經(jīng)陰道手術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的療效比較

尤娟娟，黃雅潔，趙文學(xué)，李 娜,2

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，貴州 遵義 563099，2.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，貴州 遵義 563000)

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室(Cesarean scar diverticulum，CSD)是指剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合欠佳而形成的與宮腔相通的腔隙，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1-2]，近年來我國剖宮產(chǎn)率高居不下，甚至呈現(xiàn)出上升趨勢[3]，剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕憩室的發(fā)生率也隨之增高，研究發(fā)現(xiàn)不同癥狀或者不同輔助檢查對CSD患者的檢出率不同，Voet等[4]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)后1年切口瘢痕處肌層較剖宮產(chǎn)后2月更薄，可能剖宮產(chǎn)后1年切口瘢痕憩室的發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)后2月。其中約24%～84%患者剖宮產(chǎn)術(shù)會發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕憩室[5]，約28.9%～82%的CSD患者會出現(xiàn)月經(jīng)后點(diǎn)滴狀陰道出血[6]。引起經(jīng)后不規(guī)則陰道出血的機(jī)制尚不清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為是經(jīng)血淤積于憩室所致，也有學(xué)者認(rèn)為是憩室底部新生血管破裂出血所致[7]。CSD的診斷可根據(jù)既往剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)月經(jīng)后出現(xiàn)點(diǎn)滴狀陰道流血，輔助檢查三者共同協(xié)助診斷。其中宮腔鏡檢查是明確CSD的標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查方式，經(jīng)陰道彩超因其簡便、易行的優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中運(yùn)用最普遍[8]，同時(shí)，陰道彩超可輔助了解憩室底部殘存肌層至漿膜層的厚度，有利于指導(dǎo)制定手術(shù)方案。剖宮產(chǎn)后憩室形成的原因多種多樣[9]，多次剖宮產(chǎn)是其獨(dú)立因素之一，也包括孕婦自身貧血、感染[10]、肥胖等，產(chǎn)程過長轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及縫合方式等，其中有文獻(xiàn)提到術(shù)中子宮下段切口位置[11]、子宮后屈均可導(dǎo)致CSD發(fā)生率[12]，后屈位子宮比前屈位或水位子宮更易形成CSD。關(guān)于CSD的治療方式復(fù)雜多樣，以手術(shù)治療為主，可根據(jù)患者的臨床癥狀、殘存肌層厚度及生育要求不同而選擇不同的治療方式[13]，對于無癥狀、無生育要求者，可門診隨診；對于癥狀輕，無生要求者可保守治療，包括藥物治療、宮內(nèi)放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)[14]或術(shù)中局部肌肉注射臍帶間充值干細(xì)胞預(yù)防治療；對于有生育要求癥狀較重者可行手術(shù)治療等，其手術(shù)方式包括宮腔鏡開手術(shù)[15]，腹腔鏡手術(shù)[16]，經(jīng)腹手術(shù)，經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù)[17]或以上手術(shù)方式的相互聯(lián)合治療[18]，目前對于CSD的手術(shù)方式的選擇面仍有較大爭議，相同的手術(shù)方式治療CSD其療效報(bào)道也可有較大差異，且無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，因此本研究對遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2012年1月至2020年12年行經(jīng)陰道手術(shù)及宮腹腔鏡手術(shù)治療的91例CSD患者進(jìn)行回顧性資料分析，了解并比較其手術(shù)療效，旨在為行經(jīng)陰道手術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的CSD的患者補(bǔ)充更多選擇合適手術(shù)方式的理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對象及方法

1.1 對象 收集2012年1月至2020年1月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室且分別行經(jīng)陰道手術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的91例CSD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為經(jīng)陰道組31例，宮腹腔鏡聯(lián)合組60例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①陰道超聲或?qū)m腔鏡檢查診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的患者；②剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)現(xiàn)經(jīng)期延長或經(jīng)間期出血的患者；③分別行經(jīng)陰道手術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療并能收集完整資料的患者；④術(shù)前患者及委托人均簽署手術(shù)同意書等相關(guān)醫(yī)療文件的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非子宮瘢痕憩室所致的異常子宮出血的患者；②剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室伴剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的患者；③未行經(jīng)陰道手術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的患者；④合并有高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及器質(zhì)性心腦血管病變的患者。

1.4 手術(shù)方式 所有患者的手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師及以上的手術(shù)醫(yī)師完成。

1.4.1 經(jīng)陰道手術(shù) 患者取膀胱截石位，待全麻起效后消毒鋪巾，導(dǎo)尿。窺器暴露宮頸，鉗夾宮頸前唇往下拉，于陰道前穹窿注入1∶1 000稀釋后的鹽酸腎上腺素生理鹽水，于陰道前穹隆與宮頸交界處上方2 cm切開，沿間隙上推膀胱，達(dá)子宮切口瘢痕處，通過擴(kuò)宮棒宮腔內(nèi)引導(dǎo)下冷刀切開宮頸前壁下段處的瘢痕憩室，左右達(dá)憩室兩端，切除憩室及瘢痕組織(切除范圍為距憩室外緣5 mm)，1號抗菌薇喬線連續(xù)縫合宮頸肌層及陰道前穹窿，縫合2層，查無活動性出血，予無菌紗布1塊陰道填塞止血(術(shù)后24 h取出紗布)，術(shù)畢。

1.4.2 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù) 患者取膀胱截石位，常規(guī)全麻起效后消毒鋪巾，導(dǎo)尿。置入宮腹腔鏡(膨?qū)m介質(zhì)為0.9%氯化鈉溶液)，打開子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱，顯露子宮下段及部分宮頸。宮腔鏡引導(dǎo)下，腹腔鏡下高頻電刀切除憩室及周圍瘢痕組織(切除范圍為距憩室外緣5 mm)，使下段肌層上下緣厚度基本一致，1號抗菌薇喬線連續(xù)縫合下段肌層，縫合2層，查創(chuàng)面無活動性出血，術(shù)畢。

1.5 觀察指標(biāo) ①基本臨床資料：包括年齡(歲)、剖宮產(chǎn)(Cesarean section,CS)次數(shù)(次)、經(jīng)期(天)、宮頸外口至處女膜緣的距離(cm)、殘存肌層厚度(mm)、術(shù)前血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)濃度(g/L)、前后子宮位置(例)等；②手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量(mL)、手術(shù)時(shí)間(min)、住院天數(shù)(天)、治療費(fèi)用(元)；③術(shù)后隨訪資料：有效率隨訪1年，生育結(jié)局隨訪2年。

1.6 療效評價(jià) ①痊愈：患者經(jīng)期恢復(fù)正常，憩室病灶消失；②好轉(zhuǎn)：經(jīng)期縮短，但仍大于8 d，或憩室病灶減小50%或消退；③無效：經(jīng)期無縮短或延長，憩室病灶無明顯變化。有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率之和。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者的年齡(歲)、CS次數(shù)(次)、經(jīng)期(天)、宮頸外口至處女膜緣的距離(cm)、殘存肌層厚度(mm)、術(shù)前Hb濃度(g/L)、前后子宮位置(例)等基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組基線資料無異質(zhì)性，具有可比性，結(jié)果如表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 手術(shù)情況比較 經(jīng)陰道組平均手術(shù)時(shí)間(66.71±24.87)min、平均住院費(fèi)用(9834.76±2308.26)元、術(shù)中出血量20(10,30)mL，宮腹腔鏡聯(lián)合組平均手術(shù)時(shí)間(116.07±50.97)min、平均住院費(fèi)用(12196.48±2934.12)元、術(shù)中出血量50(20,80)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，宮腹腔鏡聯(lián)合組比經(jīng)陰道組需要更長的手術(shù)時(shí)間，且術(shù)中出血量及住院費(fèi)用也比經(jīng)陰道組更多，經(jīng)陰道組與宮腹腔鏡聯(lián)合組住院天數(shù)分別是(6.58±2.54)d和(6.73±2.96)d，兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后療效比較

2.3.1 術(shù)后經(jīng)期改善率 術(shù)后隨訪1年，兩組月經(jīng)均較前縮短，經(jīng)陰道組與宮腹腔鏡聯(lián)合組術(shù)后經(jīng)期改善率分別為80.65%和80.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組術(shù)后經(jīng)期改善率比較[n(%)]

2.3.2 術(shù)后憩室病灶消退率 兩組憩室病灶消退率分別為經(jīng)陰道組80.64%，宮腹腔鏡聯(lián)合組53.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組術(shù)后憩室病灶消退率比較[n(%)]

2.3.3 兩組術(shù)后總體有效率 術(shù)后隨訪1年月經(jīng)改善情況及憩室消退情況，兩組術(shù)后總體有效率分別為80.64%及80.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組術(shù)后總有效率比較[n(%)]

2.3.4 不同位置子宮CSD患者術(shù)后療效比較 經(jīng)陰道組中，前位子宮與后位子宮CSD患者的術(shù)后經(jīng)期改善率分別是86.36%和66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，宮腹腔鏡聯(lián)合組中，前位子宮與后位子宮CSD患者的術(shù)后經(jīng)期改善率分別是83.72%和70.59%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

表6 兩組不同位置子宮術(shù)后療效比較[n(%)]

2.3.5 伴子宮脫垂CSD患者術(shù)后療效比較 經(jīng)陰道組中，伴有子宮脫垂的CSD患者術(shù)后經(jīng)期改善率為100.00%，然而在宮腹腔鏡聯(lián)合組中，其術(shù)后經(jīng)期改善率為70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表7。兩組相比，經(jīng)陰道手術(shù)治療伴有子宮脫垂的CSD患者術(shù)后療效優(yōu)于宮腹腔鏡聯(lián)合組。術(shù)中并發(fā)癥的比較，宮腹腔鏡聯(lián)合組因重度盆腔粘連中轉(zhuǎn)開腹1例，經(jīng)陰道組中未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

表7 兩組伴有子宮脫垂的術(shù)后療效比較[n(%)]

2.4 生育結(jié)局比較 隨訪術(shù)后2年后的妊娠結(jié)局，經(jīng)陰道組有妊娠意愿的26例，其中自然宮內(nèi)受孕4例，成功剖宮產(chǎn)2例，人工流產(chǎn)例1例(因術(shù)后避孕時(shí)間不足行人流術(shù)，有妊娠要求)，自然流產(chǎn)1例，異位妊娠1例，其受孕率為15.38%，成功足月剖宮產(chǎn)率為7.69%；宮腹腔鏡聯(lián)合組有妊娠意愿的約為44例，其中自然宮內(nèi)受孕21例，成功剖宮產(chǎn)14例，人工流產(chǎn)例6例(因術(shù)后避孕時(shí)間不足而人流4例，有妊娠意愿)，自然流產(chǎn)1例，異位妊娠1例，其受孕率為47.73%，成功足月剖宮產(chǎn)率為31.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，宮腹腔鏡聯(lián)合組足月妊娠率及自然受孕率均高于經(jīng)陰道組，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生子宮破裂或剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)的并發(fā)癥，見表8和圖1。

表8 兩組術(shù)后妊娠結(jié)局比較[n(%)]

圖1 兩組術(shù)后生育結(jié)局的比較

3 討論

CSD是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，1911年由卡梅倫首次報(bào)道[19]，其最常見的癥狀是剖宮產(chǎn)后經(jīng)期延長，表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀陰道出血，長期的點(diǎn)滴狀陰道出血嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且反復(fù)陰道流血會改變陰道的PH，導(dǎo)致陰道炎癥[20]，也可導(dǎo)致不孕、慢性盆腔痛等。CSD患者再次妊娠發(fā)生子宮破裂的概率約2%～5%[21]，可危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命，伴隨著國家三胎政策開放，對于有生育要求的CSD患者選擇合理的手術(shù)治療方案變得尤為重要。目前，CSD的治療包擴(kuò)手術(shù)治療和非手術(shù)治療，以手術(shù)治療為主，保守治療有口服避孕藥、中草藥[22]、宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)以及剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)提取臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞預(yù)防切口憩室發(fā)生[23]等，手術(shù)方式包括宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)等。

宮腔鏡手術(shù)是通過灼傷憩室底部內(nèi)膜或新生血管及切除部分憩室周圍凸起的瘢痕組織，目前宮腔鏡手術(shù)的治療子宮切口瘢痕憩室的運(yùn)用較為成熟、廣泛，宮腔鏡手術(shù)能改善CSD患者月經(jīng)延長但不能改變憩室部位的解剖結(jié)果，對肌層較薄且有生育要求的CSD患者，不建議選擇宮腔鏡手術(shù)，若有生育要求同時(shí)要求行宮腔鏡手術(shù)治療時(shí)，目前治療CSD的專家共識建議憩室底部殘存肌層厚度需≥3 mm[2]，旨在減少宮腔鏡手術(shù)發(fā)生子宮破裂或膀胱等周圍臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。目前有文獻(xiàn)提出，可在宮腔鏡術(shù)后輔以宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)[14]以改善其預(yù)后。對于有生育要求者且殘存肌層厚度<3 mm的CSD患者[2]，可選擇腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)，以上三種手術(shù)均可去除憩室及憩室周圍瘢痕組織，恢復(fù)正常解剖結(jié)果，然而不同手術(shù)方式的選擇可影響將來患者再次妊娠的結(jié)局、患者術(shù)后月經(jīng)改善情況及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生[13]。其中經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢，一般不做首選，選擇腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)是治療CSD患者有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式[24-25]，是一種有效的手術(shù)治療手段，然而腹腔鏡手術(shù)不能降低前置胎盤及瘢痕部位妊娠等風(fēng)險(xiǎn)[26]。對于經(jīng)陰道手術(shù)，其本質(zhì)也是去除瘢痕，重新縫合子宮以恢復(fù)子宮下段的解剖結(jié)構(gòu)，增加憩室底部肌層厚度，改善癥狀。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其療效肯定。本研究將經(jīng)陰道手術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行對比分析。

在我們研究結(jié)果中顯示，術(shù)后隨訪1年月經(jīng)改善情況及憩室消退情況，兩組術(shù)后總體有效率分別為80.64%及80.00%，兩組手術(shù)療效基本相同，均可通過手術(shù)去除憩室病灶、恢復(fù)子宮下段解剖結(jié)構(gòu)，可有效治療CSD。趙倩等[27]報(bào)道71例患者經(jīng)3種不同的手術(shù)治療后，經(jīng)陰道手術(shù)與宮腹腔鏡手術(shù)治療的有效率達(dá)90%，兩組療效無差異；李宇迪等[28]報(bào)告141例CSD患者分別行腹腔鏡與經(jīng)陰道手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)療效優(yōu)于經(jīng)陰道手術(shù)；其中經(jīng)陰道手術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)相比，經(jīng)陰道組的手術(shù)時(shí)間更短、費(fèi)用更低、手術(shù)出血更少、術(shù)中并發(fā)癥更低；兩種手術(shù)治療CSD1年后比較，其療效肯定，結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)資料可知，兩種手術(shù)治療CSD的總體療效分布不同，可見經(jīng)陰道手術(shù)去除憩室病灶的療效優(yōu)于宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪術(shù)后2年的妊娠結(jié)局，宮腹腔鏡組有妊娠意愿的患者44例，自然宮內(nèi)受孕21例，其受孕率為47.73%及成功足月剖宮產(chǎn)率31.82%，經(jīng)陰道組有妊娠意愿的26例，自然宮內(nèi)受孕4例，其受孕率為15.38%及成功足月剖宮產(chǎn)率7.69%，宮腹腔鏡組足月妊娠率及自然受孕率均比經(jīng)陰道組高，分析原因可能是宮腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)探查腹腔及宮腔內(nèi)其他影響不孕的病灶并切除[29]，汪新妮等對90例患者行宮腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)的妊娠率分別為20%和16.7%[30]，然而大部分文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后妊娠率比本研究更優(yōu)[24-25]。本研究中，經(jīng)陰道組無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，宮腹腔鏡組因術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生子宮破裂瘢痕部位妊娠的并發(fā)癥。其中我們查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，Zhang等[31]提出猜想，認(rèn)為對于伴有子宮脫垂的CSD患者，經(jīng)陰道手術(shù)可更好地暴露脫垂子宮的切口瘢痕位置，可降低手術(shù)難度，達(dá)到更好的治療效果[31]；本研究對此進(jìn)行數(shù)據(jù)補(bǔ)充驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道手術(shù)治療伴有子宮脫垂的CSD患者的療效比行宮腹腔鏡手術(shù)治療的療效更優(yōu)，其有效率分別為100.00%和70.00%。大量研究報(bào)道，后屈子宮的孕婦剖宮產(chǎn)后其剖宮產(chǎn)瘢痕憩室發(fā)生率高于前屈子宮的孕婦，其原因發(fā)生機(jī)制不詳，原因可能是后屈子宮加重手術(shù)后子宮前壁下段的張力，同時(shí)宮腔內(nèi)殘物淤積不易排除所致，同理，我們認(rèn)為行剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修補(bǔ)時(shí)，其原理也是切除瘢痕及憩室后縫合子宮切口，類似剖宮產(chǎn)術(shù)后切口縫合，也可導(dǎo)致后屈子宮的CSD患者術(shù)后療效有差異，本研究分析比較兩種手術(shù)治療子宮不同屈曲程度的CSD患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道手術(shù)治療前屈子宮的CSD患者的療效較后屈CSD患者療效更佳，分別為86.36%和66.67%，與文獻(xiàn)中后位子宮患者剖宮產(chǎn)后CSD高發(fā)生率的報(bào)道相符[9]，然而宮腹腔鏡聯(lián)合治療子宮前屈、后屈的CSD話患者，其療效分別為83.72%和70.59%，療效無差異，后續(xù)需做更多研究以了解其原因。

綜上所述，經(jīng)陰道與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)均可有效、安全地治療CSD，兩組手術(shù)治療CSD療效相同，但經(jīng)陰道手術(shù)在減少術(shù)中出血、降低治療費(fèi)用、縮短手術(shù)時(shí)時(shí)間及減少手術(shù)并發(fā)癥等方面優(yōu)于宮腹腔鏡手術(shù)。在術(shù)后妊娠結(jié)局方面，宮腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)探查腹腔及宮腔內(nèi)其他影響不孕的病灶，在提高妊娠結(jié)局方面優(yōu)于經(jīng)陰道手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)宮腹腔鏡手術(shù)治療后屈子宮與前屈子宮的CSD患者的療效相同，然而，經(jīng)陰道手術(shù)治療前屈子宮的CSD患者較后屈子宮的CSD療效更佳；對于伴有子宮脫垂的CSD患者，與宮腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)陰道手術(shù)可更好地暴露脫垂子宮的切口瘢痕位置，降低手術(shù)難度，達(dá)到更好的治療效果。