不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果

羅麗霞，蕭燕萍

（江門市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 江門 519000）

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是一種常用于肩部、上臂、前臂等手術(shù)中的麻醉方式[1]，能在術(shù)中、術(shù)后一段時間內(nèi)保持良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。以往臨床中麻醉醫(yī)師通過盲探法、易感法等進行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，穿刺時可能損傷神經(jīng)血管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適[2]。超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是一種微創(chuàng)、安全高效的方法，有助于提高麻醉成功率，且能減少對臟器的影響。羅哌卡因是臨床應(yīng)用廣泛的局麻藥物，本研究旨在探討不同濃度羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年7月于本院行上肢手術(shù)治療的90例患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男27 例，女18 例；年齡23～67 歲，平均（45.06±5.19）歲；手術(shù)部位：上臂14例，前臂橈側(cè)31例。觀察組男29 例，女16 例；年齡34～68 歲，平均（45.12±5.23）歲；手術(shù)部位：上臂16例，前臂橈側(cè)29例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有患者或家屬均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：具備手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌證者；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；臨床檢查結(jié)果顯示血液系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)正常者；無認(rèn)知功能障礙者；臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤者；患肢存在神經(jīng)損傷、感覺異常者；妊娠期或哺乳期女性；存在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證或難以耐受手術(shù)者；存在嚴(yán)重精神疾病者；研究期間轉(zhuǎn)院、死亡者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均禁食禁飲6 h，行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，入室后予以面罩吸氧，取平臥位，開放靜脈通路，進行心電監(jiān)護，監(jiān)測患者的生命體征。給予靜脈注射芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297）1 μg/kg和咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040）0.03 mg/kg鎮(zhèn)靜處理，促使患者肩部、手臂自然放松。選用DC-N2S便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），線陣探頭頻率為7～15 MHz，超聲探頭掃描并定位患者的肌間溝臂叢神經(jīng)，在超聲引導(dǎo)下采用20G穿刺針從臂叢神經(jīng)后外側(cè)穿刺入路，并調(diào)整進針角度，回抽無血后緩慢注入羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208）。對照組皮下注射0.3%羅哌卡因20 ml。觀察組皮下注射0.5%羅哌卡因20 ml。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) ①麻醉效果評估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中無疼痛感，判定為優(yōu)；術(shù)中出現(xiàn)輕微疼痛感，并需少量麻醉藥物輔助鎮(zhèn)痛，判定為良；術(shù)中疼痛感明顯，需輔以較大劑量麻醉藥物鎮(zhèn)痛，判定為中；術(shù)中出現(xiàn)難以忍受的疼痛感，改為其他麻醉方式，判定為差。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②于麻醉前、麻醉后24 h抽取兩組患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血4 ml，以3500 r/min離心處理，分離取血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，CTnⅠ）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平；應(yīng)用電子血壓計測量收縮壓（systolic blood pressure，SBP）水平。③采用針刺法測定兩組患者的不同神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)）痛覺完全阻滯效應(yīng)，其中刺痛正常、刺痛減退、刺痛感消失分別對應(yīng)未阻滯、部分阻滯、完全阻滯。總阻滯率=（完全阻滯例數(shù)+部分阻滯例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④麻醉時間指標(biāo)：記錄并比較兩組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動功能恢復(fù)所需時間。⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、血壓異常、心動過緩。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率為97.78%，高于對照組的82.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB 水平比較麻醉前，兩組SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；麻醉后，兩組SBP水平均低于麻醉前，CTnⅠ、CK-MB 水平均高于麻醉前，且觀察組SBP水平低于對照組，CTnⅠ、CK-MB 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比較（±s）Table 2 Comparison of SBP,CTnⅠ,CK-MB levels before and after anesthesia between the two groups(±s)

表2 兩組麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比較（±s）Table 2 Comparison of SBP,CTnⅠ,CK-MB levels before and after anesthesia between the two groups(±s)

注：SBP，收縮壓；CTnⅠ，心肌肌鈣蛋白Ⅰ；CK-MB，肌酸激酶同工酶

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值SBP（mmHg）麻醉前138.25±4.69138.32±4.710.0710.944麻醉后132.64±2.43125.76±2.0114.6350.001 t值7.12516.453 P值0.0010.001 CTnⅠ（μg/L）麻醉前0.04±0.010.05±0.014.7430.001麻醉后0.07±0.020.20±0.0419.5000.001 t值9.00024.405 P值0.0010.001 CK-MB（U/L）麻醉前4.06±0.494.11±0.530.4650.643麻醉后8.13±0.9412.68±2.0013.8120.001 t值25.75627.786 P值0.0010.001

2.3 兩組不同神經(jīng)痛覺阻滯率比較 觀察組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)痛覺總阻滯率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同神經(jīng)痛覺總阻滯率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the total block rate of different neuralgia between the two groups[n(%)]

2.4 兩組麻醉時間指標(biāo) 觀察組麻醉起效時間短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動功能恢復(fù)時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉時間指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of anesthesia time indicators between the two groups(±s)

表4 兩組麻醉時間指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of anesthesia time indicators between the two groups(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)4545麻醉起效時間（min）14.25±1.656.03±1.0428.2720.001鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（h）6.01±0.987.76±1.476.6450.001運動功能恢復(fù)時間（h）6.29±1.169.04±2.257.2870.001

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床常見的麻醉方式，指在臂叢神經(jīng)干周圍注入局部麻醉藥物，促使周圍神經(jīng)所支配區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的方法，廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)中[3]。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯具有較好的阻滯效果且損傷較小[4]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)、超聲影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)和麻醉技術(shù)的聯(lián)系更加緊密，超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用率不斷升高。醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下能清晰地觀察臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)及周圍組織情況，對穿刺目標(biāo)神經(jīng)周圍進行精準(zhǔn)定位，因此，可提高神經(jīng)阻滯的精準(zhǔn)度及麻醉成功率[5]；另外，借助超聲能動態(tài)觀察局部麻醉藥物的注射過程、擴散范圍，在提升神經(jīng)阻滯成功率的同時，還有利于減少局部麻醉藥物用量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[6-7]。

羅哌卡因?qū)儆诰植柯樽硭幬?，能抑制神?jīng)細(xì)胞鈉離子通道[8]，阻滯神經(jīng)興奮、傳導(dǎo)，進而發(fā)揮阻滯神經(jīng)的作用。在一定區(qū)間范圍內(nèi)，麻醉藥物的濃度與麻醉效果密切相關(guān)，當(dāng)藥物超過最佳濃度時，會導(dǎo)致藥物中毒等不良反應(yīng)發(fā)生，威脅患者的生命安全[9-10]。因此，合理選擇羅哌卡因的濃度對于提高超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果十分重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。麻醉后，觀察組CTnⅠ、CK-MB水平均高于對照組，SBP 水平低于對照組（P＜0.05）；觀察組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)痛覺總阻滯率均高于對照組（P＜0.05）；觀察組麻醉起效時間短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動功能恢復(fù)時間均長于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。提示0.5%羅哌卡因應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果更理想，可縮短麻醉起效時間，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，提高神經(jīng)痛覺完全阻滯率，安全性更高。分析原因為，羅哌卡因?qū)儆谛滦图冏笮w長效酞胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛和麻醉雙重作用[11]，廣泛用于神經(jīng)阻滯麻醉、局部浸潤麻醉和硬膜外麻醉，具有心臟毒性低、感覺阻滯與運動阻滯分離明顯、促進外周血管收縮等特點，因此，有助于調(diào)控血壓和保護心肌。羅哌卡因通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯。低濃度時羅哌卡因主要阻滯感覺神經(jīng)纖維，對運動神經(jīng)纖維的阻滯輕，雖能分離人體感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，運動功能恢復(fù)所需時間短，但其麻醉起效時間較慢，不僅阻滯效果無法滿足手術(shù)要求，且易出現(xiàn)不良反應(yīng)[12]。高濃度羅哌卡因?qū)類和C類神經(jīng)纖維的復(fù)合動作電位的抑制作用較強，有利于感覺及運動神經(jīng)趨于完全阻滯[13-14]，縮短麻醉起效時間及延長神經(jīng)阻滯時間，有利于提升痛覺完全阻滯率及神經(jīng)阻滯成功率，且高濃度羅哌卡因能減少術(shù)中失血量，促使血管收縮，進而降低血壓水平，減少心臟毒性[15]。0.5%羅哌卡因能減少對患者心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，降低麻醉風(fēng)險。

綜上所述，與0.3%羅哌卡因相比，0.5%羅哌卡因應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的麻醉效果更理想，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。