新型冠狀病毒肺炎醫(yī)案一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許玫

1 健康生活中醫(yī)針灸診所。

1 初診（2020 年11 月9 日）：

患者Anxxx，男，年齡47 歲。

主訴：發(fā)熱3 日。現(xiàn)病史：患者惡寒，頭身重痛5 日，發(fā)熱3 日。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)（+），確診新冠肺炎，自行隔離，口服清開靈，板藍(lán)根沖劑，西藥退燒藥泰諾，汗出退熱后反復(fù)發(fā)熱?；颊甙Y見：疲乏無(wú)力，體溫39°C，有汗，頭痛，少量鼻水，咽喉疼痛，火燒感，失音，吞咽困難，咳嗽，少痰，偶爾咳白色泡沫狀痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)呼吸困難，伴有口干、口渴、口粘，偶有口苦，納呆食少。小便稍黃，大便秘結(jié)。舌象（見圖1）：舌體胖大，舌質(zhì)紅、苔白厚膩，舌邊有顆粒，舌中裂紋，舌尖紅，芒刺。脈象缺如（網(wǎng)診）。

圖1 患者初診舌象

診斷：

西醫(yī)診斷：COVID-19 新型冠狀病毒性肺炎

中醫(yī)診斷：太陰肺濕熱瘟病。三焦氣化失常，濕郁化熱，肝熱脾濕，六經(jīng)辨證：太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病

治則治法；宣暢三焦氣機(jī)、清熱化濕、燥濕化濁、清肝涼血

處方：吳門驗(yàn)方柴苓湯合銀柴消毒丹

方藥：

3 付，3-4 次溫服/天。囑清淡飲食。

2 二診（2020 年11 月11 日）：

患 者 昨 日 午 后 體 溫:38.4°C。 今 天 體 溫37.8°C，癥見：頭痛，疲乏，偶爾咳嗽，少量白痰，咽喉疼痛好轉(zhuǎn)，口干，口苦，血氧飽和度：93%-94%，吸氧中，偶有胸悶，無(wú)呼吸困難。繼續(xù)服用上方。每日4 次溫服。囑清淡飲食。

3 三診（2020 年11 月12 日）：

患 者 昨 夜 體 溫 最 高38.4°C， 今 晨 體 溫37.0°C，癥見：疲乏，頭脹痛減輕，少量白色泡沫痰，飲水欲吐，大便1-2 次/日，質(zhì)溏稀，無(wú)腹痛腹脹，舌象（見圖2）：白燥苔上罩黃，顆粒，舌尖紅，芒刺，舌邊腫脹，齒痕，舌底紅。脈象：缺如（網(wǎng)診）。

圖2 患者三診舌象

調(diào)整處方：銀柴消毒丹合白虎湯

方藥：

3付。3-4次溫服/天，藥后食白粥，囑清淡飲食。

方解：此病人持續(xù)高熱，出現(xiàn)白燥苔上罩黃，顆粒，芒刺，示陽(yáng)明化熱、積熱內(nèi)伏，加白虎湯之石膏、知母，藥后食白粥。石膏辛寒解肌發(fā)汗，甘潤(rùn)以清熱護(hù)津；知母味苦性寒質(zhì)潤(rùn)，助石膏以清熱生津。石膏與知母相須為用，合銀柴消毒丹、蘆根、淡竹葉，加強(qiáng)清熱生津之功。謂“存得一分津液, 便有一分生機(jī)”,葉天士特別提出“救陰不在血,而在津與汗”學(xué)說(shuō)。佐以粳米和中益胃，并可防大寒傷中之弊。吳鞠通不僅用其治療陽(yáng)明熱證，也治療手太陰肺熱證，“太陰溫病，脈浮洪，舌黃……辛涼重劑白虎湯主之”，和此病人的太陰肺濕熱瘟病吻合?，F(xiàn)代研究表明，白虎湯在解熱、抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛等方面均有作用，用于急性傳染病及感染性疾病的治療，防治炎癥風(fēng)暴。

4 四診（2020 年11 月15 日）：

患者昨日體溫37.0°C,今晨體溫36.3°C，咳痰較前增多，胸悶，呼吸正常，大便2-3 次/日，量少。舌象（見圖3）：舌質(zhì)紅，舌根黃膩，舌尖紅,有芒刺。

圖3 患者四診舌象

處方：

銀柴消毒丹合小陷胸湯。

4 付。3 次溫服/天，囑清淡飲食。

方解：病人上方治療，體溫趨于下降，咳痰較前增多，胸悶，舌根黃膩，舌尖紅,有芒刺，邪熱陷里。處方銀柴消毒丹合瓜蔞、半夏，小陷胸湯之意，清熱化痰，寬胸散結(jié), 治療痰熱互結(jié)之結(jié)胸證。

5 五診（2020 年11 月18 日）：

患者無(wú)發(fā)熱，諸癥好轉(zhuǎn)，唯有咽喉不適，舌象（見圖4）：舌質(zhì)紅，黃膩苔褪去。

圖4 患者五診舌象

處方：銀柴消毒丹合銀翹馬勃散。

方藥：

4 付。

方解：病人濕熱之邪郁肺化火，上阻咽喉，出現(xiàn)咽喉不適。吳鞠通提到銀翹馬勃散治療濕熱之邪侵犯上焦出現(xiàn)的喉阻咽痛，法當(dāng)清熱解毒，泄肺利咽，使上焦郁熱得清。處方銀柴消毒丹合銀翹馬勃散。方中金銀花、連翹開泄肺氣，清熱解毒；牛蒡子利咽散結(jié)，射干解熱毒、利咽喉，清氣分之閉阻；馬勃清利咽喉，解毒消腫，為喉痛痹專藥，開血分痹結(jié)。諸藥合用解毒利咽的功效。加蘆根、桔梗宣肺清熱化濕。

6 六診（2020 年11 月22 日）：

11 月20 日復(fù)查新型冠狀病毒肺炎核酸檢測(cè)（-），脈靜身涼，邪熱已退。

處方：吳門驗(yàn)方柴苓湯。

方藥：

7 劑，2 次/日，囑清淡飲食。

方解：患者核酸檢測(cè)已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，脈靜身涼，調(diào)方用早期和輕癥吳門驗(yàn)方柴苓湯合銀柴消毒丹化裁。囑患者恢復(fù)期要注意調(diào)養(yǎng)，清淡飲食，避免肥甘與冷飲，米粥調(diào)養(yǎng)，并保持大便通暢，避風(fēng)寒、勞心勞力?！翱譅t煙雖熄,灰中有火也?！狈乐箯?fù)燃。

圖5 患者夫人治療前后舌象對(duì)比

附：患者夫人也在2020 年11 月22 日核酸檢驗(yàn)陽(yáng)性，確診感染新冠肺炎，患者夫人之前曾應(yīng)用吳門驗(yàn)方柴苓湯作為早期和預(yù)防方服用，確診后的臨床癥狀也較輕微，略有咽痛，舌根黃膩，舌尖紅，芒刺。服藥一天后咽痛好轉(zhuǎn)。10 天后核酸檢測(cè)復(fù)查已轉(zhuǎn)陰。

按語(yǔ)：

吳雄志老師講述太陰肺濕熱瘟病指出；“濕熱不在脾胃就在肝膽，脾為生濕之源，脾虛之人內(nèi)外感召，脾虛多濕重，容易感外濕，所以濕熱病常常在脾胃。為什么又在肝膽呢？少陽(yáng)三焦為液道，也為氣道，即是水液的通道，又是元?dú)獾耐ǖ?。所以少?yáng)三焦首先參與了水液代謝。傷寒講“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身然濈然汗出而解?！蓖瑫r(shí)“少陽(yáng)之上，火氣治之”是濕邪郁而化熱的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從少陽(yáng)化熱。所以新冠肺炎多從少陽(yáng)和太陰論治。這個(gè)病常常導(dǎo)致肝損傷，這是濕熱瘟病的特征。濕熱病容易彌漫三焦，上擾下注?！?/p>

《難經(jīng)三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”[1]。三焦對(duì)水液代謝非常重要, 濕熱壅滯三焦，津液不得輸布則濕從內(nèi)生；氣機(jī)郁滯則有郁熱在里；三焦氣化失常，則水液代謝障礙。因此，宣暢三焦氣機(jī)是治濕的重要法則。薛生白：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故有濕熱”[2]。太陰脾虛之人易招致外濕，進(jìn)而化熱，為濕熱之源。金元四大家之一劉完素提出了“六氣皆從火化”的觀點(diǎn)?！皾駷橥翚猓馃崮苌翝瘛?，指出了濕與熱的關(guān)系。葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》所論：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”[3]。

疫情期間只能通過網(wǎng)絡(luò)看診，缺失脈診。所以舌診非常重要。本病患者從舌象上可以看到舌質(zhì)紅，舌體胖大，邊有齒痕，示素體體熱，脾虛濕盛，內(nèi)外感召，容易感邪。患者初診表現(xiàn)為濕重，呈現(xiàn)白膩苔，蓋住了舌面的紅色，舌中裂紋，舌尖、舌兩邊紅，有芒刺，色紅，提示濕郁熱證，熱入血分；舌邊緣腫大，少陽(yáng)證的診斷指征，患者乏力、納呆、厭油，舌邊出現(xiàn)顆粒狀白色的小點(diǎn)，是跑出來(lái)的白細(xì)胞團(tuán)[4]（炎癥中白細(xì)胞變成膿細(xì)胞需要幾小時(shí)到一兩天，所以瘟病熱盛的人，早期可以是白苔，但苔必燥。濕雖然掩蓋燥，但細(xì)看可以發(fā)現(xiàn)顆粒狀的苔）?；颊? 天后白苔上罩著黃苔，舌苔厚燥，有裂紋。大便已經(jīng)不秘，這是濕熱病的濕開熱化，濕熱化燥之癥。燥苔西醫(yī)講的是血容量不夠，因?yàn)槌掷m(xù)的炎癥、感染、發(fā)燒、水分丟失導(dǎo)致。邪滯中焦，實(shí)則陽(yáng)明，患者持續(xù)反復(fù)高熱，口渴。處方為太陰肺濕熱瘟病中期方：銀柴消毒丹合白虎湯，化濕退熱，宣暢氣機(jī)，防止進(jìn)入炎癥風(fēng)暴。此患者整個(gè)治療過程都是以吳雄志教授太陰肺濕熱瘟?。ü跔畈《拘苑窝祝┓乐沃改蟍5]中期方-銀柴消毒丹為基礎(chǔ)，進(jìn)行化裁。

銀柴消毒丹方解：①柴胡配黃芩：退熱。少陽(yáng)病，小柴胡湯。用于外感發(fā)熱，同時(shí)三焦為液道，小柴胡湯也用于調(diào)節(jié)人體津液運(yùn)行。在后期不發(fā)燒，可以去掉柴胡，用茵陳配黃芩，甘露消毒丹法。②金銀花配連翹：透表。太陽(yáng)病，銀翹散，疏散外邪。連翹解表之外，還能止嘔（如甘露消毒丹）、涼血（如清營(yíng)湯）、清心（如清宮湯）、清肝（如麻黃連翹赤小豆湯）。③菖蒲配郁金：走脾胃，菖蒲郁金湯，豁痰開竅，濕熱病容易蒙蔽心竅，出現(xiàn)精神癥狀。防止出現(xiàn)壞病，如昏迷、抽搐，即中醫(yī)所謂“外熱一陷，里絡(luò)即閉”。④藿香配佩蘭：和胃，芳香化濁，濕性粘滯濁邪，粘就是粘蛋白，導(dǎo)致肺里痰栓形成，導(dǎo)致肺纖維化，甚至導(dǎo)致死亡。專藥佩蘭20-30 克，可以降低新冠肺炎肺部炎性滲出的大量粘蛋白，防止痰栓形成。⑤茵陳配豆蔻：健脾除濕，取甘露消毒丹之法，茵陳走少陽(yáng)經(jīng)，疏解三焦?jié)駸?。⑥丹皮配?dāng)歸：涼血，溫病直中血分，當(dāng)歸抗炎，抗炎癥風(fēng)暴；丹皮涼血。熱重的加大青葉，脾虛之人服用大青葉容易引起腹痛、腹瀉，傷胃，可加陳皮顧護(hù)脾胃。李東垣的普濟(jì)消毒飲中大青葉配陳皮，防止大青葉傷胃。大青葉也可以配伍甘草。⑦薏苡仁：除外感濕熱，抗病毒，舌根紅加蘆根，蘆根含薏苡仁酯，和薏苡仁作用相似，利濕，抗病毒；蘆根又含天門冬酰胺，即養(yǎng)陰又止渴，治療溫?zé)岵〉目诳?；蘆根退熱，抗病毒，也常用于麻疹，水痘。舌尖紅加淡竹葉30g。⑧生甘草：解毒，甘草酸相當(dāng)于激素抗炎。

疾病中期方銀柴消毒丹：介于新冠肺炎早期和壞病直接，中期方有截?cái)嗟乃枷?，提前截?cái)啵乐拱l(fā)展成為壞病。脾虛之人化熱轉(zhuǎn)到中期，中期好了，脾虛的人還會(huì)退到早期，用柴苓湯善后。囑此患者治療過程合恢復(fù)期要注意調(diào)養(yǎng)。清淡飲食，避免肥甘與冷飲，米粥調(diào)養(yǎng)，并保持大便通暢。避風(fēng)寒、勞心勞力。濕熱病的特點(diǎn)“汗出，熱不退，脈不靜，身不涼”，治療期間讓患者嚴(yán)格觀察脈搏，直到熱退不再反復(fù)，脈搏連續(xù)幾天監(jiān)測(cè)達(dá)到基礎(chǔ)脈搏或低于基礎(chǔ)脈搏，核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，才算臨床治愈，并防止復(fù)燃。整個(gè)治療和調(diào)理周期28 天。