30例麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)后確診乳腺惡性腫瘤患者的診治特點(diǎn)分析

林偉，方建禪，李魁，張勁帆，盧靖宇，陳宇*

（1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺外科，福建 莆田 351100；2.福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部，福建 福州 350004）

2019年國(guó)家癌癥中心發(fā)布了中國(guó)地區(qū)惡性腫瘤的發(fā)病情況，乳腺癌以17.1%的發(fā)病率高居女性惡性腫瘤首位[1]。自1990 年來，中國(guó)的乳腺癌患者高速增漲，其發(fā)病率成倍增長(zhǎng)，成為嚴(yán)重影響女性身心健康的主要疾病之一[2]。由于近年來早癌篩查的普及和影像系統(tǒng)的進(jìn)步，越來越多早期乳腺癌被發(fā)現(xiàn)[3]。乳房作為女性重要的生理器官，其缺失極大影響患者的生存質(zhì)量[4-5]。傳統(tǒng)手術(shù)切口大、術(shù)后瘢痕明顯、易造成乳房變形等不足，患者接受度低，而微創(chuàng)手術(shù)由于其傷口小、術(shù)后恢復(fù)快、美容性高等優(yōu)勢(shì)，已成為越來越多女性首選的治療方案[6]。麥默通（Mammotome）微創(chuàng)旋切術(shù)由20世紀(jì)90年代美國(guó)強(qiáng)生公司推出，初期用于可疑病灶的活檢，長(zhǎng)期實(shí)踐過程發(fā)現(xiàn)其具有創(chuàng)傷性小、取材量多、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)廣泛用于乳腺良性腫瘤的手術(shù)治療[7]。但麥默通在乳腺惡性腫瘤中的診療分析，目前仍缺乏相關(guān)的研究報(bào)道?；诖?，本研究回顧性30 例經(jīng)麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)證實(shí)為乳腺惡性腫瘤患者的臨床資料，旨在探討麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)確診的乳腺惡性腫瘤特征點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年1 月至2019 年8月于莆田學(xué)院附屬醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的1986例患者的臨床資料，年齡30～67歲，平均（47.3±4.5）歲；其中＜35 歲646 例，35～45 歲738例，＞45歲602例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有乳腺惡性腫瘤患者組織良惡性以病理診斷結(jié)果為依據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為初次行乳房手術(shù)，腫瘤≤2 cm；②術(shù)前影像學(xué)檢查提示惡性程度低（＜5%）；③凝血功能正常；④生命征平穩(wěn)；⑤告知風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血液系統(tǒng)及相關(guān)凝血功能異常史；②肝腎功能損害；③有其他部位惡性腫瘤史；④告知風(fēng)險(xiǎn)難以接受者；⑤一般狀況差，難以耐受手術(shù)者；⑥局麻藥過敏史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有腫瘤類型以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院兩名副主任醫(yī)師以上閱片確認(rèn)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行彩超檢查，充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，首選麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)為治療方案，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因（湖北天圣藥物有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839）加1/20萬(wàn)濃度的腎上腺素（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021123）在超聲引導(dǎo)下局部浸潤(rùn)穿刺點(diǎn)及腫物周圍，距離病灶2 cm處做約0.5 cm切口，封閉刀槽，于超聲引導(dǎo)下將旋切刀置于腫物下方，逐次切除腫物，封閉刀槽，退出旋切刀，復(fù)查彩超未見腫物殘留。檢視標(biāo)本呈條索狀，擠凈殘留血液，未見明顯活動(dòng)性出血后，傷口局部覆蓋無(wú)菌紗布，彈力繃帶包扎止血，標(biāo)本做好標(biāo)記后，送檢病理檢測(cè)，術(shù)后規(guī)律隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 分析乳腺惡性腫瘤患者的病理類型、乳腺癌發(fā)生部位、年齡分布及其臨床特征、手術(shù)方式、病理分期；分析乳腺惡性腫瘤直徑與切緣關(guān)系及預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正太分布的計(jì)量資料以“±s”表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，對(duì)數(shù)據(jù)構(gòu)成比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果及乳腺惡性腫瘤患者病理類型和乳腺癌發(fā)生部位分布情況病理結(jié)果顯示，1986例患者中，乳腺惡性腫瘤30 例，占1.51%；平均腫瘤直徑（13.2±1.3）mm；病 理 類 型：導(dǎo) 管 原 位 癌9 例（30.00%）、小葉原位癌2 例（6.67%）、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌19 例（63.33%）；乳腺癌發(fā)生部位：腫瘤位于外上象限16 例（53.33%），外下象限6 例（20.00%）、內(nèi)下象限3例（10.00%）和內(nèi)上象限5例（16.67%）。

2.2 30 例乳腺惡性腫瘤患者年齡分布 30例乳腺惡性腫瘤患者中，＜35歲僅1例，占比0.15%；35～45歲11 例，占比1.49%，＞45 歲18 例，占比2.99%，見表1。

表1 30例乳腺惡性腫瘤患者年齡分布[n（%）]Table 1 Age distribution of 30 patients with breast malignancy[n(%)]

2.3 30 例乳腺惡性腫瘤的臨床特征、手術(shù)方式、病理分期情況 腫瘤直徑：≤10 mm 14 例，占比46.67%；＞10～20 mm 16 例，占比53.33%。彩超分級(jí)：BI-RADS分級(jí)中，4a類惡性腫瘤，占比73.33%；3類占比26.67%。象限分布：小葉原位癌中，單發(fā)單象限2例；導(dǎo)管原位癌中，單發(fā)單象限4例，多象限5例；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中，單象限7例，多象限12例。二次手術(shù)方式：導(dǎo)管原位癌中，保乳手術(shù)率為33.33%，非保乳手術(shù)率為55.56%；1 例因患者拒絕保乳而未行保乳手術(shù)；小葉原位癌中，保乳手術(shù)率為100.00%；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中，保乳手術(shù)率為31.58%，非保乳手術(shù)率為68.42%。術(shù)后病理分期：0 和Ⅰ期占86.67%，Ⅱa期和Ⅲa期各占6.67%，見表2。

表2 30例乳腺惡性腫瘤的臨床特征、手術(shù)方式、病理分期情況[n（%）]Table 2 Clinical features,surgical methods and pathological stages of 30 cases of breast cancer[n(%)]

2.4 乳腺惡性腫瘤直徑與切緣關(guān)系 30 例乳腺惡性腫瘤中，二次手術(shù)檢出殘腔陽(yáng)性9例（30.00%），其中14 例腫瘤直徑≤10 mm 殘腔陽(yáng)性3 例，殘腔陰性11例，殘腔陽(yáng)性率為21.43%（3/14），16例腫瘤直徑＞10～20 mm，殘腔陽(yáng)性6 例，殘腔陰性10 例，殘腔陽(yáng)性率為37.50%（6/16）。

2.5 30 例乳腺惡性腫瘤患者預(yù)后情況 所有患者微創(chuàng)術(shù)后均接受規(guī)范化綜合性治療，并規(guī)律接受復(fù)查隨訪，隨訪時(shí)間4～41 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15 個(gè)月；術(shù)后僅1 例（3.33%）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌在隨訪15 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)同側(cè)胸壁復(fù)發(fā)，導(dǎo)管原位癌及小葉原位癌均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。

3 討論

隨著人們對(duì)美容要求的不斷提高，微創(chuàng)不僅可在外觀上滿足患者的需求，且預(yù)后與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，因而受到越來越多患者的青睞[8]。近年來，國(guó)內(nèi)采用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)進(jìn)行乳腺良性腫瘤切除的相關(guān)治療越來越多，該方法能在保留與開放性手術(shù)相似的診斷準(zhǔn)確率前提下，完整切除腫瘤[9]。乳腺癌好發(fā)于外上象限，其發(fā)病率為36.2%～60.9%[10-12]。本研究中，乳腺癌外上象限發(fā)生率為53.3%，證實(shí)外上象限是乳腺癌的好發(fā)部位。

45～54 歲是中國(guó)女性乳腺癌的高峰發(fā)病年齡[13]，有研究指出，亞洲女性人群中，40歲以上乳腺癌女性患者比例明顯升高[14-15]。本院同期行麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)的患者中，30 例乳腺惡性腫瘤中，＞45 歲的乳腺癌患者占2.99%，而35～45 歲患者占1.49%，＜35 歲患者僅占0.15%；且當(dāng)乳腺彩超分級(jí)為4a類時(shí)，乳腺惡性腫瘤檢出率明顯升高（73.33%）。對(duì)于年齡＜35歲的患者選擇微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)，檢出惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低，但當(dāng)年齡＞45 歲時(shí)，且彩超評(píng)級(jí)為4a 類，需慎重選擇麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)治療，而年齡35～45 歲時(shí)，可根據(jù)臨床資料進(jìn)行綜合分析決定。

保乳手術(shù)一定程度上可保證乳房外觀，改善患者的生存質(zhì)量。腫瘤≤2 cm，病理0及Ⅰ期乳腺癌患者多適合保乳手術(shù)治療[13]。對(duì)于導(dǎo)管原位癌，單純的保乳手術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，而采用保乳加放射治療時(shí)，局部復(fù)發(fā)率明顯降低，因此，術(shù)后同時(shí)行放療，相關(guān)研究支持導(dǎo)管原位癌行保乳手術(shù)治療[16]。本研究中，所有患者腫瘤直徑均＜2 cm，且26 例病理分期為0 或Ⅰ期，其中僅1 例導(dǎo)管原位癌因患者拒絕保乳而未行保乳手術(shù)治療。當(dāng)病理分期為0或Ⅰ期時(shí)，不考慮患者意愿的情況下，均可建議行保乳手術(shù)治療。Diaz 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，32%的惡性腫瘤經(jīng)麥默通活檢后，針道上有癌細(xì)胞殘留。本研究中，17 例患者腫物呈多象限分布，雖然術(shù)后病理證實(shí)惡性腫瘤僅為單發(fā)，但因行麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)時(shí)，同側(cè)乳房使用單刀治療，最終未能行保乳手術(shù)。本研究中，僅11例行保乳手術(shù)治療，保乳率為44%，一定程度上降低了保乳手術(shù)率。

保證乳腺癌切緣陰性是外科手術(shù)的基本原則之一。Santiago 等[18]研究顯示，經(jīng)麥默通微創(chuàng)手術(shù)活檢確診的患者局部復(fù)發(fā)率為1.1%～3.7%，而傳統(tǒng)外科切除活檢確診的患者局部復(fù)發(fā)率為0.3%～2.1%，兩者比較無(wú)明顯差異。Sorrentino等[19]研究指出，早期乳腺癌陽(yáng)性切緣未進(jìn)行二次手術(shù)切除，5年的局部復(fù)發(fā)和無(wú)病進(jìn)展期未見明顯差異，而Chagpar等[20]報(bào)道中，鑒于無(wú)法評(píng)估陽(yáng)性切緣殘留的風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)所有陽(yáng)性切緣患者均行再次手術(shù)治療。本研究中，二次手術(shù)檢出9例（30.00%）殘腔陽(yáng)性，雖然86.67%腫瘤的病理分期在0期及Ⅰ期，但由于缺乏更多的證據(jù)支持，殘腔陽(yáng)性未再次行手術(shù)治療對(duì)預(yù)后無(wú)影響，因而在麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)無(wú)法保證殘腔陰性下，乳腺惡性腫瘤的治療仍需謹(jǐn)慎。本研究中，30例乳腺癌患者經(jīng)微創(chuàng)術(shù)后均行以手術(shù)為主的綜合性治療，術(shù)后中位隨訪15個(gè)月，僅1例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌在隨訪15個(gè)月時(shí)出現(xiàn)同側(cè)胸壁復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較低，為3.33%。因此，建議支持麥默通微創(chuàng)切除術(shù)作為疑似乳腺癌患者活檢手段之一，但作為常規(guī)手術(shù)治療手段，本研究尚缺乏證據(jù)支持，暫不推薦；若今后大數(shù)據(jù)支持早期乳腺癌患者切緣陽(yáng)性未再次行手術(shù)治療，而采取其他綜合性治療，對(duì)遠(yuǎn)期無(wú)病生存期及總生存期無(wú)影響時(shí)，麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)或許可作為早期乳腺癌的手術(shù)選擇之一。

綜上所述，年齡＞45歲、彩超為4a類、腫物為多發(fā)多象限分布時(shí)，行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)需謹(jǐn)慎。對(duì)于病理確診為乳腺癌患者，不僅有高腫瘤殘留率，而且一定程度上會(huì)降低保乳手術(shù)率，因此，本研究尚不建議麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)作為乳腺癌的常規(guī)治療方式，推薦其仍作為乳腺癌的活檢手段之一。