甘肅省農村訂單定向全科醫(yī)學生培養(yǎng)現(xiàn)狀調查

常桂霞 ，呂世音 ，李雪斐 ，郭 鴻，羅明珠，劉 丹

（1.蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000）

近年來，國家逐步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、持續(xù)推進分級診療制度，強化基層醫(yī)療服務質量[1]。為加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍整體業(yè)務水平，我國于2010年發(fā)布《開展農村醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》，正式啟動農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)[2]，目標是到2020年，通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，基本滿足“小病在基層”的人力支撐要求。蘭州大學作為省部級直屬高校，自2010年起招收農村訂單定向全科醫(yī)學生，培養(yǎng)了一批服務基層、建設基層全科醫(yī)療事業(yè)的專業(yè)人才。本課題組以蘭州大學第一、二臨床醫(yī)學院在校農村訂單定向全科醫(yī)學生為調查對象，了解其報考原因、學習狀況、課程設置、職業(yè)規(guī)劃等方面的基本情況，并提出對策和建議，為提高全科醫(yī)生培養(yǎng)質量提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

以蘭州大學第一、二臨床醫(yī)學院2016—2020級在校農村訂單定向全科醫(yī)學本科生為研究對象。

1.2 方法

采用自行設計的問卷對研究對象進行調查。問卷設計建立在文獻檢索的基礎上，在參考長期從事全科醫(yī)學教育工作教師的意見下完成。研究內容包括全科醫(yī)學生基本情況，報考本專業(yè)原因、學習狀況（學習動力、學習態(tài)度）以及職業(yè)規(guī)劃。以問卷星模式向調查對象發(fā)放問卷，由后臺統(tǒng)計數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)回收問卷有缺項者，缺失或空項超過20%的判為無效問卷，共收集問卷490份，均為有效問卷。

就讀年級分類：2020級、2019級定義為低年級，2016級、2017級、2018級定義為高年級。

1.3 統(tǒng)計學方法

通過Excel錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況（見表1）

表1 農村訂單定向全科醫(yī)學生基本情況

2.2 報考原因

在調查的490名學生中，62.04%的學生攻讀該專業(yè)的原因是成績限制，44.08%的學生是經(jīng)濟原因，36.73%的學生是家人要求，36.12%的學生是名校吸引，33.67%的學生是喜歡醫(yī)學，30.61%的學生是因為離家近，18.16%的學生是分配工作，只有8.37%的學生是醫(yī)生社會地位高（見表2）。

表2 農村訂單定向全科醫(yī)學生報考專業(yè)的原因

2.3 政策了解程度

在調查的490名學生中，11.43%的學生對全科醫(yī)生政策很了解，81.84%的學生對全科醫(yī)生政策一般了解，6.73%的學生對全科醫(yī)生政策不了解（見表3）。

表3 對全科醫(yī)生政策的了解程度

2.4 政策了解途徑

調查顯示，72.04%的學生對全科醫(yī)學政策了解源于學校、老師，66.53%的學生源于網(wǎng)絡，50.61%的學生源于衛(wèi)健委宣傳文件，51.22%的學生源于其他人口中（見表4）。

表4 全科醫(yī)學政策的了解途徑

2.5 學習狀況

2.5.1 學習動力 調查結果顯示，高、低年級學生學習動力來源占比最高的是未來當一名好醫(yī)生，其次為順利畢業(yè)和父母期待；低年級學生在熱衷醫(yī)學和通過學習成績證明自己的比例高于高年級學生，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明低年級學生學習興趣更高一些，同時高年級學生選擇違約考研為學習動力的占比較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明高年級學生接觸臨床后更愿意選擇考研，也說明高年級學生全科醫(yī)學信念不堅定（見表 5）。

表5 學生學習動力狀況[n（%）]

2.5.2 學習態(tài)度 學習態(tài)度中，能夠完成學習任務，力求不掛科的學生占46.73%；平時不太學，考前突擊的占5.51%；想學好，但學不好的占15.10%；厭學的占2.04%；一直處于良好的學習狀態(tài)的占27.14%；周圍人在學，自己也得學的占3.47%。高年級學生和低年級學生學習態(tài)度比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.650，P>0.05），見表 6。

表6 不同年級學生的學習狀況[n（%）]

2.6 課程設置

2.6.1 全科醫(yī)學生對課程設置建議 調查顯示，近半數(shù)學生認為課程設置合理，且低年級學生比高年級學生認同度更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但大部分學生仍希望可以早期開設一些全科醫(yī)生職業(yè)規(guī)劃與人文教育相關課程（見表7）。

表7 不同年級學生對課程設置的建議[n（%）]

2.6.2 對醫(yī)學理論課和實踐課時長的建議 調查顯示，高、低年級學生均希望增加早期臨床實踐時長，低年級學生對增加實習、早期臨床實踐時長期待更高（P＜0.05），見表8。

表8 不同年級學生對理論課與實驗課課時的建議[n（%）]

2.7 對全科醫(yī)生教學體系評價

關于教學評價，從不滿意到非常滿意分別計1～5分。調查顯示，高、低年級學生評分均在3分以上，說明大多數(shù)學生對當前教學體系持認可態(tài)度，且低年級學生均分高于高年級學生，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表9。

表9 不同年級學生對教學體系的評價（±s，分）

表9 不同年級學生對教學體系的評價（±s，分）

評價項目高年級（n=174）低年級（n=316）t P教學方式教學內容教學效果考核方式師資隊伍課時安排3.36±1.01 3.32±1.01 3.55±0.94 3.43±1.00 3.71±1.01 3.53±0.93 3.82±0.86 3.82±0.84 3.98±0.77 3.93±0.79 4.22±0.76 3.89±0.80 5.33 5.81 5.44 6.15 6.42 4.44＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.8 未來職業(yè)規(guī)劃

調查顯示，畢業(yè)后62.65%的學生選擇服從分配服務基層，13.06%的學生選擇違約考研，1.43%的學生選擇違約自主創(chuàng)業(yè)，有22.86%的學生目前暫無規(guī)劃。高、低年級學生對未來規(guī)劃差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.362，P<0.05），高年級學生選擇違約考研的占比高于低年級學生（見表10）。

表10 不同年級學生未來的職業(yè)規(guī)劃[n（%）]

選擇違約考研和自主創(chuàng)業(yè)的共計71人，違約的主要原因中，61.97%的想要深造后進一步發(fā)展，18.31%的認為基層限制自我價值的實現(xiàn)，8.45%的對基層工作環(huán)境不滿意，8.45%的認為基層薪資待遇較低，2.82%的對醫(yī)學專業(yè)不感興趣（見表11）。

表11 醫(yī)學生選擇違約的原因

3 討論與分析

3.1 全科醫(yī)學生培養(yǎng)模式對提高基層醫(yī)療服務水平發(fā)揮了重要作用

全科醫(yī)學作為近年來的新興專業(yè)，在中國發(fā)展僅十幾年，全科醫(yī)學發(fā)展模式大多借鑒國外，同時基于中國國情建立，其基本的定位是“家庭醫(yī)生”。甘肅省自2010年開始在省內高校招收農村訂單定向全科醫(yī)學生，蘭州大學臨床醫(yī)學院招收農村訂單定向全科醫(yī)學生11年，已形成一套完整的基層全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，并取得了一定成效，一定程度上提高了基層衛(wèi)生服務能力。同時甘肅省現(xiàn)行農村訂單定向全科醫(yī)學生培養(yǎng)模式對于學生而言，減免了學費，減輕了生活負擔，使其能更好地享受教育資源。全科醫(yī)學專業(yè)就業(yè)目的明確，崗位確定，農村訂單定向全科醫(yī)學生畢業(yè)參加培訓后即可就業(yè)，可以減輕其就業(yè)壓力。因此，農村訂單定向全科醫(yī)學生培養(yǎng)政策對提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，完善分級診療體系，切實解決人民群眾就醫(yī)難問題起到重要作用。

3.2 全科醫(yī)學生培養(yǎng)模式需要不斷改進

蘭州大學臨床醫(yī)學院自招收農村訂單定向全科醫(yī)學生以來，為基層培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的、可以服務基層的專業(yè)人才，一定程度上為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出了貢獻，但農村訂單定向全科醫(yī)學生培養(yǎng)還有較多不足，需要改進。

3.2.1 對政策關注度高但理解不夠 本次調研共收集490份問卷，大多數(shù)學生選擇該專業(yè)的原因是成績限制（62.04%）、其次是經(jīng)濟原因（44.08%），而喜歡醫(yī)學或是認為醫(yī)生社會地位高的占比較低，說明學生在報考該專業(yè)時對政策了解不夠，選擇了該專業(yè)后，由于環(huán)境和自身因素，對于該專業(yè)認同度不高，易產生排斥心理。對訂單定向全科醫(yī)學生培養(yǎng)政策，大多數(shù)學生是一般了解（81.84%），說明農村訂單定向全科醫(yī)學生是了解政策的，也愿意加入國家基層衛(wèi)生服務隊伍，但是對政策的理解程度不夠，對未來沒有清晰的規(guī)劃。

3.2.2 學習意愿較高但學習狀態(tài)不佳 農村訂單定向全科醫(yī)學生有充足的學習動力且希望當一名好醫(yī)生，同時學習狀態(tài)良好和努力完成學習任務的學生占多數(shù)，體現(xiàn)出學生對醫(yī)學知識有很強的求知欲，同時對教學模式較為滿意。但因高年級學生面對就業(yè)時會有思想波動，所以學習動機略有下降?？紤]定向學生入學前已與當?shù)匦l(wèi)生局簽訂畢業(yè)后回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務6年的合約，定向就業(yè)的培養(yǎng)方式使得其無就業(yè)壓力，易造成部分農村訂單定向全科醫(yī)學生對未來工作感到迷茫和不確定，導致學習態(tài)度不認真，學習積極性不高，自身懈怠，失去目標[3]。

3.2.3 培養(yǎng)模式及課程設置有待完善 調查顯示，大多數(shù)學生對當前教學體系持認可態(tài)度。農村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)目標、課程與實踐教學方案與普通臨床醫(yī)學專業(yè)基本一致，但缺乏對于其早期職業(yè)定位與就業(yè)意愿方面的引導。農村訂單定向全科醫(yī)學生有較高的意愿希望較早增加全科醫(yī)生職業(yè)規(guī)劃、人文教育相關課程，同時希望增加早期臨床實踐時間，低年級學生對早期臨床實踐時間增加的需求更高，說明大多數(shù)學生認為早期培養(yǎng)臨床思維更利于自身專業(yè)規(guī)劃的形成，延長臨床實踐時長，是培養(yǎng)以崗位勝任力為目標的全科醫(yī)生的重要途徑。

3.2.4 對全科醫(yī)學專業(yè)認同度低 國家為促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，培養(yǎng)高等醫(yī)學人才，啟動農村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)計劃，但調查發(fā)現(xiàn)，部分農村訂單定向醫(yī)學生并未履行到基層醫(yī)療機構服務的義務，而選擇了違約[4]。在本調查中，對71名選擇違約考研和自主創(chuàng)業(yè)的學生進行原因分析，61.97%的學生想要深造后進一步發(fā)展。因學校高考填志愿時缺乏對全科醫(yī)學專業(yè)深入的了解，入校學習過程中，因缺少對其早期的職業(yè)規(guī)劃教育，部分學生發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)學專業(yè)不是自己理想的專業(yè)，對于目前基層醫(yī)療環(huán)境有抵觸，對于自身將來的進一步發(fā)展存疑，對全科醫(yī)學專業(yè)的職業(yè)認同度低。

4 改進措施

4.1 加強農村訂單定向醫(yī)學教育政策宣傳，提升全科醫(yī)生社會地位

在招生工作中，加大入學前的政策宣傳力度，采用多種宣傳方式，如建立甘肅省全科醫(yī)療數(shù)據(jù)大平臺，拍攝甘肅省全科醫(yī)療發(fā)展紀錄片，同時鼓勵高校全科醫(yī)學生以母校行等方式宣傳本專業(yè)，以提高基層群眾對全科醫(yī)療的認識。監(jiān)督全科醫(yī)生執(zhí)行情況，提高全科醫(yī)生社會地位，提升學生對本專業(yè)認同度，完善基層醫(yī)療體系，促使更多醫(yī)學生選擇全科醫(yī)學。

4.2 加強思想教育，提高職業(yè)素養(yǎng)

此次調研發(fā)現(xiàn)，部分全科醫(yī)學生學習態(tài)度不認真，學習狀態(tài)不佳，高校須在全科醫(yī)生培養(yǎng)中加強階段性教育，建立健全考核管理體制、評價機制，積極開展“早接觸、早臨床、早實踐”的“三早教育”以提高學生學習積極性。同時在日常授課中加入思政教育，增強學生職業(yè)認同感，加強職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，引導學生樹立正確的人生觀、價值觀、職業(yè)觀[5]，明白其在享受免費全科醫(yī)學教育的同時還需承擔社會給予的建設服務基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的義務，增強其社會責任感和為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)奉獻的榮譽感。

4.3 優(yōu)化課程設置，建立一體化培養(yǎng)模式

學校作為培養(yǎng)全科醫(yī)生的主體，要針對專業(yè)的特殊性，調整培養(yǎng)計劃，優(yōu)化課程設置，統(tǒng)籌安排臨床醫(yī)學課程與基礎醫(yī)學課程，強化實踐教學，構建與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作相適應的課程體系，并完善評價體系，加大實踐應用能力的考核力度[6]。早期為全科醫(yī)學生開展職業(yè)規(guī)劃與人文相關教育，使學生了解全科醫(yī)學的服務模式和全科醫(yī)生的角色，較早做好心理建設和未來規(guī)劃，增加對全科醫(yī)學的興趣，同時增加早期臨床實踐時長，提高學生的臨床實踐能力。此外，全科醫(yī)生的培養(yǎng)需要建立一支業(yè)務能力強的全科醫(yī)生培養(yǎng)隊伍。

4.4 提升農村訂單定向全科醫(yī)學生的職業(yè)認同度

全科醫(yī)學生的培養(yǎng)是為發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，其職業(yè)本身具有特殊性，政府部門及學校要加大全科醫(yī)生培養(yǎng)投入力度，改善全科醫(yī)生就業(yè)環(huán)境，提高其薪資待遇，同時讓社區(qū)早期參與全科醫(yī)學生培養(yǎng)，確保把學校的教育資源優(yōu)勢、地方衛(wèi)生行政部門的政策優(yōu)勢和農村社區(qū)衛(wèi)生服務的市場優(yōu)勢整體發(fā)揮出來[7]。此外，全科醫(yī)學生在校期間，學校要加強對其健康中國和全科醫(yī)學相關政策宣傳，進行職前教育，提高其從業(yè)意愿與對本專業(yè)的職業(yè)認同度，增強其服務基層的自覺性，助力健康中國建設。