患者知情同意權(quán)代為行使的案例分析及啟示

—— 白家琪 張紅宇 李作兵 王全虹 張 潔 馬 妍 李曉楊 杜 今

患者知情同意權(quán)是指具備表達(dá)能力的患者在非強(qiáng)制狀態(tài)下能夠充分理解和接受疾病相關(guān)信息，并對(duì)診療計(jì)劃自愿做出選擇的權(quán)利[1-2]。診療行為具有特殊性，患者客觀無(wú)法或不愿行使知情同意權(quán)時(shí)，可由第三人代為行使。保護(hù)患者知情同意權(quán)備受關(guān)注，代為行使知情同意權(quán)引發(fā)的糾紛也尤為突出。本研究在課題組前期研究[3]基礎(chǔ)上，結(jié)合典型案例，厘清我國(guó)法律對(duì)患者知情同意權(quán)行使及代為行使的相關(guān)規(guī)定，借鑒相關(guān)做法，探討案例糾紛發(fā)生原因及相關(guān)啟示，以期減少糾紛發(fā)生，更好地保障醫(yī)患權(quán)益。

1 案例回顧

案例一：患者甲某，2020年因病需行擇期手術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依規(guī)對(duì)之進(jìn)行術(shù)前告知，并要求患者及其近親屬簽字，但患者父母及配偶均已去世，且未孕育子女，無(wú)其他近親屬，醫(yī)療機(jī)構(gòu)遂以無(wú)近親屬簽字為由取消手術(shù)，引發(fā)糾紛。

案例二：患者乙某，2020年未婚宮外孕，且不知胎兒父親是誰(shuí)，術(shù)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者及其近親屬簽字，但患者不想其父母知曉且無(wú)其他近親屬，故請(qǐng)其閨蜜代為簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以閨蜜非近親屬為由拖延手術(shù)，引發(fā)糾紛。

案例三：患者丙某，2020年膝關(guān)節(jié)損傷需行關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)，術(shù)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知患者及家屬需根據(jù)術(shù)中情況決定是否切除半月板，患者表示同意切除，其母表示若需切除半月板則終止手術(shù)?；颊呤中g(shù)意愿強(qiáng)烈，要求按照診療需要切除半月板，單獨(dú)簽字后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要對(duì)患者進(jìn)行了半月板次全切除術(shù)，術(shù)后其母以患者之名將醫(yī)療機(jī)構(gòu)起訴至人民法院。

案例四：2017年，榆林產(chǎn)婦墜樓案(根據(jù)網(wǎng)絡(luò)資料整理)，患者產(chǎn)前簽署順產(chǎn)知情同意書(shū)及委托其夫代為聽(tīng)取診療建議、決定診療方式的授權(quán)書(shū)。產(chǎn)程進(jìn)行中，患者因過(guò)于疼痛要求行剖宮產(chǎn)，但其夫不同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)遂拒絕為其行剖宮產(chǎn)。最終，患者因疼痛難忍墜樓自殺。

2 案例分析

上述案例中，患者均為完全民事行為能力人。案例一中，患者甲某無(wú)可簽字的近親屬；案例二中，患者乙某雖有近親屬，但其拒絕由近親屬簽字，委托第三人代為簽字；案例三中，患者丙某與其近親屬意見(jiàn)不一致，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聽(tīng)取患者本人意見(jiàn)進(jìn)行治療，與近親屬引發(fā)糾紛；案例四中，患者與其近親屬意見(jiàn)不一致，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聽(tīng)取近親屬意見(jiàn)，導(dǎo)致患者自殺引發(fā)糾紛。四個(gè)案例中，無(wú)論患者是否有近親屬，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否聽(tīng)取近親屬意見(jiàn)，都產(chǎn)生了醫(yī)療糾紛?？梢?jiàn)，在保護(hù)患者知情同意權(quán)時(shí)，患者意見(jiàn)和近親屬意見(jiàn)孰輕孰重是核心問(wèn)題，也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要矛盾。據(jù)此，本研究結(jié)合案例，重點(diǎn)分析患者知情同意權(quán)代為行使的適用范圍、適用主體和意見(jiàn)不一致時(shí)的效力優(yōu)先性。

2.1 “代為行使”的法律規(guī)定

我國(guó)知情同意權(quán)代為行使的文件制定及修改過(guò)程見(jiàn)表1。

表1 知情同意權(quán)代為行使制度文件及相關(guān)內(nèi)容

從表1可以看出，我國(guó)對(duì)于知情同意權(quán)行使主體大概經(jīng)歷了三個(gè)階段：第一階段為“家屬?zèng)Q定”，1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》規(guī)定，患者手術(shù)只需由其家屬或單位簽字同意即可，無(wú)需患者同意。這一階段重視組織意見(jiàn)，忽視了患者意愿；第二階段為“患者和家屬并重”，主要體現(xiàn)在簽字同意的對(duì)象改為“患者或家屬/近親屬”及“患者和家屬/近親屬”；第三階段為“以患者為主，家屬為輔”，充分尊重患者自主權(quán)，主要表現(xiàn)為告知及簽字對(duì)象為患者本人，只有當(dāng)患者無(wú)法簽字或不宜告知患者時(shí)才由他人代為行使。

根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定[5]，案例一中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可在患者單獨(dú)同意后進(jìn)行手術(shù)，無(wú)需取得近親屬意見(jiàn)，但在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求實(shí)行患者和近親屬雙簽字的情況占較大比例。究其原因可能是：讓患者和家屬同時(shí)了解相關(guān)信息，可防止患者發(fā)生意外后，家屬以事前不同意為由向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追責(zé)(案例三的情況)。而為防止案例三的情況發(fā)生，易引發(fā)案例四的情況，即由家屬主導(dǎo)患者的治療方案，患者自主權(quán)難以得到保障。因此，患者知情同意權(quán)不僅需要立法機(jī)關(guān)制定完善的法律制度，而且需要司法機(jī)關(guān)予以保護(hù)。

2.2 其他“代為行使”知情同意權(quán)相關(guān)規(guī)定

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)規(guī)定：只有當(dāng)患者喪失意識(shí)、無(wú)法表達(dá)意愿時(shí)可代理行使同意權(quán)。韓國(guó)法律規(guī)定：只有在緊急救治等特殊情況下，可由第三方代理行使患者同意權(quán)[6]。而對(duì)于英美法系國(guó)家及地區(qū)，患者同意權(quán)被替代行使只局限于患者本人無(wú)同意能力時(shí)，且有兩個(gè)限制條件：一是患者在事前具有同意能力時(shí)未設(shè)立事先醫(yī)療指令，二是患者沒(méi)有簽署醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)。符合這兩個(gè)條件且患者無(wú)決定能力時(shí)，應(yīng)按照有關(guān)法律實(shí)施代理，但是，相關(guān)法律對(duì)代為行使知情同意權(quán)的人員范圍及順位、代理權(quán)的范圍、代理的程序、法院在其中的作用等都作了詳細(xì)規(guī)定[7]。

需要注意的是：首先，患者意見(jiàn)相對(duì)第三人意見(jiàn)具有優(yōu)先性，只有當(dāng)患者本人不能表達(dá)意見(jiàn)時(shí)，才允許第三人代為行使權(quán)利；其次，近親屬相對(duì)于其他第三人并非優(yōu)先享有代為行使的權(quán)利，這取決于患者事前是否有委托行為。四個(gè)案例中，患者均有權(quán)完全依照自己意愿實(shí)施診療行為，而不受第三人意見(jiàn)影響。即便在案例二中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求雙簽字，患者也有權(quán)委托非近親屬作為代理人行使權(quán)利。

3 案例啟示及建議

3.1 代為行使知情同意權(quán)的前置條件

患者的生命權(quán)、健康權(quán)屬于人格權(quán)，知情同意具有專(zhuān)屬性[8]。但醫(yī)療行為的復(fù)雜性、不確定性決定了患者難以完全由自己行使知情同意權(quán)，如突發(fā)疾病昏迷、治療過(guò)程中出現(xiàn)意外等。因此，為了充分尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)的代為行使應(yīng)受到限制及約束。

首先，患者為完全民事行為能力人且可以清晰表達(dá)自己意愿時(shí)，應(yīng)由患者本人行使知情同意權(quán)。若患者處于無(wú)法表達(dá)的狀態(tài)，應(yīng)優(yōu)先考慮其在有能力表達(dá)時(shí)是否提出過(guò)明確的意見(jiàn)，如在意識(shí)清醒時(shí)明確表示放棄臨終有創(chuàng)搶救，則其他人無(wú)權(quán)在其臨終時(shí)，代為行使變更患者本意。案例一中，患者本人接受術(shù)前告知并簽署知情同意書(shū)即可手術(shù)。為規(guī)避診療過(guò)程中出現(xiàn)意外而無(wú)法取得患者意見(jiàn)的情形，可借鑒英美法系國(guó)家及地區(qū)的做法，在診療之初患者具有表達(dá)能力時(shí)預(yù)先設(shè)立醫(yī)療指令，如對(duì)外科治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施或內(nèi)科治療是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等征求患者意見(jiàn)，當(dāng)意外發(fā)生時(shí)則按照患者預(yù)先設(shè)立的醫(yī)療指令進(jìn)行治療。若發(fā)生情形在預(yù)判之外，可由第三人代為行使權(quán)利或按照緊急救治原則進(jìn)行治療。

另外，根據(jù)《民法典》規(guī)定，當(dāng)患者為無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人不能辨認(rèn)自身行為時(shí)，適用監(jiān)護(hù)制度，即由監(jiān)護(hù)人作為法定代理人代為行使知情同意權(quán)。當(dāng)患者為限制民事行為能力人且可辨認(rèn)自身行為時(shí)，則適用完全民事行為能力人的規(guī)定，即首先由其行使知情同意權(quán)并可預(yù)先設(shè)立醫(yī)療指令，其次再由法定代理人代為行使知情同意權(quán)。

3.2 代為行使的主體范圍

3.2.1 近親屬或關(guān)系人 根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定及家庭文化特點(diǎn)，近親屬可以作為患者知情同意權(quán)代為行使的主體。當(dāng)沒(méi)有近親屬或者無(wú)法取得近親屬意見(jiàn)時(shí)，關(guān)系人可代為行使知情同意權(quán)。有研究[9]認(rèn)為：如果醫(yī)事法規(guī)所規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員取得明確同意的對(duì)象與《民法典》規(guī)定不一致時(shí)，在文本含義上相沖突的，則不能再予以適用；但如果僅是規(guī)定不一致，或者有關(guān)醫(yī)事法規(guī)規(guī)定的內(nèi)容更加具體細(xì)化，則不能認(rèn)定為是相沖突的規(guī)定，可以按照特別法優(yōu)于一般法的規(guī)則，適用特別法的規(guī)定。因此，近親屬和關(guān)系人可以作為患者知情同意權(quán)代為行使的主體。

3.2.2 委托代理人 除法律明文規(guī)定可代為行使知情同意權(quán)的主體外，具有完全民事行為能力的患者，有權(quán)依照自己意愿委托第三人作為代理人代為行使知情同意權(quán)，且被委托人不限于近親屬。由于醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)性，患者及其近親屬可能不具備相關(guān)知識(shí)背景或理解能力，患者有權(quán)選擇具有相應(yīng)能力的人員，如家庭醫(yī)生等。另外，因醫(yī)療行為涉及患者財(cái)產(chǎn)利益，近親屬也可能因財(cái)產(chǎn)利益做出對(duì)患者不利的決定。醫(yī)療行為涉及患者隱私，患者有權(quán)決定向誰(shuí)公開(kāi)隱私，而不應(yīng)僅限于近親屬。因此，患者委托他人作為代理人行使知情同意權(quán)應(yīng)被允許，被委托人包括但不限于近親屬，應(yīng)符合我國(guó)規(guī)范性文件對(duì)代理人的相關(guān)規(guī)定。如案例二中，患者從隱私角度考慮，有權(quán)委托其閨蜜作為代理人代為行使知情同意權(quán)。

3.3 意見(jiàn)優(yōu)先性

近親屬和委托代理人的權(quán)利來(lái)源不同，近親屬代為行使知情同意權(quán)由法律直接賦予，而委托代理人的權(quán)利則由患者授權(quán)。若二者同時(shí)存在且意見(jiàn)不一致時(shí)，委托代理人意見(jiàn)應(yīng)優(yōu)先于近親屬意見(jiàn)。這是由于：首先，法律賦予近親屬代為行使知情同意權(quán)的情形僅限于不能或不宜向患者告知的特殊情況，而委托代理人則可在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利，不限于特殊情況。其次，患者近親屬可能是多人，甚至意見(jiàn)不同，只能按照《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》中“無(wú)法取得近親屬意見(jiàn)”的情形處理[10]。而委托代理人人數(shù)較少，多為1人～2人，且由患者授權(quán)產(chǎn)生，其意見(jiàn)更能體現(xiàn)患者意愿，應(yīng)優(yōu)先于未被授權(quán)的近親屬。

患者本人意見(jiàn)具有首要優(yōu)先性。當(dāng)代理人意見(jiàn)與被代理人意見(jiàn)不一致時(shí)，應(yīng)以事實(shí)取消委托處理。如案例四中，榆林產(chǎn)婦雖委托其夫?yàn)榇砣?，但雙方意見(jiàn)不一致時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采納患者本人意見(jiàn)，不應(yīng)以無(wú)書(shū)面撤銷(xiāo)授權(quán)為由拒絕為患者行剖宮產(chǎn)。