CRRT治療感染性休克并急性腎損傷的療效觀察

韋艷萍 黃勤英 李桂迎

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 530199）

感染性休克并急性腎損傷是ICU 患者死亡的重要原因，在早期對患者的感染性休克進(jìn)行控制，促進(jìn)患者腎功能的改善，可以對急性腎功能損傷患者的生存率產(chǎn)生提高的作用。目前連續(xù)性腎臟替代在治療急性腎功能損傷患者的救治當(dāng)中，能夠得到臨床醫(yī)師的一致認(rèn)可，并且能夠在一些重癥的感染以及多器官衰竭綜合征里面，發(fā)揮著積極的治療效果。

一、資料與方法

1 一般資料 在本文的研究中，主要選取了2015年1月至2017年6月，我院所收治的感染性休克并急性腎損傷的患者60 名作為研究的對象。所有的患者均符合膿毒血癥指南及急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。在這些患者當(dāng)中，排除有合并嚴(yán)重臟器疾病的患者，同時也不存在精神障礙和腎移植手術(shù)之后，出現(xiàn)慢性腎臟病規(guī)律透析的患者。對這60 名患者，按照治療方法不同分組，劃分為研究組和對照組。在對照組中，有男性患者16 名，女性患者14 名，他們的年齡在35 歲到85 歲之間，平均年齡為61.5 歲。在研究組當(dāng)中，男性患者有18 名，女性患者有12 名，他們的年齡在37 歲到86 歲之間，平均年齡為62歲。這兩組患者的一般數(shù)據(jù)資料差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此具有可比性?；颊呒捌浼覍賹Ρ敬窝芯烤?，且按照相關(guān)的規(guī)定簽署了知情告知書。

2 方法 對照組的患者主要是用常規(guī)治療的方式，通過液體復(fù)蘇和抗生素等綜合治療等，對患者進(jìn)行積極的治療。研究組患者以對照組的基礎(chǔ)上，增加使用連續(xù)性腎替代的治療方式。在血透處方當(dāng)中，會根據(jù)患者的內(nèi)環(huán)境情況進(jìn)行參數(shù)的合理調(diào)整，確?；颊叩膬?nèi)環(huán)境維持在一個合理的水平。與此同時，對患者進(jìn)行低分子肝素鈣抗凝處理。

3 觀察指標(biāo) 在患者治療前后，進(jìn)行靜脈血的抽取，開展相應(yīng)的測定工作，同時使用全自動生化分析儀，開展實驗室的檢查。在檢查的過程當(dāng)中，會對患者的尿素氮、血肌酐、血清鈉、血清鉀及二氧化碳的結(jié)合力、血氣分等一些指標(biāo)，開展全面的檢測工作，對相關(guān)的指標(biāo)變化情況，開展全面的對比和分析工作，對這兩組患者的病死情況進(jìn)行病死率的對比。

二、結(jié)果

對這兩組患者在治療之前的實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行差異性的對比，其中不存在著明顯的顯著性，但是在治療后，研究組和對照組患者的實驗室檢查，各項指標(biāo)都出現(xiàn)了比較明顯的改善，并且數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在治療之后，患者的血肌酐、尿素氮都出現(xiàn)了比較明顯的下降，同時二氧化碳的結(jié)合力出現(xiàn)了明顯的上升，并且研究組的變化狀況明顯強于對照組。這兩組患者在病死的情況方面進(jìn)行對比，對照組的患者有21 名患者渡過了急性期，有9 名患者出現(xiàn)了死亡，死亡率是30%，而研究組的患者有26 名患者渡過了急性期，出現(xiàn)死亡的患者為5 名，病死率為16.7%。

三、討論

重癥膿毒血癥引起血壓下降、凝血纖溶系統(tǒng)的改變和全身多器官障礙，一些嚴(yán)重的感染性休克容易導(dǎo)致急性腎損傷，15%～20%的患者需要腎臟替代療法，急性腎損傷對預(yù)后影響非常大，是重要的死亡危險因素。膿毒血癥、感染性休克導(dǎo)致急性腎功能損傷的發(fā)病機制，傳統(tǒng)理論認(rèn)為是患者的血流動力學(xué)出現(xiàn)了改變，顯著的體循環(huán)低血壓是感染性休克導(dǎo)致急性腎損傷的主要機制；但來自高動力性膿毒癥動物模型的數(shù)據(jù)顯示高動力性膿毒癥期間腎血流量增加，與膿毒癥性急性腎損傷中急性腎小球壞死并不相匹配，即使在腎血流量增加情況下，微循環(huán)功能障礙（氧分流、毛細(xì)血管密度降低）、對腎小管細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用的炎性介質(zhì)（細(xì)胞因子、趨化因子、補體片段等）的濾過，均可引起腎功能損害。另外患者發(fā)病還有一個重要的機制，那就是內(nèi)毒素的毒性作用。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的成分；革蘭陽性菌感染與革蘭陰性菌感染相比較，后者的臨床癥狀及病理過程較前者更加嚴(yán)重，可以出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克[1]。研究表明, 在革蘭陰性菌感染致膿毒癥患者的血清內(nèi)毒素水平有所升高，而內(nèi)毒素水平與APACHEⅡ評分呈明顯的正相關(guān)；而與內(nèi)毒素相比，革蘭陰性菌組降鈣素原與APACHEⅡ評分的相關(guān)性更高[2,3]。內(nèi)毒素入血會刺激人體釋放出大量的炎性介質(zhì)，同時活化之后的凝血纖溶及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)同時作用下，最終導(dǎo)致人體的腎功能出現(xiàn)一些異常的變化，最終導(dǎo)致患者腎損傷。

伴隨著CRRT 治療技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，對一些感染性休克并急性腎損傷的患者來說，使用這種治療方式能夠獲得比較滿意的效果。這種治療方式對患者的溶質(zhì)及炎癥介質(zhì)進(jìn)行清除，有比較強的持續(xù)性和緩慢性，并且在治療的過程當(dāng)中，對細(xì)胞外液的容量血漿晶體滲透壓產(chǎn)生影響比較小，因此能夠在一定程度上使得患者的血流動力學(xué)保持在一個穩(wěn)定的狀態(tài)中，最終能夠幫助感染性休克合并急性腎損傷的患者，獲得耐受性比較高的一些治療的手段，從而使患者的疾病得到有效的治療。在使用這種治療方式進(jìn)行治療的過程當(dāng)中，毒素和氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的清除，能夠使人的內(nèi)部機體處在一個穩(wěn)定的狀態(tài)當(dāng)中。在這樣的背景下，對內(nèi)環(huán)境進(jìn)行改善，能夠?qū)颊叩男菘艘约案腥具M(jìn)行糾正和控制，最終使患者的腎功能得到及時的恢復(fù)。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，CRRT 治療的方式能夠?qū)颊叩乃嶂卸具M(jìn)行糾正，因此對患者的氮質(zhì)血癥控制的效果也比較好，能夠?qū)颊叩乃娊赓|(zhì)紊亂進(jìn)行有效的改善。此外，營養(yǎng)支持和抗生素應(yīng)用也是對患者進(jìn)行感染治療的一些基礎(chǔ)性的方式，通過本文所提出的治療實施，CRRT 可以更好地使患者在基礎(chǔ)的治療之上獲得更好的治療成效，提高生存率，值得在臨床當(dāng)中進(jìn)行推廣。但本研究病例數(shù)較少，有一定局限性，有待增加病例數(shù)進(jìn)一步研究。