AIDS合并弓形蟲腦病一例影像學(xué)分析＊

余筱瑤 宋璐 余曉 徐海波

武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科 (湖北 武漢 430071)

弓形蟲腦病(toxoplasma encephalopathy)是一種全球范圍內(nèi)流行的人畜共患病，在健康人群中弓形蟲多為隱形感染，難引起明顯臨床癥狀，但在免疫低下人群，尤其是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者中，可使隱形感染的弓形蟲活化引起急性癥狀。本研究回顧性分析1例母嬰傳播艾滋病合并感染弓形蟲腦病的青少年患者的診治過程及相關(guān)影像學(xué)特征分析，旨在增加臨床醫(yī)生對該病的治療及預(yù)后評估的認(rèn)知。

1 臨床資料

圖1 AIDS合并感染弓形蟲腦病，高熱伴癲癇發(fā)作。圖1A：MRI T1WI平掃軸位，病灶呈低T1信號。圖1B：MRI T2-FLAIR平掃軸位,累及雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉灰白質(zhì)交界區(qū)及右側(cè)小腦半球的顱內(nèi)多發(fā)占位性病變，病灶呈T2-Flair稍高信號。圖C：MRI T1WI增強(qiáng)軸位，增強(qiáng)后病灶呈不均勻結(jié)節(jié)樣、環(huán)形強(qiáng)化。

圖2 PAS染色，泡沫樣細(xì)胞內(nèi)緊湊排列紅染小顆粒，周圍血管組織增生，小膠質(zhì)細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞浸潤。

患者,女，15歲，因“間斷咳嗽1年，加重1月”就診?；颊哂?年前開始間斷咳嗽，咳黃綠色痰，近1月加重，無發(fā)熱頭痛等不適，查體左頜下可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。十余年前患者母親確診AIDS，患者隨后體檢發(fā)現(xiàn)HIV感染，并最終診斷為母嬰傳播的AIDS，當(dāng)即進(jìn)行抗HIV治療(AZT/3TC/NVP)至今。入院抗感染治療后10d突發(fā)高熱畏寒伴全身肌肉酸痛，3d后癲癇發(fā)作。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血小板:251×109/L，血紅蛋白:127.1G/L，紅細(xì)胞:3.27×1012/L↓，白細(xì)胞:3.27×109/L↓，中性粒細(xì)胞百分比:37.8%↓；TORCH IgG/IgM:巨細(xì)胞病毒IgG:193.5AU/mL↑，弓形蟲IgG:49.1IU/mL↑；艾滋病抗體252.95s/co↑，梅毒螺旋體抗體:16.83s/co↑，腦脊液糖定性陽性，蛋白定性陰性，腦脊液生化：氯(Cl-) 128.4mmol/L，腦脊液糖(GLU) 3.90mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)175U/L↑，蛋白(Pr):0.30g/L，腦脊液染色未檢出細(xì)菌。

顱腦MRI提示腦部多發(fā)病灶，位于雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉灰白質(zhì)交界區(qū)及右側(cè)小腦半球，呈T1低信號T2高信號T2抑脂高信號，周圍伴有斑片樣水腫灶。增強(qiáng)掃描，病灶呈不均勻結(jié)節(jié)樣、環(huán)形強(qiáng)化，影像診斷考慮為顱內(nèi)感染性病變。

臨床上選擇給予復(fù)方磺胺甲惡唑進(jìn)行抗弓形體治療。另針對該患者合并的艾滋病、梅毒進(jìn)行相關(guān)的抗HIV(克力芝、替諾福偉、拉米夫定)、抗梅毒(芐星青霉素)治療。與治療前(圖3所示)對比，治療后1月、4月、6月后(圖4-6所示)復(fù)查提示，顱內(nèi)病灶較前明顯減少，部分縮小，強(qiáng)化較前減弱。

圖3 AIDS合并感染弓形蟲腦病治療前；圖3A：顱腦MRI T2-FLAIR平掃軸位；圖3B：顱腦T1WI增強(qiáng)軸位。顱內(nèi)多發(fā)病灶，累及雙側(cè)額顳頂葉及右側(cè)小腦半球，呈不均勻結(jié)節(jié)樣、環(huán)形強(qiáng)化。圖4 AIDS合并感染弓形蟲腦病治療1月后；圖4A：顱腦MRI T2-FLAIR平掃軸位；圖4B：顱腦T1WI增強(qiáng)軸位。顱內(nèi)病灶數(shù)量明顯減少，異常強(qiáng)化灶較前減少；顱內(nèi)水腫灶較前明顯吸收。圖5 AIDS合并感染弓形蟲腦病治療4月后；圖5A：顱腦MRI T2-FLAIR平掃軸位；圖5B：顱腦T1WI增強(qiáng)軸位。雙側(cè)額顳葉及右側(cè)小腦半球病灶較前進(jìn)一步吸收，左側(cè)顳葉殘余小片狀稍高T2-FLAIR信號灶，余未見明顯異常信號及異常強(qiáng)化灶。圖6 AIDS合并感染弓形蟲腦病治療6月后；圖6A：顱腦MRI T2-FLAIR平掃軸位；圖6B：顱腦T1WI增強(qiáng)軸位。左側(cè)顳葉高T2-FLAIR信號灶較前明顯，未見明顯強(qiáng)化。

腦部病灶活檢術(shù)后病理檢查：送檢小塊腦組織內(nèi)見血管組織明顯增生，小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生伴淋巴細(xì)胞浸潤，局部腦組織變性壞死。免疫組化染色提示：GFAP(+)、S100(+)、LCA(+)、CD31(+)、CD34(+)、D2-40(-)。PAS染色：泡沫樣細(xì)胞內(nèi)見小顆粒樣紅染物。病理診斷考慮為弓形蟲感染。

2 討論

2.1 弓形蟲腦病的定義和病理機(jī)制弓形蟲于100多年前被人們發(fā)現(xiàn)，普遍被認(rèn)定是一種專性細(xì)胞內(nèi)寄生蟲，為廣泛人畜共患病的病原體。有報(bào)道稱世界人口對該病的感染率為25%～30%，但據(jù)調(diào)查顯示，各國乃至各地區(qū)的患病率差異很大(10%～80%)[1-2]。在健康人群中，弓形蟲在初次感染激活體內(nèi)免疫應(yīng)答反應(yīng)后，大部分的蟲體可被有效殺滅，而殘余的少量蟲體及卵囊可在體內(nèi)潛伏，形成持續(xù)性隱形感染。其中，又由于弓形蟲的嗜中樞神經(jīng)系統(tǒng)的親和性及血腦屏障對抗體的阻攔，使得血供豐富的腦組織成為蟲體最易潛伏的部位之一[3]。當(dāng)隱形感染的患者因各種原因?qū)е碌募w免疫力功能下降(如該案例的獲得性免疫缺陷綜合征)，可誘發(fā)包囊破裂，其內(nèi)抗原釋放并大量增殖，引發(fā)局灶性的抗原抗體反應(yīng)，多表現(xiàn)為細(xì)胞水腫及毛細(xì)血管周圍炎癥，蟲體亦可繼續(xù)侵入其他細(xì)胞，引起反復(fù)的腦組織損害，繼而導(dǎo)致一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3-4]。這就是AIDS合并感染弓形蟲腦病發(fā)生的過程。

2.2 弓形蟲腦病的臨床表現(xiàn)分析除發(fā)熱、畏寒等全身癥狀外，弓形蟲腦病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害主要為腦實(shí)質(zhì)損害及腦占位效應(yīng)。先天性的弓形蟲腦病主要臨床表現(xiàn)為智能低下、小頭畸形以及腦積水等[5]；獲得性的弓形蟲腦病主要臨床表現(xiàn)為頭痛、運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作及肢體障礙等[6]。

2.3 弓形蟲腦病的影像表現(xiàn)分析顱腦MRI是診斷弓形蟲腦病的重要手段，平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的長T1WI、長T2WI信號顱內(nèi)占位性病變，好發(fā)于大腦表面及灰白質(zhì)交界區(qū)，病灶周圍伴有明顯水腫征象，增強(qiáng)多呈不均勻結(jié)節(jié)樣或環(huán)形強(qiáng)化。若強(qiáng)化圖像中發(fā)現(xiàn)“偏心性靶征”(即病灶外層為明顯強(qiáng)化的環(huán)形邊緣，中間層為弱強(qiáng)化的低信號灶，其內(nèi)另可見偏心的明顯強(qiáng)化的點(diǎn)狀高信號中心)，可為弓形蟲腦病提供重要的的診斷依據(jù)[7-8]。

AIDS患者易合并多種顱內(nèi)機(jī)會性感染，當(dāng)血腦屏障破壞，加上反應(yīng)性血管擴(kuò)張、充血，病灶將會出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，本病需與該類疾病的影像表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷，包括腦結(jié)核、神經(jīng)梅毒、細(xì)菌性腦膿腫等。腦結(jié)核多表現(xiàn)為簇狀分布的粟粒狀肉芽腫結(jié)節(jié)，當(dāng)融合形成較大病變破潰入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)可誘發(fā)結(jié)核性腦膜炎，影像上表現(xiàn)為顱底環(huán)池、外側(cè)裂池腦膜增厚并明顯強(qiáng)化；神經(jīng)梅毒形成的梅毒性肉芽腫可呈環(huán)形強(qiáng)化或分葉花環(huán)樣強(qiáng)化，周圍水腫不明顯，表現(xiàn)為“大病變小水腫”的特點(diǎn)[9]；細(xì)菌性腦膿腫病灶內(nèi)彌散明顯受限，在擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)序列上呈明顯高信號，膿腫灶內(nèi)壁光滑，若局部囊壁較薄，可破潰形成膿腫子灶，二者相連，呈“子母”征[10]；隱球菌腦病好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，周圍水腫不明顯，在擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)序列一般沒有彌散受限表現(xiàn)。

2.4 弓形蟲腦病的實(shí)驗(yàn)室檢查弓形蟲腦病多侵犯腦實(shí)質(zhì)，較少侵犯腦膜，腦脊液生化表現(xiàn)理論上無特異性，但抗酸染色及墨汁染色有助于鑒別結(jié)核性、細(xì)菌性腦病。弓形蟲腦病好發(fā)于CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者，有研究顯示77%弓形蟲腦病患者的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≤100個(gè)/μL。弓形蟲IgG與IgM抗體檢測可為診斷提供重要依據(jù)，但普遍陽性率低，其中IgG陽性檢出率高于IgM，ELISA檢測法陽性檢出率高于快速金標(biāo)法[11]。

2.5 弓形蟲腦病的診療體會回顧本例的診療經(jīng)過，患者既往診斷為HIV陽性，此次因間斷咳嗽急性加重就診，在治療肺炎的過程中，突發(fā)急性感染癥狀(高熱畏寒)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(癲癇)。MRI上病灶位置典型，多發(fā)于腦灰白質(zhì)交界區(qū)，形態(tài)較小，呈不均勻結(jié)節(jié)樣、環(huán)形強(qiáng)化，周圍水腫明顯，雖未見明顯“偏心性靶”征，但本案例影像表現(xiàn)基本符合弓形蟲腦病的特征，實(shí)驗(yàn)室檢查中腦脊液染色未檢出細(xì)菌，弓形蟲IgM抗體檢測表現(xiàn)為陽性，進(jìn)一步佐證了弓形蟲感染。高度懷疑弓形蟲腦病后臨床對患者進(jìn)行了腦組織活檢術(shù)，術(shù)后病理確診為弓形蟲感染。本病例患者使用復(fù)方磺胺甲惡唑進(jìn)行抗弓形體治療，輔助給予抗HIV、抗梅毒等對合并癥治療，患者治療后1月、4月、6月隨訪影像資料提示病灶較前明顯減少，與臨床表現(xiàn)相互印證。但治療后4月、6月MRI圖像上均提示有少數(shù)病灶殘留，并隱約可見FLAIR信號的增高，仍需警惕復(fù)發(fā)可能。依據(jù)最新版艾滋病診療指南，對于AIDS合并弓形蟲感染患者，首選乙胺嘧啶，其次建議方案為甲氧芐啶-磺胺甲惡唑聯(lián)合阿奇霉素或克林霉素[12]，并有報(bào)道稱聯(lián)合用藥的方案治療及預(yù)后效果要明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥[7]。國內(nèi)乙胺嘧啶藥物未普及應(yīng)用，多使用復(fù)發(fā)磺胺甲惡唑進(jìn)行替代治療。當(dāng)原有治療方案的成效及預(yù)后不如預(yù)期時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥方式。患者治療后還需要做好二級預(yù)防措施防止復(fù)發(fā)，常規(guī)隔離家畜、家禽及可疑感染動(dòng)物，對于AIDS患者如有必要需定期監(jiān)測其CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)值，并可給予復(fù)發(fā)磺胺甲惡唑進(jìn)行預(yù)防性用藥[13]。

綜上所述，本文介紹了一例母嬰傳播艾滋病合并感染弓形蟲腦病患者的診治過程及影像學(xué)分析，并根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查對病變進(jìn)行詳細(xì)解讀，有助于臨床醫(yī)生加深對艾滋病合并弓形蟲腦病的認(rèn)識，提高診斷率。