術(shù)前免疫炎癥反應(yīng)對原發(fā)性膽汁性膽管炎肝移植病人預(yù)后影響的雙中心回顧性研究

張 磊， 毛家璽， 李 濤， 滕 飛， 孫克彥

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 肝移植中心，上海 200025；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）器官移植科，上海 200003）

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis,PBC)既往稱之為原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)，是一種慢性自身免疫性膽汁淤積性肝病，以中、小肝內(nèi)膽管為破壞目標(biāo)，可導(dǎo)致膽汁淤積、門靜脈炎、肝纖維化以及肝硬化[1-3]。PBC并不罕見，全球每10萬人中1.9～40.2例患病[4]，尤其好發(fā)于白種人女性(約占90%)。發(fā)病時(shí)的中位年齡為52歲[4-6]。我國PBC患病率為49.2/10萬，其中，40歲以上女性為155.8/10萬[7]。PBC進(jìn)展速度因人而異，一般進(jìn)展緩慢且穩(wěn)定，可維持幾十年[3]。1997年，熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)獲批，PBC治療得到改善。目前UDCA仍是PBC的一線治療方法。對UDCA未充分應(yīng)答或不能耐受的病人，可選擇奧貝膽酸。其于2016年獲批用于治療[8]。此外，在接受UDCA治療的病人中，高達(dá)40%堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)水平持續(xù)升高，這與無移植生存率(transplantation-free survival，TFS)降低密切相關(guān)[9-10]。肝移植是治療終末期肝病及其相關(guān)并發(fā)癥的唯一方案，PBC也不例外。目前已有多項(xiàng)研究顯示，術(shù)前免疫炎癥反應(yīng)與肝癌及肝癌肝移植病人的預(yù)后直接相關(guān)[11-12]。PBC作為自身免疫性肝病之一，預(yù)后是否同樣與術(shù)前免疫炎癥反應(yīng)相關(guān)？本研究將82例PBC肝移植病人的診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下，并分析術(shù)前免疫炎癥反應(yīng)對PBC肝移植病人預(yù)后的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和上海長征醫(yī)院于2001年1月1日至2020年12月31日期間收治、接受肝移植的PBC病人臨床資料。隨訪時(shí)間至2021年12月31日。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PBC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)中至少2條。ALP升高等反映膽汁淤積的血清生物化學(xué)證據(jù)；血清抗線粒體抗體(antimitochondria antibody，AMA)/AMA-M2 或抗 sp100抗體、抗gp210抗體陽性；肝臟組織病理學(xué)檢查提示非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管破壞等改變。②術(shù)后病理檢查結(jié)果符合PBC標(biāo)準(zhǔn)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌；②合并其他肝炎。

(3)術(shù)前評分：Child-Pugh評分包括總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水、肝性腦病5項(xiàng)內(nèi)容?？偡?5分，A級5～6分，B級7～9分，C級≥10分。終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分可用來預(yù)測終末期肝病病死率及術(shù)后生存期，其計(jì)算公式為R=3.8×ln[TBIL(mg/dL)]+11.2×ln[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ration，INR)]+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4(病因膽汁性或酒精性為0，其他為1)。R值越高，其生存率越低。

三、圍術(shù)期處理

所有病人均采用經(jīng)典原位肝移植。所有供體均符合中國二類(C-Ⅱ)捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，并簽署器官捐獻(xiàn)同意書。所有病人均采用術(shù)后常規(guī)抗排斥治療。免疫抑制方案均為術(shù)后早期他克莫司+甲潑尼龍+嗎替麥考酚酯。

四、療效分析及隨訪

收集并分析所有病人術(shù)前臨床資料，包括性別、年齡、術(shù)前MELD評分、術(shù)前Child-Pugh評分、術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)，術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)涵蓋全身免疫炎癥指數(shù) (systemic immune-inflammation index,SII=P×N/L)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR=N/L)、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(monocyte to lymphocyte ratio,MLR=M/L)、血小板與淋巴細(xì)胞比值 (platelet to lymphocyte ratio,PLR=P/L)、全身炎癥反應(yīng)指數(shù)(systemic inflammatory response index,SIRI=N×M/L)、 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與中性粒細(xì)胞比值 (aspartic aminotransferase to neutrophil ratio,ANRI=AST/N)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與淋巴細(xì)胞比值(aspartic aminotransferase to lymphocyte ratio,ALRI=AST/L)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與血小板比值(aspartic aminotransferase to platelet ratio,APRI=AST/P)、纖維蛋白原 (fibrinogen,FIB)、CD4/CD8比值等。圍術(shù)期數(shù)據(jù)，包括總手術(shù)時(shí)間、無肝期時(shí)間、冷缺血時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪資料，包括術(shù)后總住院時(shí)間(手術(shù)日期至術(shù)后出院日期)、術(shù)后ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用、生存狀態(tài)、生存期，是否發(fā)生術(shù)后膽道并發(fā)癥、術(shù)后急性排斥反應(yīng)(acute rejection,AR)、術(shù)后PBC復(fù)發(fā)等。隨訪方式包括門診、電話、微信等。隨訪截止日期2021年12月31日。隨訪時(shí)間為1 658(2～6 226)d，即 4.54年(2 d～17.06年)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s )表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)(最小值～最大值)表示。兩組比較采用Kolmogorov-Smirnov Z檢驗(yàn)?？傮w分布比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)。生存率分析采用壽命表法，生存比較采用Kaplan-Meier法。多因素分析采用二元Logistic回歸模型或COX回歸分析。單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者納入多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病人基礎(chǔ)信息

(一)術(shù)前情況

82例納入本研究，男24例，女58例，男女比例為 1∶2.42。 年齡為 51(6～72)歲，術(shù)前 MELD 評分為 20(8～38)分，術(shù)前 Child-Pugh 評分為 9(5～13)分。

(二)圍術(shù)期情況

82例總手術(shù)時(shí)間為490(321～720)min，無肝期時(shí)間為50(40～100)min，冷缺血時(shí)間為600(330～780)min，術(shù)中失血量為 3 000(400～11 000)mL。術(shù)后總住院時(shí)間為35(2～158)d，術(shù)后ICU住院時(shí)間為 7(2～73)d。

二、PBC肝移植病人的生存分析

82例PBC肝移植病人中，18例死亡。死亡原因包括移植肝衰竭(5例)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(4例)、腎功能衰竭(3例)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)(2例)、感染(2例)、消化道出血(2例)。82例PBC肝移植病人 1、3、5、10、15 年生存率為 85%、79%、79%、79%、47%，中位生存期為12.92年。

COX回歸分析PBC肝移植病人長期生存。納入本研究的監(jiān)測指標(biāo)包括年齡、性別、術(shù)前MELD評分、術(shù)前Child-Pugh評分、術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)(SII、NLR、MLR、PLR、SIRI、ANRI、ALRI、APRI、FIB、CD4/CD8)、術(shù)后膽道并發(fā)癥、術(shù)后AR、術(shù)后PBC復(fù)發(fā)等因素，對PBC肝移植病人的長期生存均不構(gòu)成顯著影響(見表1)。

表1 影響PBC肝移植病人長期生存的COX分析（n=82）

單因素Logistic分析顯示，PBC病人肝移植術(shù)后90 d生存狀態(tài)受性別、術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)(APRI)影響，而與病人的年齡、術(shù)前MELD評分、術(shù)前Child-Pugh評分、術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)(SII、NLR、MLR、PLR、SIRI、ANRI、ALRI、FIB、CD4/CD8)等因素?zé)o關(guān)。多因素Logistic分析顯示，術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)(APRI)是影響PBC肝移植病人90 d生存狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)為h(t)=h0(t)exp(0.589×APRI-3.342)(見表2)，即術(shù)前免疫炎癥反應(yīng)越強(qiáng) (APRI越高)，PBC病人肝移植術(shù)后短期預(yù)后越差。

表2 影響PBC肝移植病人90 d生存狀態(tài)的Logistic分析（n=82）

三、影響PBC肝移植病人住院時(shí)間的多因素分析

住院時(shí)間是反映病人短期預(yù)后的重要指標(biāo)之一。針對住院時(shí)間的研究，考慮到圍術(shù)期死亡對于病人住院時(shí)間的分析會產(chǎn)生顯著偏倚，故本研究剔除術(shù)后住院期間死亡的8例病人。余下74例肝移植術(shù)后中位總住院時(shí)間為35(13～158)d。將病人分為長住院時(shí)間組(總住院時(shí)間≥35 d)和短住院時(shí)間組(總住院時(shí)間＜35 d)。采用二元Logistic回歸的單因素分析顯示，影響PBC肝移植病人住院時(shí)間的因素包括術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)中的NLR、MLR、SIRI、FIB，而與病人的年齡、性別、術(shù)前 MELD評分、術(shù)前Child-Pugh評分、術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)中的SII、PLR、ANRI、ALRI、APRI、CD4/CD8 無關(guān)。 多因素分析顯示，術(shù)前MLR、FIB是影響PBC病人肝移植術(shù)后總住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)為h(t)=h0(t)exp(4.856×MLR-1.070×FIB+0.254)(見表3)。筆者將其命名為MLR-FIB(MF)評分。

表3 影響PBC病人肝移植術(shù)后總住院時(shí)間的Logistic分析（n=74）

四、MF評分高危組與低危組的組間比較

根據(jù)74例PBC肝移植病人的中位MF評分，將病人分為高危組(MF評分≥-0.12，38例)和低危組 (MF評分＜-0.12，36例)。高危組病人的術(shù)前MELD評分、Child-Pugh評分、術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)(SII、NLR、MLR、SIRI、ANRI、APRI、FIB)、術(shù)后總住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用明顯高于低危組病人 (P＜0.05)，而兩組在年齡、性別、術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)(PLR、ALRI、CD4/CD8)、術(shù)后 ICU 住院時(shí)間、術(shù)后膽道并發(fā)癥、術(shù)后AR、術(shù)后PBC復(fù)發(fā)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表 4)。 高危組的 1、3、5、10年生存率分別為92%、92%、92%、92%，中位生存期為 12.0 年，低危組的 1、3、5、10、15 年生存率分別為97%、83%、83%、83%、42%，中位生存期為12.8年，兩組病人之間的90 d生存狀態(tài)和長期生存差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見圖 1A、B)。

表4 MF評分高危組與低危組病人的比較[±s/中位數(shù)（最小值 ～最大值）/n]

表4 MF評分高危組與低危組病人的比較[±s/中位數(shù)（最小值 ～最大值）/n]

項(xiàng)目 高危組(n=38) 低危組(n=36) Z/t/χ2值 P值年齡(歲) 49±11 48±14 0.167 0.868性別(男/女) 10/28 10/26 0.020 0.887術(shù)前 MELD 評分(分) 23(12～35) 18(8～36) 1.791 0.003術(shù)前 Child-Pugh 評分(分) 10±2 9±2 2.476 0.016術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)SII 344.37(80.57～1 343.95) 121.16(28.62～1 036.10) 2.056 ＜0.001 NLR 4.83(1.58～14.36) 2.45(0.53～6.48) 2.426 ＜0.001 MLR 0.52(0.21～1.43) 0.23(0.11～0.60) 3.156 ＜0.001 PLR 86.16(38.95～277.08) 78.72(21.13～309.38) 0.899 0.394 SIRI 1.83(0.26～8.76) 0.39(0.13～3.64) 2.546 ＜0.001 ANRI 26.02(2.51～467.74) 36.46(11.06～185.27) 1.402 0.039 ALRI 152.55(12.33～737.29) 97.95(10.90～251.58) 1.345 0.054 APRI 1.27(0.16～6.64) 1.10(0.22～3.57) 1.685 0.007 FIB 1.63(0.51～3.78) 2.04(1.45～5.89) 2.037 ＜0.001 CD4/CD8 1.75(0.82～5.08) 1.88(0.83～4.53) 0.603 0.860術(shù)后總住院時(shí)間(d) 47(13～158) 32(18～84) 1.515 0.020術(shù)后ICU住院時(shí)間(d) 8(2～73) 7(5～34) 0.937 0.344術(shù)后住院費(fèi)用(萬元) 20.90(12.34～57.90) 18.33(11.38～32.09) 1.490 0.024術(shù)后膽道并發(fā)癥(有/無) 6/32 4/32 0.062 0.804術(shù)后 AR(有/無) 11/27 5/31 2.474 0.116術(shù)后PBC復(fù)發(fā)(有/無) 4/34 6/30 0.187 0.666

五、前10年組與后10年組病人的組間比較

將2001—2020年的82例PBC肝移植病人以10年為界分為前10年組 (2001—2010年)和后10年組(2011—2020年)。后10年組的術(shù)前Child-Pugh評分低于前10年組(t=2.367，P=0.020)。兩組年齡、性別、術(shù)前MELD評分、術(shù)后總住院時(shí)間、術(shù)后ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用、術(shù)后膽道并發(fā)癥、術(shù)后AR、術(shù)后PBC復(fù)發(fā)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表 5)。 前 10 年組病人的 1、3、5、10、15 年生存率分別為73%、73%、73%、73%、44%，中位生存期為 12.78 年，后 10 年組病人的 1、3、5、10 年生存率分別為91%、81%、81%、81%，中位生存期為10.00年。后10年組病人的90 d生存狀態(tài)優(yōu)于前10 年組(χ2=10.580，P=0.001)，但兩組病人之間的長期生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.054，P=0.305)(見圖 1C、D)。

表5 2001—2020年前、后10年病人的比較[±s/中位數(shù)（最小值 ～最大值）/n]

表5 2001—2020年前、后10年病人的比較[±s/中位數(shù)（最小值 ～最大值）/n]

項(xiàng)目 前10年組(n=32) 后10年組(n=50) Z/t/χ2值 P值年齡(歲) 50(6～62) 52(7～72) 0.745 0.635性別(男/女) 12/20 13/37 1.218 0.270術(shù)前 MELD 評分(分) 22(11～38) 19(8～36) 1.137 0.150術(shù)前 Child-Pugh 評分(分) 10±2 9±2 2.367 0.020術(shù)后總住院時(shí)間(d) 38(2～80) 34(13～158) 0.541 0.931術(shù)后ICU住院時(shí)間(d) 7(2～17) 8(4～73) 0.701 0.709術(shù)后住院費(fèi)用(萬元) 20.04(10.12～57.90) 18.95(10.67～42.68) 1.115 0.166術(shù)后膽道并發(fā)癥(有/無) 4/28 6/44 0.000 1.000術(shù)后 AR(有/無) 10/22 8/42 2.649 0.104術(shù)后PBC復(fù)發(fā)(有/無) 6/26 4/46 1.222 0.269

圖1 PBC肝移植病人的組間生存分析比較

討 論

PBC是慢性膽汁淤積性免疫介導(dǎo)的肝病，進(jìn)展緩慢。其主要由免疫介導(dǎo)的肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞破壞引起[5,13]。1851年，Addison和Gull報(bào)道首例PBC病人，是1例典型晚期PBC表現(xiàn)的中年女性，表現(xiàn)為皮膚黃色瘤、黃疸及肝臟腫大[13]，由此拉開PBC研究的序幕。20世紀(jì)中葉，Ahrens[14]和 Sherlock等[15]發(fā)表了2篇關(guān)鍵性論文，人們逐漸意識到大量病人患有PBC并因此而死亡，且部分病人在發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)展至肝硬化。故最初其被命名為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”。近年來隨著對PBC認(rèn)識的不斷提高，越來越多的病人在疾病初期即被診斷，尚未發(fā)展至肝硬化。這些病人的肝臟病理主要表現(xiàn)為小膽管炎，且預(yù)后相對較好。故歐洲及美國肝病研究協(xié)會于2015年修訂原命名“原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)”為“原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis)”[7,16]，也減輕了病人心理負(fù)擔(dān)。

Harms等[17]對歐洲過去30年(1986年—2015年)PBC肝移植病人進(jìn)行回顧性分析，有如下發(fā)現(xiàn)。PBC肝移植病人的比例從1986年的20.3%下降到2015年的3.7%。從第一個(gè)10年到第三個(gè)10年，進(jìn)行肝移植的年齡從54歲(四分位距IQR 47～59)上升到56歲 (IQR 48～62)，男性比例從11%增加到15%。本研究與歐洲數(shù)據(jù)略有不同，從前10年(2001年—2010年)到后10年(2011年—2020年)，進(jìn)行肝移植的年齡從50(6～62)歲上升到52(7～72)歲，男性比例從37.5%(12/32)降低到26.0%(13/50)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^小，而與歐洲研究的差異可能與種族不同相關(guān)。此外，本研究顯示，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提升，后10年組病人的90 d生存優(yōu)于前10年組，亦可能與后10年組病人的術(shù)前Child-Pugh評分較前10年組偏低相關(guān)。

目前關(guān)于PBC病人預(yù)后的預(yù)測，制定了Paris-Ⅰ、Paris-Ⅱ、Barcelona 等多種標(biāo)準(zhǔn)[18-20]，而這些標(biāo)準(zhǔn)主要是針對PBC病人經(jīng)過UDCA治療1～2年后有無反應(yīng)。最近提出的UK-PBC風(fēng)險(xiǎn)評分和GLOBE評分，使PBC病人預(yù)后的預(yù)測更準(zhǔn)確，并在亞洲PBC病人中顯示出良好的預(yù)測能力[22]。此外，Yoo等[21]研究顯示，高NLR與PBC病人預(yù)后較差直接相關(guān)，NLR越高，TFS越低。本研究顯示，術(shù)前免疫炎癥指標(biāo)(APRI)是影響PBC肝移植病人90 d生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前MLR、FIB又是影響PBC病人肝移植術(shù)后總住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)為 h(t)=h0(t)exp(4.856×MLR-1.070×FIB+0.254)。PBC肝移植病人術(shù)前高M(jìn)LR、低FIB可能預(yù)示預(yù)后較差。既往筆者對于肝癌肝移植病人的研究發(fā)現(xiàn)，肝癌病人較良性終末期肝病病人圍術(shù)期及術(shù)后AR時(shí)MLR、FIB明顯升高。比較不同腫瘤負(fù)荷的肝癌病人術(shù)前免疫炎癥狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期越晚，術(shù)前MLR、FIB水平越高[11]。MLR在PBC肝移植與肝癌肝移植病人的預(yù)后中表現(xiàn)出一致性。但FIB在兩者的預(yù)后中表現(xiàn)出相反的結(jié)果，這可能與FIB的雙重性質(zhì)相關(guān)。FIB既是凝血功能指標(biāo)，也是腫瘤負(fù)荷指標(biāo)。肝癌肝移植病人術(shù)前凝血機(jī)制基本正常，術(shù)前FIB可能更多代表腫瘤負(fù)荷；而PBC肝移植病人術(shù)前凝血機(jī)制相對較差，術(shù)前FIB可能更多代表凝血功能。因此，術(shù)前FIB水平越低，PBC肝移植病人預(yù)后越差。

本研究選取關(guān)注較少的術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用作為終點(diǎn)事件，發(fā)現(xiàn)術(shù)前免疫炎癥反應(yīng)對于其有直接影響。結(jié)合筆者之前的研究表明，MLR和FIB可能是諸多免疫炎癥預(yù)測指標(biāo)中最能體現(xiàn)病人免疫炎癥反應(yīng)的。上述是本研究的優(yōu)勢。本研究也存在缺陷：①本研究雖為雙中心回顧性研究，但總樣本量仍較小，后續(xù)需多中心前瞻性研究予以驗(yàn)證。②由于樣本量受限，本研究未將小兒與成人PBC病人分別研究，兩者可能略有差異。③本研究雖為20余年的回顧性分析，但部分病人因年代久遠(yuǎn)失訪，故失訪偏倚難以避免，這也可能是COX分析中PBC肝移植病人生存情況未得到陽性結(jié)果的原因之一。

綜上所述，術(shù)前免疫炎癥反應(yīng)可能直接影響PBC肝移植病人的短期預(yù)后。MF評分(主要包括術(shù)前MLR和FIB)對于PBC肝移植病人術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用具有較好的預(yù)測價(jià)值。