LCR、PVI與IVCrvi目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對單肺通氣老年全腔鏡食管癌根治術(shù)患者血流動力學(xué)的影響

趙繼波， 李媛莉， 夏登云， 孫曉佳， 張媛， 李福龍， 滕金亮

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院1.麻醉科，2.危重癥醫(yī)學(xué)科，3.手術(shù)室，河北省張家口市 075000)

研究顯示，中國食管癌死亡率高居第二，嚴(yán)重威脅居民生命健康[1]，其最有效和最直接的治療手段是外科食管癌切除術(shù)。目前，由于全胸腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸得到廣泛重視[2]，但全腔鏡可增加胸腔內(nèi)壓力及肺血管阻力，引起血流動力學(xué)波動，在單肺通氣術(shù)中進(jìn)行有效的液體管理不僅可以維持組織灌注和供氧，還可以避免發(fā)生肺水腫等不良事件，對于改善預(yù)后具有重要作用[3-4]。因此，為尋找更準(zhǔn)確有效的指標(biāo)指導(dǎo)單肺通氣術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，本文在老年患者全腔鏡食管癌根治術(shù)單肺通氣時應(yīng)用基于乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)、脈搏變異指數(shù)(pulse perfusion variance index，PVI)、下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異指數(shù)(inferior vena cava diameter respiratory variation index，IVCrvi)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案指導(dǎo)圍術(shù)期管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月在本院收治的106例擬行全腔鏡食管癌根治術(shù)的老年食管癌患者作為研究對象，年齡(58.96±13.23)歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.24±2.64)kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級52例或Ⅱ級54例。將患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組各53例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號2021175)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(n=53)

1.2 病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為食管癌患者；②符合手術(shù)指征；未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③卡氏功能狀態(tài)評分>80分；④凝血功能正常；⑤患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾?。虎谛g(shù)前接受放化療；③合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④合并脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(pulse index continuous cardiac output,PiCCO)導(dǎo)管置入禁忌證；⑤合并急性感染。

1.3 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

兩組患者均予以全腔鏡食管癌根治術(shù)，手術(shù)開始時即開始單肺通氣直至胸腔手術(shù)結(jié)束。對照組給予常規(guī)液體治療[5]。觀察組采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。應(yīng)用Massimo Radical 7監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測PVI。術(shù)中應(yīng)用GEM premier 5000全自動血?dú)夥治鰞x檢測血乳酸值。LCR=(初始乳酸-復(fù)測乳酸)/初始乳酸×100%[6]。應(yīng)用床旁彩色多普勒超聲記錄自主呼吸和正壓通氣時下腔靜脈內(nèi)徑最大值和下腔靜脈內(nèi)徑最小值，IVCrvi=(下腔靜脈內(nèi)徑最大值-下腔靜脈內(nèi)徑最小值)/下腔靜脈內(nèi)徑最大值[7]。補(bǔ)液原則：當(dāng)PVI<13.5%，LCR>50%且IVCrvi<30%,常規(guī)輸注0.9%氯化鈉注射液；當(dāng)不滿足上述條件時則快速輸注琥珀酰明膠250 mL，輸注后如仍未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)輸注琥珀酰明膠3次，用量均250 mL。如輸注后出現(xiàn)平均動脈壓低于60 mmHg,心率大于100次/分的情況，則靜脈注射去氧腎上腺素50～100 μg。

比較兩組單肺通氣時間、術(shù)中晶體液和膠體液用量、總輸液量、出血量、尿量以及藥物應(yīng)用情況。

1.4 血流動力學(xué)指標(biāo)觀察

記錄術(shù)前(T0)、單肺通氣前(T1)、單肺通氣15 min(T2)、單肺通氣1 h(T3)、單肺通氣結(jié)束時(T4)的心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、每搏輸出量變異度(stroke output variation，SVV)和心臟指數(shù)(cardiac index，CI)。

1.5 肺功能指標(biāo)及LCR、脈搏變異指數(shù)、IVCrvi觀察

記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后第2天肺功能參數(shù)第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)，計算FEV1/FVC值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)及LCR、PVI、IVCrvi比較

兩組患者HR在各個時間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T2～T4時間點(diǎn)MAP、CI、SVV、LCR高于對照組，CVP、PVI、IVCrvi低于對照組(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)及LCR、PVI、IVCrvi比較(n=53)

2.2 兩組患者液體出入量及藥物使用情況

觀察組單肺通氣時間、晶體液用量、總輸液量、尿量、出血量及使用去氧腎上腺素占比低于對照組，膠體液用量明顯高于對照組(P<0.05；表3)。

表3 兩組患者液體出入量及藥物使用情況(n=53)

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)前FEV1、FVC、FEV1/FVC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對照組(表4)。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后肺功能比較(n=53)

3 討 論

在全腔鏡食管癌根治切除手術(shù)時，為更好地暴露手術(shù)視野，單肺通氣這一特殊的通氣策略顯現(xiàn)出重要的臨床價值[8]。但由于老年食管癌患者機(jī)體功能退化，加之全腔鏡食管癌根治術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，患者耐受性低，往往預(yù)后較差[9]。傳統(tǒng)液體治療過程中，液體用量已預(yù)先設(shè)定好，不同患者的需求很難得到滿足，可能導(dǎo)致發(fā)生組織器官灌注不足或器官功能損害等并發(fā)癥，而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療則是根據(jù)患者術(shù)中全身容量狀況以及血流動力學(xué)參數(shù)實時調(diào)整補(bǔ)液方法，實現(xiàn)個性化補(bǔ)液方案，這對確保組織器官灌注，穩(wěn)定血流動力學(xué)，同時避免肺水腫，保證手術(shù)順利開展和改善患者預(yù)后[10]。但目前使用何種指標(biāo)指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療尚未獲得一致結(jié)論，故目標(biāo)導(dǎo)向液體的管理有待進(jìn)一步完善。

研究顯示，早期乳酸降低反映患者組織缺氧狀況的改善，利于降低病死率，液體治療之后LCR較低的患者，其預(yù)后往往優(yōu)于LCR較高的患者[11]。PVI和IVCrvi可評估患者的液體反應(yīng)性，具有無創(chuàng)、安全和診斷效能高等優(yōu)點(diǎn)[12]。上述三種指標(biāo)在膿毒癥患者的液體復(fù)蘇治療應(yīng)用較多[13]，但在本領(lǐng)域應(yīng)用較少，本文將LCR、PVI與IVCrvi聯(lián)合使用指導(dǎo)全腔鏡食管癌根治切除術(shù)單肺通氣的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。結(jié)果顯示，與T0比較，對照組患者T2～T4 MAP、SVV和CI均顯著下降，而觀察組僅MAP有短暫波動。對照組采用的常規(guī)液體治療方案對患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性有較大影響，而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可動態(tài)反應(yīng)組織容量，指導(dǎo)及時調(diào)整液體補(bǔ)充方案，準(zhǔn)確快速增加血容量，改善循環(huán)功能，提高心臟指數(shù)。與常規(guī)液體治療方案比較，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的患者術(shù)中晶體液用量、總輸液量、出血量和尿量減少，但處于正常范圍，提示在單肺通氣時應(yīng)用LCR、PVI與IVCrvi指標(biāo)指導(dǎo)液體治療可降低發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷的風(fēng)險。同時，本文術(shù)中應(yīng)用去氧腎上腺素亦大幅度降低，提示基于上述三種指標(biāo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療更能有效實現(xiàn)個體化液體治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)，避免頻繁使用藥物所引起的外周組織低灌注以及容量不足或容量過負(fù)荷引起的潛在并發(fā)癥。術(shù)后2天肺功能結(jié)果顯示，基于LCR、PVI與IVCrvi的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可有效改善肺功能，這可能與保護(hù)肺組織灌注功能和降低術(shù)后肺水腫的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)老年患者的術(shù)后康復(fù)有關(guān)。

綜上所述，LCR、PVI與IVCrvi水平能夠影響老年患者全腔鏡食管癌根治術(shù)單肺通氣中液體治療的反應(yīng)性，以三者為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療方案對穩(wěn)定患者血流動力學(xué)有幫助，具有臨床應(yīng)用價值。