lián)合超聲引導下陰部神經阻滯，探究不同麻醉方式對自然分娩產婦產程及新生兒的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年7月在本院婦產科住院分娩80例自然分娩的產婦為研究對象，根據不同麻醉方式將其分為聯(lián)合組及對照組，每組40例。兩組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05；表1)。納入標準：①胎兒足月；②孕婦均要求自然分娩；③孕婦及家屬均知情并同意。排除標準：①合并呼吸系統(tǒng)、心肺肝腎功能異常；②嚴重精神類疾??；③合并胎位異常、巨大兒、胎盤早剝等；④孕婦體質指數(shù)(body mass index，BMI)>40 kg/m2；⑤凝血功能障礙；⑥有會陰炎癥、瘢痕、盆腔手術史或其他可能影響自然分娩的情況；⑦對本實驗麻醉藥物過敏。

表1 兩組患者一般資料比較(n=40)

1.2 麻醉方法

對照組采用硬膜外麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾，取左側臥位，于L2～L4間隙予以硬膜穿刺，在硬膜外留管4 cm。輔助患者轉為仰臥位，給予1%利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，生產批號：C20H020)4 mL，完成注射后5 min再給予7 mL鎮(zhèn)痛混合液[含1 g/L鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞制藥有限公司，生產批號：180918CA)+0.5 mg/L舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號：81A09051)]，并持續(xù)給藥至第三產程結束。分娩過程中可根據產婦的疼痛情況酌情增加藥量，最大量不超過20 mL/h。

聯(lián)合組在對照組基礎上予以超聲[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司，型號：LOGIQ V2]引導下陰部神經阻滯。硬膜外麻醉方式與對照組相同，待產婦進入第二產程時啟動陰部雙側陰部神經阻滯。協(xié)助產婦取側臥位，稍屈髖屈膝，保證操作面向上；常規(guī)皮膚消毒后，取2～5 MHz低頻線陣探頭套上無菌套，將探頭長軸置于髂后上棘與大轉子連線內側1/2處，并將探頭平行于該連線向其尾骨方位移動。超聲可見坐骨棘水平上骶棘韌帶、骶結節(jié)韌帶強回聲，清晰可見坐骨棘內側的陰部神經。以探頭縱軸內側外2 cm為穿刺點，采用平面內技術穿刺進針，產生明顯落空感時停止進針并回抽，回抽無血為進針成功。緩慢注射0.375%羅哌卡因10 mL，同時經超聲觀察局部麻醉藥在骶棘韌帶、骶結節(jié)韌帶及陰部神經動脈的擴散情況，完成后更換體位進行另一側陰部神經阻滯。第二產程結束后繼續(xù)硬膜外麻醉直至第三產程結束。

1.3 產婦產程時間觀察及疼痛評分評定

觀察并記錄兩組產婦各產程時間。采用視覺模擬評分(visual analogue pain scores ，VAS)[4]評定產婦宮口擴張兩指、第二產程阻滯10 min后、胎頭著冠時及會陰縫合時的疼痛評分。VAS≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，>6分為重度疼痛。

1.4 產婦及新生兒產后情況觀察

觀察并記錄兩組產婦會陰側切會陰撕裂程度(Ⅰ度撕裂：會陰皮膚及引導入口黏膜損傷；Ⅱ度撕裂：會陰筋膜及肌層損傷；Ⅲ度撕裂：撕裂部位擴至肛外括約肌，直腸黏膜完整；Ⅳ度撕裂：陰道、肛門、直腸貫穿傷害，直腸腸腔外漏)、產后泌乳時間、產后初次肛門排氣時間，以及新生兒體質量、1和5 min阿氏(Apgar)評分[5](從皮膚顏色、心率、足底彈性、肌張力及呼吸5個方面評價，每個項目0～2分，總計10分；8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息)、血氧飽和度(peripheral capillary oxygen saturation，SpO2)及呼吸頻率(human respiration rate，HR)。

1.5 產后不良反應

詳細記錄兩組產婦麻醉后不良反應，如血壓異常、頭暈、惡心嘔吐、皮疹等。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組產婦各產程時間及VAS評分比較

聯(lián)合組第二產程與第三產程時間短于對照組(P<0.05)；聯(lián)合組第二產程阻滯10 min后、胎頭著冠時及會陰縫合時的VAS評分均低于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組產婦各產程時間及VAS評分比較(n=40)

2.2 兩組產婦及新生兒產后情況比較

聯(lián)合組產后初次排氣及泌乳時間均早于對照組(P<0.05;表3)。兩組新生兒1 min、5 min Apgar評分、HR、體質量及出生5 min SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯(lián)合組出生后1 min SpO2高于對照組(P<0.05；表4)。

表3 兩組產婦產后情況比較

表4 兩組新生兒情況比較

2.3 兩組產婦不良反應發(fā)生情況

聯(lián)合組產婦產后發(fā)生惡心、嘔吐、低血壓分別為2、1、2例；對照組發(fā)生惡心、嘔吐、低血壓、皮疹分別為4、2、3、1例。聯(lián)合組總不良反應發(fā)生率(12.5%)低于對照組(25.0%)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.961,P>0.05)。

3 討 論

自然分娩是對產婦及新生兒最理想的分娩方式，與剖宮產相比，具有對產婦及胎兒損傷小、產后恢復快、并發(fā)癥少等特點[6-7]。此外，自然分娩過程中，子宮及產道有規(guī)律的收縮和擠壓，可促進胎兒腔內、氣道內分泌物的排出，使心肺功能得到鍛煉，誘導其自主呼吸；與此同時，娩出過程可刺激胎兒痛覺、味覺及觸覺神經，促進大腦和前庭功能的發(fā)育，增強抵抗力，更有利于后續(xù)運動機能及人格形成[8-9]。但分娩過程中，宮縮疼痛貫穿整個產程，越來越多產婦由于對疼痛的恐懼而選擇剖宮產。雖然剖宮產可明顯降低產程時間，但其對母體損傷較大，對產婦產后恢復、新生兒后期發(fā)育及女性未來妊娠均產生不利影響[10]。因此，如何提高自然分娩比例，縮短產程時間、降低分娩疼痛成為產科工作的新熱點。

硬膜外麻醉將低水平麻醉劑注入硬膜外腔，通過阻滯脊神經根產生其支配區(qū)域的局部麻醉效果。其不僅給藥途徑方便，鎮(zhèn)痛效果確切，且注射藥物對母嬰的影響較小，并可使產婦在麻醉過程中保持清醒，有利于參與分娩過程[11-12]。而一項隊列研究指出[13]，經硬膜外麻醉的初產婦第二產程時間中位數(shù)是非鎮(zhèn)痛分娩的2倍，另一則調查結果顯示[14]，在分娩鎮(zhèn)痛的同時，產婦第一產程及第二產程時間均明顯延長。硬膜外麻醉可能影響宮縮周期及其強度變化，延長產程時間[15]。

文獻顯示[16]，國外已將超聲引導下陰部神經阻滯廣泛應用于慢性會陰區(qū)疼痛、骨盆疼痛的治療，并同時提出可將其應用于產婦分娩鎮(zhèn)痛。國內醫(yī)生臨床實踐結果顯示[17]，經超聲引導下陰部神經阻滯可明顯緩解產婦分娩疼痛，縮短第二產程時間。從解剖學上分析，第二產程產婦疼痛多來自胎兒頭部對盆底肌的擠壓作用。陰部神經阻滯通過松弛盆底肌增加會陰阻滯彈性，降低分娩過程中產道內壁黏膜及肌肉等組織的牽拉及摩擦疼痛，降低會陰撕裂的比例[18]。本文結果顯示，與對照組相比，聯(lián)合組產婦第二產程和第三產程時間均明顯縮短，且在第二產程阻滯10 min后、胎頭著冠及會陰縫合時VAS評分低于對照組，新生兒出生1 min SpO2高于對照組，這可能是由于產程的縮短較好地減少了產婦的應激時間，更利于改善新生兒心肺功能，促進血氧含量恢復至正常水平。

硬膜外麻醉聯(lián)合超聲引導下陰部神經阻滯能縮短產程、降低VAS評分及改善應激反應，并且有利于新生兒的心肺功能，可用于臨床推廣使用。