大病保險(xiǎn)政策制度的問題分析與對(duì)策研究

金渺淋 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)

一、問題的提出

隨著我國全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)得到了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的保障水平有一定局限性，使得人民群眾在大病醫(yī)療費(fèi)用方面仍然有著較大的負(fù)擔(dān)，不能完全滿足人民群眾的需求。因此在2012年，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，開始了我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)作。2015年，國務(wù)院辦公廳又下發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)。

大病醫(yī)保制度實(shí)施以來，有了很大的成效，減少了人民群眾的看病就醫(yī)的后顧之憂。但也應(yīng)當(dāng)注意到，大病保險(xiǎn)并不能完全解決所有患者的需求，這也導(dǎo)致了一定程度的因病致貧、因病返貧情況出現(xiàn)。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)眾籌平臺(tái)的發(fā)展，眾籌醫(yī)療費(fèi)的案例屢見不鮮，也是這一問題導(dǎo)致的結(jié)果。為探明這一問題產(chǎn)生的背景，及大病保險(xiǎn)亟待解決的缺陷，本文將通過實(shí)地調(diào)研、發(fā)放問卷等形式，對(duì)大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)和實(shí)施狀況進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)的分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)和問題，為進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度提供對(duì)策與建議。

二、我國大病保險(xiǎn)制度的現(xiàn)況

為對(duì)我國大病保險(xiǎn)的現(xiàn)狀有更多了解，2019年調(diào)研組到貴州省的雷山縣和銅仁市萬山區(qū)、寧夏中寧縣和海原縣、重慶黔江區(qū)等地進(jìn)行了調(diào)研。其中一段訪談?dòng)涗浻?019年1月17號(hào)在寧夏中寧縣鳴沙鎮(zhèn)中心醫(yī)院，該院的高主任向我們講述了該地區(qū)的大病醫(yī)療的基本情況及問題：“現(xiàn)在大病醫(yī)療保險(xiǎn)，有些地方執(zhí)行得也不是很好，也存在一些問題。我在微信朋友圈上經(jīng)?？吹接幸恍┤嗽谀技?，這種情況農(nóng)村現(xiàn)在挺多的，主要是白血病，它雖然也在大病報(bào)銷范圍之內(nèi)，但有些必須先住院之后，在治療過程中給你直接報(bào)一部分，每天花的費(fèi)用、每天報(bào)，要累計(jì)，但你還要自費(fèi)一部分。時(shí)間長了，部分家庭條件不好的，自費(fèi)部分就跟不上去。好多我們的自費(fèi)藥物都是進(jìn)口藥物，都不在大病醫(yī)保的范圍。就像現(xiàn)在許多治白血病的藥物，都沒有在醫(yī)保目錄里面，那個(gè)藥效果好。就比如我們這兒有一個(gè)50多歲的農(nóng)民得肺炎。去年去縣醫(yī)院看了以后，吃的藥一盒700多，每個(gè)月要買兩盒，就是1400多，她申請(qǐng)低保，低保下來一個(gè)月，農(nóng)村那個(gè)低保嘛，最高檔220，最低檔170。門診上買那個(gè)藥，醫(yī)保又不報(bào)銷，每個(gè)月就要一千多。這種時(shí)間拖的一長，肯定就承擔(dān)不起了?！?/p>

從調(diào)研組走訪的各省各地的訪談?dòng)涗浿?，可以看出我國大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施還存在著一些問題。盡管它已經(jīng)為很多城鄉(xiāng)居民解決了高額醫(yī)療費(fèi)的巨大負(fù)擔(dān)，但并未完全解決，仍有很多民眾因大病支出的醫(yī)療費(fèi)用傾盡全部財(cái)產(chǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要繼續(xù)完善，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.從籌措與使用資金、商保公司的運(yùn)營與監(jiān)督以及政府對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的監(jiān)管上來看。其一，從籌措與使用大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金、保險(xiǎn)公司的運(yùn)營與監(jiān)督來看。我們通過查詢資料發(fā)現(xiàn)，各省市統(tǒng)籌方式也不盡相同，如河南省該資金為省級(jí)統(tǒng)籌，貴州省和北京市則為市州級(jí)統(tǒng)籌。并且，有的省市不需民眾再個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)，有的則是個(gè)人與政府共同籌劃該項(xiàng)資金。大病醫(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)公司的目標(biāo)是“保本微利”，然而目前的情況是，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與報(bào)銷核查，但不能參與到醫(yī)療管理與監(jiān)督，如此情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能獲取全面的信息，難以制定合適的營銷及管理監(jiān)督辦法，實(shí)現(xiàn)盈利較為困難，進(jìn)而造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參保積極性低，長期如此，將會(huì)促使商業(yè)保險(xiǎn)公司退出大病保險(xiǎn)市場(chǎng)。其二，政府對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的監(jiān)管問題，一個(gè)是針對(duì)政府及參保機(jī)構(gòu)的，即對(duì)資金使用的管理；另一個(gè)是針對(duì)大病患者的合規(guī)費(fèi)用的審查。在對(duì)大病醫(yī)保專項(xiàng)資金的監(jiān)管上，其資金除用于向大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)資金賬戶劃轉(zhuǎn)資金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。對(duì)于患者支出費(fèi)用的審查上，我們了解到，一些承保機(jī)構(gòu)采取如抽查病例、在院巡查、使用智能系統(tǒng)核查等方式，監(jiān)控各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用是否合規(guī)。這樣的監(jiān)管方式能否完全解決實(shí)踐中的需要，是我們需要討論和分析的重要問題，只有監(jiān)管到位，大病保險(xiǎn)基金才能被合理地使用，才能更長遠(yuǎn)地為廣大大病患者服務(wù)。

2.從大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷的范圍來看。列入?yún)⒈＜膊〉拿麊斡傻胤秸_定，各地均有不同。如我們小組四位同學(xué)所在的四個(gè)地區(qū)特定病種均不完全相同。在確定病種名單時(shí)不僅需考慮到醫(yī)學(xué)上的專業(yè)因素，也考慮到費(fèi)用因素。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，年度（或單次）醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)仄骄M(fèi)用水平4倍或最高5%位數(shù)費(fèi)用的病例為重大疾病。那么，應(yīng)當(dāng)參考哪些因素是合理和科學(xué)的呢？

3.大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例的問題。各地對(duì)具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定不同，但都不低于50%。由于大病醫(yī)療針對(duì)的是大病清單上的指定疾病，這些疾病多花費(fèi)高昂，且大部分地區(qū)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為階梯式按比例報(bào)銷且報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)多不超過80%，有很多地區(qū)還限制了最高報(bào)銷額。如河南省大病合規(guī)費(fèi)用在1.5—5萬元（含5萬元）的，支付50%；5—10萬元（含10萬元）的，支付60%；10萬元以上的支付70%，且最高支付限額為40萬。而北京市則無最高限額的限制。如何才能幫助規(guī)定了最高限額以及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)較低的省市提高報(bào)銷比例，是我們需要討論的另一個(gè)問題。

4.在民眾對(duì)該制度的認(rèn)識(shí)上，通過我們對(duì)醫(yī)院患者及其家屬的調(diào)查，以及收到的問卷結(jié)果分析來看，許多民眾對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度不甚了解，他們認(rèn)為該保險(xiǎn)屬于普通商業(yè)保險(xiǎn)，需要個(gè)人另外自付保費(fèi)。并且，很多民眾在醫(yī)院結(jié)算報(bào)銷款時(shí)也不清楚基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新農(nóng)合與大病醫(yī)療保險(xiǎn)分別的報(bào)銷比例，非大病患者的病人更不知道大病報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)。從對(duì)醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查來看，只有屬于當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)療報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己所屬科室的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)比較了解外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其他科室,尤其是不屬于大病醫(yī)療報(bào)銷病種名單內(nèi)的科室對(duì)整個(gè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)并不是很清楚。我們認(rèn)為，大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度遇到的第一個(gè)問題就是宣傳不到位的問題。

三、我國大病醫(yī)保問題之成因

綜合上文分析，目前我國的大病醫(yī)保制度在實(shí)施中依然存在一定的問題。分析這些問題的成因，有助于照方抓藥，針對(duì)性地提出解決方案。因此，通過對(duì)大病醫(yī)保制度實(shí)施中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，試圖找出促成這些問題出現(xiàn)的背后原因。

（一）藥品目錄覆蓋面不足

當(dāng)前，隨著網(wǎng)絡(luò)眾籌平臺(tái)的增加，大量的大病眾籌出現(xiàn)在公眾的視野中。這些案例中，病人及病人家屬并非沒有得到醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷。在醫(yī)療保險(xiǎn)并未缺位的狀態(tài)下，病人及病人家屬仍然通過網(wǎng)絡(luò)眾籌的方式尋求幫助，除了特殊情況下的詐捐個(gè)例，更多地反映了一個(gè)問題，即醫(yī)療保險(xiǎn)的效果較為有限。

出現(xiàn)這種問題的原因固然有多方面的，但其中一個(gè)重要的原因是藥品目錄更新的滯后性。目前我國基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍，主要是以藥品報(bào)銷目錄的形式規(guī)定的。與基本醫(yī)保相銜接互補(bǔ)、作為基本醫(yī)保保障制度拓展和延伸的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其保障范圍也是與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接的。由此可見，藥品目錄的覆蓋面與醫(yī)保報(bào)銷的效果有著直接關(guān)系。

藥品目錄最早是為防止醫(yī)?；鸫蟊P出現(xiàn)嚴(yán)重赤字而設(shè)立的，這一初衷固然在一定程度上解決了醫(yī)院濫用高價(jià)藥的問題，保障了醫(yī)?；鸬南鄬?duì)充裕，但也帶來了藥品覆蓋不全的問題。這一問題即便是在2017年藥品目錄更新后仍然難以解決，畢竟這一目錄無法全部覆蓋所有藥物。正如南開大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)系教授朱銘來在一次訪談中指出，“沒有哪個(gè)國家能夠?qū)⒓膊⌒枰母叨怂幬锇俜种俚丶{入社保”。同時(shí)一些治療大病所需的藥物過于昂貴，在多地醫(yī)?；鹈媾R穿底風(fēng)險(xiǎn)的情況下，這些藥物也很難被醫(yī)保部門接受。

另外，我國的藥品目錄是經(jīng)由專家組成評(píng)審委員會(huì)經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)審程序來確定，經(jīng)由主管部門批準(zhǔn)實(shí)施的，這一過程勢(shì)必經(jīng)過較為漫長的時(shí)間，因此自然無法做到隨時(shí)更新。而在目錄更新的中間時(shí)間，一些新的藥品出現(xiàn)，一些舊有的藥品被藥監(jiān)部門禁止生產(chǎn)，也導(dǎo)致了藥品數(shù)量有限制的藥品目錄無法發(fā)揮正常作用。

（二）貧富差距仍然存在

目前，我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值仍處于中等收入階段，城鄉(xiāng)、地區(qū)之間發(fā)展差距仍然較大，發(fā)展質(zhì)量和效益還不高，并且發(fā)展不平衡不充分的一些突出問題也尚未得到及時(shí)的解決。由之在社會(huì)生活的方方面面產(chǎn)生了各種各樣的問題，大病醫(yī)保也是其中一項(xiàng)。

盡管目前我國已經(jīng)有了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，但這并非意味著可以完全解決患者金錢方面的后顧之憂。對(duì)于大病患者而言，治療費(fèi)用高昂、藥品使用量大、治療時(shí)間長，即便經(jīng)過了大比例的報(bào)銷，剩余的自費(fèi)部分也不是一個(gè)小數(shù)目。另一方面，大病所帶來的開銷并非只有治療一途。患者在患病后產(chǎn)生的誤工費(fèi)用、患者家屬為照顧患者產(chǎn)生的誤工費(fèi)用、交通費(fèi)、生活費(fèi)也是一筆巨大的開銷。有的家庭為在照顧患者的過程中只得全家脫產(chǎn)，失去收入來源，陷入“因病致貧、因病返貧”的怪圈。同時(shí)，城鄉(xiāng)貧富差距帶來的問題也是不容忽視的。首先，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口的不同，以及各地統(tǒng)籌醫(yī)保資金能力、資金籌措方式的差異導(dǎo)致了醫(yī)保實(shí)行規(guī)定、模式不同。產(chǎn)生了同樣的病癥、同樣的治療方式和藥物，在不同地區(qū)報(bào)銷額度不同，甚至有的藥物一個(gè)地區(qū)可以報(bào)銷，另一個(gè)地區(qū)則不能報(bào)銷。

其次，各地不同的收入水平和消費(fèi)水平也使得大病醫(yī)保帶來的效果在不同地區(qū)、不同人群呈現(xiàn)出不同的狀態(tài)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，人們可以就近在水平較高的醫(yī)院就醫(yī)，無需前往異地租房，收入較高者面對(duì)報(bào)銷后剩余的自費(fèi)部分也能夠較為輕松地承擔(dān)；而在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，患者及家屬在尋求高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員時(shí)，只得長途前往異地就醫(yī)，消耗大量的時(shí)間、人力和財(cái)力。他們需要以較低的收入水平（甚至在無法務(wù)農(nóng)或其他脫產(chǎn)狀態(tài)下只依靠低保及其他社會(huì)福利）應(yīng)對(duì)較為高昂的住宿費(fèi)用、交通費(fèi)用及其他生活費(fèi)用。即便拋開這些費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷后的剩余自費(fèi)部分可能也是難以承擔(dān)的，盡管這些自費(fèi)費(fèi)用只占整體醫(yī)療費(fèi)用的一小部分。

四、我國大病醫(yī)保問題的對(duì)策與結(jié)論

健全完善的大病保險(xiǎn)制度,需要更好地堅(jiān)持政府為主導(dǎo)與充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合。為了更好地推動(dòng)大病保險(xiǎn)籌資能力與支付水平相協(xié)調(diào),合理劃分政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)關(guān)系,提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次和管理水平,建立高效運(yùn)行的大病保險(xiǎn)管理運(yùn)行機(jī)制，筆者針對(duì)上述調(diào)研的現(xiàn)狀將從以下幾個(gè)方面闡述我國大病醫(yī)保問題的對(duì)策與結(jié)論。

其一，建立政府與民間網(wǎng)絡(luò)籌資機(jī)構(gòu)、商保公司有效的連接監(jiān)督機(jī)制。本研究認(rèn)為，要想使民間籌集機(jī)構(gòu)、商保公司、大病保險(xiǎn)所募集或報(bào)銷的善款能被合理的利用和分配，避免不合理的利用衛(wèi)生資源，杜絕某些病患家屬的行為導(dǎo)致社會(huì)誠信與愛心的缺失，應(yīng)當(dāng)建立政府與民間籌資機(jī)構(gòu)、商保公司有效的連接監(jiān)督機(jī)制。例如某病患或病患家屬在民間網(wǎng)絡(luò)籌資機(jī)構(gòu)注冊(cè)病情，所獲得的捐款，要與大病保險(xiǎn)或與商保公司相抵消，不得多報(bào)，也不會(huì)少報(bào)。政府在此處扮演著非常重要的引導(dǎo)和監(jiān)督作用，既然各地方政府對(duì)大病保險(xiǎn)報(bào)銷的資金有限，何不好好利用引導(dǎo)和監(jiān)督的作用，使社會(huì)的醫(yī)療資源合理的分配與利用，減少社會(huì)誠信與愛心的透支。只有建立政府與民間網(wǎng)絡(luò)籌資機(jī)構(gòu)、商保公司有效的連接監(jiān)督機(jī)制，才能讓更多的愛心善款和國家醫(yī)療資金造福于更多需要幫助的人身上。

其二，擴(kuò)大大病報(bào)銷的范圍以及考慮將某些特殊藥品納入醫(yī)保報(bào)銷中。為減輕我國廣大患者“因病致貧、因病返貧”的經(jīng)濟(jì)壓力，即使有些病雖然并未納入大病的范疇中，但它如果讓患者及其家屬出現(xiàn)重大損害后果，其損害后果不亞于大病保險(xiǎn)所認(rèn)定的范疇，我們也可以考慮將其納入大病報(bào)銷的范圍。因?yàn)榇藭r(shí)該種疾病對(duì)于患者及其家屬而言已經(jīng)成為一種大病了。再者，某些做過大病手術(shù)的患者，術(shù)后存活的機(jī)會(huì)本就不易，并且還有可能需要依賴進(jìn)口藥物的維系才能渡過難關(guān)，且一些特殊進(jìn)口藥物昂貴，足以使一個(gè)家庭雪上再加霜，由此變得更為貧困和無奈。因此應(yīng)當(dāng)考慮擴(kuò)大我國大病報(bào)銷的范圍以及考慮將某些特殊藥品納入醫(yī)保報(bào)銷中，使之造福更多人類。

其三，加大對(duì)落后或農(nóng)村地區(qū)大病保險(xiǎn)基金的財(cái)政投入與支持，提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)較低的省市的落后地區(qū)或農(nóng)村地區(qū)居民的報(bào)銷比例。盡管各地對(duì)具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定不同，且都不低于50%。但是，由于大病醫(yī)療針對(duì)的是大病清單上的指定疾病，這些疾病多花費(fèi)高昂，且大部分地區(qū)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為階梯式按比例報(bào)銷且報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)多不超過80%，有很多地區(qū)還限制了最高報(bào)銷額。這導(dǎo)致大病保險(xiǎn)機(jī)制不能更好的、有效的運(yùn)行，許多落后或農(nóng)村地區(qū)的居民還是負(fù)擔(dān)不起因?yàn)槟承┐蟛∷璩袚?dān)的醫(yī)療費(fèi)的問題。所以，對(duì)于落后或農(nóng)村地區(qū)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供強(qiáng)有力的財(cái)政投入與支持，為了將實(shí)惠真正落實(shí)到落后或農(nóng)村地區(qū)的居民，盡可能更多地減輕他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在報(bào)銷政策上將報(bào)銷比例適當(dāng)?shù)南蚵浜蠡蜣r(nóng)村地區(qū)的居民傾斜。

其四，加大對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳，提高人民群眾對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)，更好的保障人民群眾的合法權(quán)益，使老百姓在該項(xiàng)制度中成為真正的受益者、被幫扶者，增強(qiáng)患者在大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的幸福感、獲得感與安全感。這需要政府在各個(gè)社區(qū)或是居委會(huì)、村委會(huì)，乃至醫(yī)院或衛(wèi)生室設(shè)立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度宣傳點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳，普及該項(xiàng)制度的基本知識(shí)，使醫(yī)護(hù)人員與居民對(duì)該項(xiàng)制度的規(guī)定與運(yùn)用有更加全面的認(rèn)知，打破醫(yī)護(hù)人員與居民之間、醫(yī)護(hù)人員與各科室之間認(rèn)識(shí)上的局限，使他們作為一個(gè)整體，建立有效的認(rèn)識(shí)連接機(jī)制，提高人民群眾對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)與理解。

五、結(jié)語

大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在一體化的視角下推進(jìn)，不斷提高大病保險(xiǎn)制度的公平性、率性和發(fā)展性。大病保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循補(bǔ)充性、延伸性與特惠型，職工和鄉(xiāng)居民一體化，政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與等原則，也可以考慮適用無過錯(cuò)責(zé)任原則。為進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)度，應(yīng)當(dāng)建立政府與民間網(wǎng)絡(luò)籌資機(jī)構(gòu)、商保公司有效的連接監(jiān)督機(jī)制；加大對(duì)落后或農(nóng)村地區(qū)大病保險(xiǎn)基金的財(cái)政投入與支持，提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)較低的地區(qū)居民的報(bào)銷比例；加大對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳；擴(kuò)大大病報(bào)銷的范圍以及考慮將某些特殊藥品納入醫(yī)保報(bào)銷中。從而切實(shí)解決人們的大病醫(yī)保的問題。